长春西部尿毒症透析患者白内障手术体会

韩渝萍+窦莹+温小萱

【摘要】 目的 探讨尿毒症失明患者进行白内障手术的疗效。方法 21例（35眼）肾内科血液透析的尿毒症失明患者进行术前检查， 调整全身情况， 术前抗炎， 病情稳定后行白内障手术， 术后常规治疗并随访1个月。观察治疗效果。结果 术后1周视力达4.9者 10 眼（28.57%）， 视力4.6～4.8者 18 眼（51.43%）， 4.2～4.5者 7 眼（20.0%）， 查找视力恢复不佳原因为糖尿病性视网膜病变已达增殖期， 眼底可见出血及渗出。随访期间无一例眼内炎发生。结论 对尿毒症手术患者选择个性化的手术方案及进行严格的围手术期管理， 可以显著改善尿毒症患者的视觉质量。

【关键词】 尿毒症；血液透析；白内障；手术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.27.030

白内障是一种常见的眼科疾病， 是全球和我国主要的致盲眼病之一。据估计， 目前全世界4000万盲人中， 约有半数是白内障所致， 并且每年增加的白内障人数约有40万人[1-3]。在白内障的病因中， 全身疾病引起的白内障人数也在逐年增长， 糖尿病、高血压、慢性肾炎等疾病所致的尿毒症患者日趋年轻化[4]。为提高尿毒症患者的生活质量， 本科2013年6月～2016年6月收治的21例（35眼）本院肾内科尿毒症失明患者进行白内障手术， 现将手术体会及疗效汇报如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2013年6月～2016年6月收治的21例

（35眼）在本院肾内科常年进行血液透析的尿毒症患者， 男10例（47.62%）， 女11例（52.38%）；年龄47～75岁， 平均年龄61岁。单眼者7例（33.33%）， 双眼者14例（66.67 %）。视力<4.0者18眼（51.43%）， 视力4.0～4.2者17眼（48.57%）；既往糖尿病史者8例（38.10 %）， 既往高血压病史者3例（14.28%）， 既往高血压及糖尿病同时具备者10例（47.62%） 。

1. 2 方法

1. 2. 1 术前检查 所有患者均选择本院肾内科血液透析， 均进行常规白内障术前检查及肝肾功能、凝血功能等检查。

1. 2. 2 术前准备 患者术前15 d停用阿司匹林等抗凝药物， 术前3 d给予可乐必妥眼药水和普拉洛芬眼液， 滴眼（双眼）

6次/d。所有患者的透析病情均与专科协同， 联合治疗， 调整血压、血糖， 术前1 d采用无肝素透析。护理宣教中加入透析患者白内障围手术期的护理内容。术前术眼剪睫毛， 聚维酮碘消毒睫毛根部及结膜囊。

1. 2. 3 手术方式 所有患者均采用球后麻醉， 术中麻醉监护， 对于三级核及以上硬度的白内障采用反眉形小切口白内障囊外摘除术， 其余患者采用巩膜隧道切口的白内障超声乳化术。超乳设备是ALCON公司的Infinity超乳仪， 所有患者均植入折叠式后房丙烯酸人工晶体， 术毕， 结膜囊涂典必舒眼膏。

1. 2. 4 术后处理 所有患者均住院观察2～3 d， 术后24 h床头心电监护。每日查房关注视力、眼压、角膜、前房、晶体情况。对角膜反应较重者给予临时营养角膜治疗。术后跟踪随访1个月。

2 结果

术后1周视力达4.9者 10 眼（28.57%）， 视力4.6～4.8者 18 眼（51.43%）， 4.2～4.5者 7 眼（20.0%）。查找视力恢复不佳原因为糖尿病性视网膜病变已达增殖期， 眼底可见出血及渗出。随访期间无一例眼内炎发生。

3 讨论

尿毒症是各种病因所致的慢性肾功能不全的终末期病

症[4]， 最主要的病因是糖尿病、高血压病、慢性肾炎。既往患者治疗率及生存率很低， 但随着醫疗技术的发展， 血液透析、腹膜透析及肾移植新技术的开展， 尿毒症患者的生存率在逐年上升[5-7]， 尿毒症患者在接受治疗的同时基本可以和健康人群一样生活。绝大多数尿毒症是因为糖尿病及高血压引起， 而糖尿病及高血压在眼部可引起白内障及眼底改变， 影响患者的生存质量， 急需眼部复明手术及眼后节治疗， 但同时因尿毒症患者的全身病理特点， 患者可存在电解质紊乱， 免疫机能低下， 易感染， 液体量及用药类别受到限制， 围手术期风险高， 术后复诊时间长[8]。为解决患者的视觉质量， 本科与肾内科协同合作， 收治符合白内障手术适应证的血液透析患者进行手术。

