直面医改勇立潮头敢为先

宋琼芳

瑞金医院是疑难危重疾病诊治和研究中心、医学人才培养中心、整个医疗网络体系的中心与枢纽，必须成为“定海神针”。

有人说，瑞金之于上海，如同协和之于北京，无论医疗水平抑或科研力量都是航空母舰般的存在，而其根则深深埋于黄浦江畔，海派文化深入骨髓，其中亦蕴含着上海的认真、细致与务实。

面对“医改”这一宏大命题，瑞金亦是如此：大型三甲医院的使命、职责和担当，从来不曾忘记，无论是上海最早的医院集团化还是深远规划的分级诊疗，无论是超前的医院管理理念还是飞速的信息技术发展……瑞金总是“言必信，行必果”——唯愿以一己之努力，造福一方之百姓。

專科先行：医联体的“瑞金探索”

“瑞金医院的医联体，太方便了，阿拉要给瑞金点赞！”家住老卢湾的苏老伯夸赞的，正是2011年上海最早成立的“瑞金-卢湾”医联体。

苏老伯患有高血压、糖尿病等多种慢性病，治疗、复查、随访，他都要跑到瑞金医院，“人多是多得来！”每次他都要抱怨一番，但每次都不得不去排队。“瑞金-卢湾”医联体成立后，根据居民需求，不断“功能升级”、推出便民举措。如今，苏老伯只要去家附近的瑞金医院卢湾分院，就可以在门诊服务中心“一站式”完成预约、检查、打印报告等步骤，医生只需通过电脑系统就可以调阅他的化验及摄片结果。

配中药是苏老伯的另一难题。在瑞金医院卢湾分院配好西药后，他还要赶往香山中医医院，再排队配中药。原来，卢湾分院因为旧式的药房库房缺乏保管大量中药材的条件，导致部分冷僻药材匮缺，往往一个方子里有几味中药配不齐，患者只能在两个医院之间来回奔波。后来，这个问题也得到解决：两家医院合作，卢湾分院中药房管理流程简化而规范，药师负责登记患者基本信息，定时向受托方发邮，凭借香山中医医院中药房充沛而庞大的药材储备量及优质的煎药服务，不再有配药不全的现象。

“现在都讲获得感，让我们老百姓来说，什么是获得感？看病放心、方便、满意，这就是获得感！”苏老伯斩钉截铁地说。

瑞金医院院长瞿介明表示，医改进入深水区，瑞金医院要明确自身作为公立医院的职责与担当：“瑞金医院是疑难危重疾病诊治和研究中心、医学人才培养中心、整个医疗网络体系的中心与枢纽，必须成为‘定海神针：一方面，做好二级、一级医院的双向转诊；另一方面，指导和参与二级、一级医院的慢病管理、疾病预防，实现国家分级诊疗的战略目标。”

其实，早在1999年，瑞金医院就开始自发探索这一角色定位的改革，通过推行医院集团化改革，当时的瑞金医院与5家医疗机构进行跨地区、跨级别的医院重组，首开国内医院集团化先河。

2011年1月，紧跟医改政策导向，瑞金医院又在国内率先成立“瑞金—卢湾”医联体。这是上海首个医联体，由瑞金医院、瑞金医院卢湾分院（原卢湾区中心医院）、东南医院，以及五里桥、打浦桥、淮海中路、瑞金二路等4家街道社区卫生服务中心，共7家成员单位组成，涵盖一、二、三级医疗机构，是上海根据国家卫生规划探索分级诊疗的勇敢实践。

医联体推进之难，在于各方“全凭自愿”。医联体内各医疗机构属于不同的利益主体，如何让彼此紧密融合、形成有效的分工协作机制？瑞金医院的探索是：“专科对专科”，有的放矢地渗透，使之成为区域医联体的“落脚点”。

因此，卢湾分院以“大专科、小综合”为方向，从瑞金医院引进近30位主任医师，立足内科、外科、骨科等重点学科，并以联合病房形式扩充瑞金医院服务范围。通过优质医疗资源下沉，卢湾分院辖区居民能在二甲医院看三甲专家，分院医生的医疗水平得到提升；而对瑞金医院来说，也为其合理分流患者。

2015年，“瑞金-卢湾”医联体实现“再升级”。瑞金医院卢湾分院中药房与香山中医医院托管合作并投入使用。同时，医联体内统一的影像诊断中心及检验中心在卢湾分院先后落成，一改以往检查、就诊、出报告在同一医院的刻板局面，患者可在卢湾分院或瑞金总院进行跨院预约、检查、转检、领取结果，医联体内任一医院可获取其他成员单位的辅助检查信息，减少不必要的重复检查。就诊时，卢湾分院和瑞金总院的医生也能通过统一信息平台，即时交流沟通，对影像进行会诊。检验中心还承担各类医联体成员单位没有能力开展的检验检测项目。

