微创革命，从“瑞金”走向全国

朱凡

从不被理解，到如今“微创比例”成为衡量外科手术学科先进性的客观指标，微创技术从瑞金医院起步，在中国已经遍地开花。

戴上3D眼镜，不仅可以看电影，还可以做手术——腹腔里的器官似乎触手可及，伴随着轻微的“滋滋”声，超声刀发出的高频气流瞬间凝血，冲洗腹腔时，冷不防好像被水溅到脸上……主刀的瑞金医院郑民华医生说：3D技术适用于所有腹腔镜手术，这一技术将推动微创外科与时俱进，也显示了开拓者们求新求变、不断创新的胆识。

现代医学外科手术的历史仅有200年。20世纪70年代，当传统的外科手术逐渐成熟后，很多医生开始思考新问题，即能否改变过去打开病人胸腔、腹腔的做法，用一种新的手术方法来降低传统手术方式给病人带来的生理、心理影响。到20世纪80年代，腹腔镜技术出现了。1987年，法国人实现了世界上首例腹腔镜胆囊切除术，揭开了微创外科的序幕。

1990年代初，以郑民华为代表的第一批开展腹腔镜手术的中国微创外科的先驱，顶着重重阻力与訾议，推动中国外科赶上了这一次外科手术的革命性进步，成为世界微创外科领域重要的开拓者之一。

不走寻常路，阻力之下推广微创

1986年，上海第二医科大学（现上海交通大学医学院）医疗系第一届法文班毕业生郑民华，被瑞金医院公派至法国斯特拉斯堡学习，师从Hollender 及Meyer教授学习外科技术。

因为腹腔镜器械看上去又细又长像“筷子”，所以早期也被称为“筷子技术”。在老外的眼里，中国人是最擅长使用筷子的，于是20多岁的郑民华便幸运地成为世界上第一个学会并运用腹腔镜技术为病人开刀的中国人。在法国期间，郑民华学会了腹腔镜胆囊、阑尾切除术，疝修补，抗食管反流以及急腹癥探查、妇产科等各种手术。

1991年底，在时任瑞金医院院长李宏为的邀请下，郑民华回国，当时国内微创技术一片空白，整个外科学界并不相信腹腔镜技术是未来外科手术的发展趋势，一些人甚至开玩笑说：“腹腔镜嘛，就是回家有大门不走，偏要爬窗户。”但瑞金医院的管理者坚信微创技术是新时代外科发展的必然方向。

当年，郑民华与蒋渝一起成功施行了华东地区首例腹腔镜胆囊切除术。此后，他们经常穿梭在高压氧、口腔科、皮肤科、普外科、胸外科、妇产科、泌尿科、整形科等各个科室，为不同的病人开刀。他们就像是一支宣传小分队，通过向其他科室“借床位”的方式，将“创伤小、恢复快”的微创理念不断灌输到病人和其他医生的心里。

90年代初期，在郑民华带领的外科腹腔镜小组的推动下，瑞金医院内各手术科室陆续开展了腹腔镜微创手术。妇产科喇端端教授率先开展腹腔镜微创宫外孕探查和卵巢囊肿手术；1992年底胸外科杭钧彪开展胸腔镜气胸、纵隔肿瘤、自发性血气胸手术；1993年泌尿外科张祖豹开展腹腔镜微创肾囊肿切除术，并在国内率先将腹腔镜技术应用至肾上腺手术，完成腹腔镜下嗜铬细胞瘤瘤切除术；儿外科龚代贤完成国内首例小儿腹腔镜胆囊切除术。

1993年，郑民华等完成了国内首例腹腔镜直肠癌手术，率先将中国的微创外科从良性疾病推进到恶性肿瘤，该名患者术后存活至今，打消了当时社会上对微创技术治疗恶性肿瘤不彻底、易复发的疑虑。此后，又完成了国内首例腹腔镜疝修补术等多项全国第一的腹腔镜手术。

1994年，泌尿外科成功地为一位21岁的女性做了腹腔镜肾脏切除术，首开上海市不剖腹摘除病变肾脏的先例；妇产科的腹腔镜手术术式也从单纯的附件囊肿剥离发展到腹腔镜辅助阴式子宫切除等复杂手术。1998年，妇产科开始将腹腔镜技术运用于根治性子宫切除和盆腔淋巴结清扫及张力性尿失禁修补术，这在当时处于国内领先地位。