尿毒症患者由于长期接受透析， 生存欲望及复明欲望很高， 但由于久病所致身体机能较差， 疼痛耐受性低， 患者普遍术前很紧张。因此可对患者实施以下护理对策；①术前：a.宣教。在医疗及护理方面进行常规宣教， 同时加入尿毒症患者护理内容， 帮助患者及家属安全度过围手术期；b.常规与肾内科协同治疗， 术前1 d行无肝素透析， 同时根据所有检查指标进行会诊， 辅助治疗；c.尿毒症患者用药受限制的特点， 术前提早进行结膜囊抗生素点眼， 手术当天严格执行院感规定， 术前0.5～2 h内静脉滴注抗生素， 保证手术创面的抗生素浓度[9]。②手术：a.本文中所有患者麻醉方式均采用球后麻醉， 以此避免尿毒症患者因疼痛、耐受性差出现心率及血压的波动， 不能很好的配合手术；b.手术切口：三级核及以上硬度的白内障均采用反眉形小切口白内障囊外摘除术， 其他患者采用巩膜隧道切口的白内障超声乳化术， 一定程度上减轻了患者的术后手术源性散光， 术后视觉质量更好；c.角膜内皮的保护：因尿毒症患者普遍角膜内皮功能较差， 因此弥散性粘弹剂的使用尤为重要， 另外非超娩核注意尽量不要向角膜内皮方向用力或超乳时注意能量释放的方向及大小；d.术中出血：由于患者长期肝素透析， 凝血功能较差， 切口止血一定要精准及彻底， 术中任何操作要轻柔， 否则术中出血、术后的渗血很难用止血药；e.晶体的选择：由于本文中患者主要病因是糖尿病或高血压， 眼底术前已存在不同程度的病变， 术后需做眼后节诊治， 故建议选择光学面直径大的晶体。③术后治疗：a.护理：24 h床头心电监护， 有特殊情况以便及时处理；b.全身抗生素的使用：术后局部用药为主， 但可根据患者的实际病情酌情给予全身抗炎治疗；c.患者均住院观察2～3 d， 查房密切注意眼压、角膜、前房、晶体等情况， 常规换药， 对症治疗；d.随访时间：出院后定期复诊， 术后观察1个月。endprint

本文患者术中有1例在术中出现后囊破裂， 行手动注吸残余皮质后， 睫状沟内植入三襻式折叠丙烯酸晶体， 术后密切关注眼压、角膜、前后房情况。该患者术后病情稳定， 1个月后视力达4.7。因尿毒症患者机体免疫功能差， 一旦后囊破裂前后房水沟通， 容易出现眼内炎， 故一定要密切注意病情变化， 必要时术中术后给以抗炎治疗。

白内障超声乳化术自20世纪60年代问世以来， 发展迅速， 配合折叠式人工晶体的应用， 技术趋于成熟[2]。超声乳化术的手术切口至今有角膜隧道、角巩膜隧道、巩膜隧道切口3种类型， 切口大小目前也縮小至1.5～2 mm[10]。但根据患者的病情选择适宜的手术方式非常必要。另外护理方面也应配合， 要充分分析了解患者的心理动态， 辨证施护， 化解患者各种不良心理因素， 减少并发症的出现， 才能达到良好的手术效果[3]。

参考文献

[1] 姚克. 微小切口白内障手术学. 北京科学技术出版社， 2012：5-6.

[2] 赵堪兴， 杨培增. 眼科学. 第8版. 北京：人民卫生出版社， 2013：339-340.

[3] 蔡莉萍， 唐红. 尿毒症患者白内障手术围手术期的心理护理. 国际眼科杂志， 2011， 11（12）：2262-2263.

[4] 丁小强， 邹建洲. 尿毒症. 北京：中国医学科技出版社， 2009：5-6 .

[5] 傅鹏， 袁伟杰. 尿毒症血液透析患者的自我维护. 上海：第二军医大学出版社， 2001：17-18.

[6] 沈蓉， 陈峰. 尿毒症血液透析患者白内障手术的护理. 按摩与康复医学， 2011， 2（30）：157.

[7] 王育文， 龚雁， 杨梁燕， 等. 尿毒症患者白内障手术的体会. 中国中医眼科杂志， 2007， 17（5）：291-292.

[8] 韦乐强， 邓秋琼. 尿毒症患者白内障手术治疗临床体会. 柳州医学， 2009（3）：149-151.

[9] 徐妍妹. 尿毒症血液透析并发双眼白内障患者的围术期护理. 解放军护理杂志， 2009， 26（17）：50-51.

[10] 熊琦. 尿毒症腹膜透析并发白内障患者围术期护理. 医学临床研究， 2011， 28（1）：177-178.

[收稿日期：2017-07-31]endprint