与此同时，瑞金医院以“专科医联体”模式不断探路前行，拓展服务渠道与方式，造福更多患者。儿科医联体、血液科医联体，正是其中典范。

2016年，作为中部儿科医联体的牵头单位，瑞金医院思考新形势下的儿科布局：首先，待遇提升，稳定队伍；其次，提高儿科服务能力，引领学科发展；同时，启动儿科门急诊一体化建设，打造上海市综合医院儿科示范区，进一步提升儿科重症、疑难杂症的诊治水平。

瑞金医院还承担起“输出儿科”的重要任务。该院儿科主任许春娣带着科室医生一次次下社区带教、看专家门诊，提升社区小儿常见病诊治水平。“小儿呼吸道疾病多发，慢性哮喘如何管理？发育迟缓的小儿如何正确引导早诊早治？为基层医院医生提升常见儿科疾病诊疗能力的基础上，加强其对疑难杂症的鉴别能力，也是三级综合性医院儿科应该担起的责任。”许春娣说。

瑞金的血液科闻名全国，每年初诊患者上千名，一年门诊量达10万人次，但只有112张床位，每年能住院治疗的仅6000人次。针对血液病患者“住院难”，2016年3月，瑞金医院牵头启动血液病医联体：联合第九人民医院、新华医院等9家医院，进行亚专科化的医疗资源再分配。患者在瑞金医院进行诊断和数次治疗后，可根据既定治疗和随访方案，到相应的医联体成员单位医院进一步治疗。

在医联体建设过程中，瑞金医院开展了一场意义非凡的远程医疗，2017年9月8日，一场特殊的会诊在沪藏两地同时进行，王振义院士和6位专家“坐镇”瑞金医院远程诊疗会诊中心，会诊5000公里外的西藏日喀则市人民医院的红细胞增多症患者。病例讨论历时近三个小时，王振义院士在现场对其病因、发病机制和治疗进行了深入的剖析。此举充分体现了远程医疗在整合医疗资源和直接帮扶基层医院中的巨大优势和作用。endprint

为了将血液疾病诊断治疗的能力辐射到全国，瑞金医院血液病专科医联体合作医院数目扩大到28家，涵盖河北雄安新区、西藏、新疆、海南等全国多地各个层级的医院。

“瑞金血液病医联体是对深化医疗体制改革的积极探索，也是实现医疗资源的合理分配的重要举措。”瞿介明表示，“瑞金医院先行先试，希望为其他的专科医联体建设总结经验和教训，形成可复制可推广的成功模式，使更多优质医疗资源能够更大范围地惠及百姓。”

协作有序：分级诊疗的“瑞金理念”

在瞿介明看来，落实各自功能定位、优化双向转诊服务流程——这是医联体发展越来越明晰的脉络：三级医院逐步减少常见病、多发病患者比例；基层医疗卫生机构和康复医院等为诊断明确、病情稳定的慢性病、康复期、老年病及晚期肿瘤患者等，提供治疗、康复、护理的连续性服务。

分工明确、因地制宜、循序渐进——瑞金医院正以此为准则，不断推进医联体的深化改革进程。在“瑞金-卢湾”医联体内，一家二级医院的“华丽转身”，正是“瑞金理念”的写照。

2015年8月，东南医院正式更名为瑞金康复医院，依托瑞金医院康复医学科，致力成为专业康复医院。“一方面是为医联体内的二级医院探索一条转型的道路，另一方面是为瑞金医院调整专科技术力量、服务于上海老年化社会和参与分级诊疗工作提供正确的方向。”瞿介明表示。

据统计预测，全国有12%的人口存在康复需求：除了5000多万残疾人，还有7000多万60岁以上的老年人。面对过亿人的康复需求，至今从全国乃至上海层面来看，专业的康复医院和康复人才仍然缺乏。

“随着老龄化进程的发展，我国对康复的需求将不断增大。”瑞金医院康复科主任谢青表示，“上海近几年的老龄化程度已接近世界人口老龄化最高的国家水平，人口老龄化程度23%-25%，比全国高近1倍。同时，我们看到，人们对于健康的期望值越来越高，不仅要求没有疾病和没有虚弱状态，而且要在身体、心理和社会生活上都处于良好的状态，对康复等健康相关服务也已由过去潜在的需求转化为直接、现实的社会需求。康复医学发展，不仅为满足残疾预防和功能恢复的需要，也将成为一种高品质的生活方式。”

瞿介明透露，瑞金康复医院将在“十三五”期间打造一所承接瑞金医院神经内科、骨科及外科术后康复职能的专业康复医院，缓解大型医疗机构就诊压力，提高其床位周转率，让大型医疗机构更多发挥其治疗疑难杂症的作用，将治疗后的康复职能移交给专业的康复医院。

为了提升康复类医学人才的专业能力，瑞金医院与美国德州大学休斯敦健康科学中心签署神经及康复医学专业的合作意向，就双方共同提升康复医学的医教研能力进行合作，为今后黄浦区打造“瑞金康复医院—社区卫生服务中心—家庭病床”三级康复网络奠定坚实的基础。未来，在黄浦区内任何一家三级医院出院的康复患者，都可以前往区域下属的10家社区基层医院进行相应的康复评估与治疗。

“我們将进一步发挥医联体的优势，创新服务模式和手段，强化‘以病人为中心的服务理念，为区域居民提供分级有序、全程连续、节约高效的医疗服务。” 瞿介明表示。

无远弗届：信息化建设的“瑞金模式”

医改，离不开一个巨大的“引擎”——信息化建设。“制度+科技”，互为支撑，不可或缺。

近年来，瑞金医院信息化建设突飞猛进，全院建立“5+1”数字化支撑平台，包括医疗业务数字化平台、医疗设备数字化平台、医疗服务数字化平台、运营管理数字化平台、医院大数据数字化平台和医疗资源共享数字化平台，共58个系统493个模块。这些系统高度集成、无缝连接，全方位覆盖“医、教、研、人、财、物”各方面，形成从医疗到服务到管理的立体纵深数字化体系，全国领先。这也为医院的精细化管理提供前提条件。

“现代医院管理实践证明，无论医学流程改善、服务能力提升，还是患者诊疗效果、预防和健康管理，都离不开精细化管理。而在信息技术不断发展的今天，医院的精细化管理更如同插上飞跃的翅膀。”瞿介明说。

在瑞金医院，电子病历就是一道独特风景。该院的电子病历嵌入病史文书时间限制、环节限制、内容依赖性限制、用药安全、抗生素管理等知识库，为医生在诊疗过程中提供决策辅助，也为医疗管理部门提供跟踪、考核依据。2015年，瑞金医院通过国家电子病历应用水平分级测评六级，也是目前上海唯一通过六级的医院。

为向医护人员提供床边诊疗支持，瑞金医院引入移动医护系统，采用不同移动终端解决方案，满足医护人员的需求。其中，医生采用移动推车，可实现床旁的医嘱录入和病史查阅，并采用平板电脑实现临床信息浏览和警示；而护士采用PDA加腕带，可实现患者身份确认、医嘱执行、体征录入和护理评估等功能。目前，全院已推广医生移动推车200余台，护理PDA250余台。

另一方面，为提升服务能力、改善患者就诊体验，瑞金医院利用信息化手段建立一整套患者服务体系，通过医院门户网站的自助服务平台、手机端App、微信、支付宝、自助服务机、医院CRM客户服务系统和HIS系统的协同，为患者就诊预约、在线挂号、排队候诊、一站式付费、检验检查报告查询打印等提供完整的服务支持。

随着信息化应用向临床专业化、移动化方向不断深入，瞿介明表示，“进一步推进电子病史结构化，提高病史书写效率，规范病史的书写行为，逐步建立并集成诊疗常规、临床路径等医学知识库，探索开展人工智能研究，形成一批计算机辅助临床决策支持应用，对规范临床医疗行为、辅助医护人员决策提供在线帮助。”他说，同时建立“患者临床大数据处理平台”，并不断发展与之配套的应用服务，为临床诊疗、科研提供数据支撑。

此外，为配合公立医院改革，瑞金医院将逐步理顺以人、财、物为代表的医院信息资源，发展预算管理、设备物资管理、药品药库管理等能力，探索建立全院性HRP系统，并且进一步发展PC版和移动版辅助决策支持系统。

同时，瑞金医院也以信息技术保障分级诊疗的积极推进。“信息化是病种管理的基础，瑞金医院诠释病种的DRGs系统，将病种按4个纬度来表达：第一，满足各临床专业亚专科病种均衡，按照国家重点专科建设标准要求，每个科室设定5-10个亚专科，并确定各亚专科病种比例；第二，每个临床科室要做3-5个疑难病种，这是专科方向、三级医院定位；第三，让手术科室多做大手术，我们把手术进行了分级，全国手术为四级分类，我们做了八级分类并纳入考核；第四，将病种难度系数（RW）纳入绩效考核，难度系数越高，就说明收治病种越复杂，RW低的病种尽量减少收治。我们用4个纬度来表达一个临床科室的一个方向。”该院统计信息科主任孙木介绍，“医院要求临床科室多收疑难危重的患者（RW高的患者），小病种患者则可以到二级医院诊治。如果‘瑞金模式能得到推广，势必对实现分级诊疗有所助力。”

“以信息化平台为支撑，以精细化管理为依托，以技术、人员、流程方面的业务整合为切入点，构建公立医院与基层医疗卫生机构紧密的分工协作机制。”瞿介明表示，“我们有责任为建立新的医疗秩序贡献力量，充分发挥我们的辐射效应，实现管理、技术、资源等多重输出，助推当下的基层医疗改革，把慢病、常见病留在基层，把三甲医院的医生资源留给最需要的病人。只有各级医疗机构的功能定位得到进一步落实，推动资源共享与互利合作，才能实现急慢分治、防治结合，促进区域协同服务，提高医疗服务体系的整体运作效率，为群众提供方便、全程、连续的健康管理服务。”endprint