最年轻的学科，站上最高专业平台

随着微创外科技术在国内影响力逐渐增大，1998年，瑞金医院成立了国内第一家“微创外科临床及科研培训中心”，并成为亚洲腹腔镜与内镜外科医师协会（ELSA）认可的亚太地区的微创外科培训中心之一。

2000年，瑞金医院在国内率先进行集团化建设，把地处打浦桥的市政医院合并后建设瑞金医院分部，将其中一层楼作为腹腔镜微创外科病区。

2001年，上海市政府提出要建立亚洲一流的医疗中心城市，规划成立31个临床医学中心，创立领先的医疗品牌。政府承诺每个中心投入2000万元，这是上海改革创新的重点项目，第一批13个中心全部通过打擂台的方式产生，当时每个医院只能选送几个，竞争异常激烈。

微创外科是瑞金医院最年轻的专业，但医院管理者敏锐地感知到微创外科将引领世界外科领域的革命，于是将打擂机会给了微创外科。在上海市30多个候选单位中，最终共有3个单位获得外科系统的“打擂台”资格，除了瑞金医院微创外科，另外两个都是老牌的院士团队——东方肝胆医院吴孟超院士和中山医院汤兆猷院士带领的团队。

与这两位院士相比，当时瑞金的微创外科特别年轻，医师们的平均年龄只有33岁。最终，瑞金医院微创中心与两位院士的团队都被列入第一批上海市临床医学中心。

成为上海市临床医学中心后，瑞金医院微创外科团队开启了21世纪新十年发展的新航程。中心配备先进的100级层流手术室、一体化手术室和内镜操作室，除单纯腹腔镜手术外，还能开展腹腔镜与内镜治疗，如胃肠镜、逆行胰胆管镜（ERCP）、胆道镜等相结合的综合治疗技术，切实给患者带去微创治疗创伤小、恢复快的优势。

现在，瑞金医院各科室开展的微创外科手术类型覆盖除肝移植以外的所有外科领域，每年微创腔镜与内镜手术量在4000例以上。在腹腔镜胆囊切除术、腹腔镜胃肠手术、腹腔镜疝无张力修补术、腹腔镜妇科手术方面在国内外都有着广泛而深远的影响力。endprint

创新拓展，微创理念走出去

微创，是为了减少病患的痛苦，郑民华深信微创是外科手术的方向，但当时全国医务界认识到这一点的人并不多。为了推广腹腔镜技术，1992年郑民华就开始牵头成立腹腔镜研究小组，并举办国内首个腹腔镜技术学习班，开始在全国大力普及微创理念及技术，当时全国有200余名外科医师参加学习和观摩。

1990年代，郑民华带领外科腹腔镜小组到全国各地宣讲、推广、演示腹腔镜手术，使得全国同行都能了解、理解进而接受微创手术的理念。十年后的2001年，上海市微创外科临床医学中心建立了微创手术观摩室和微创继续教育中心，可以实现同步医疗手术交流、远程医疗手术交流，这使得腹腔镜技术的培训更为便捷。微创中心此后接受并培养了来自全国各地近百家各级医院的千余位进修医师。

瑞金医院微创团队的影响力还不仅仅限于国内。2006-2010年，郑民华先后率团到日本AETF培训中心、法国IRCARD、印度GEM医院、印度Global医院、泰国RAMATHIBODI医院、香港中文大学医院、意大利比萨大学等进行手术演示，指导国外医师开展腹腔镜手术。在印度，郑民华受到印度卫生部长接见并被授予“突出贡献”奖……无论在哪个国家，郑民华团队精湛的腹腔镜手术技术都受到国外同行的肯定和称赞。

十多年来，瑞金医院微创外科团队也是世界上微創外科各种重量级会议的座上宾，经常发表专题报告，将中国经验介绍给世界同行，使得微创手术的理念不断推广。

跨越，从腹腔镜到机器人手术

机器人手术是继微创技术后外科手术的新方向，瑞金医院作为全国最早开展机器人手术的医院之一，再次走在了国内最前列。

2003年，彭承宏在美国参加外科医生年会时，第一次感受到了机器人手术的魅力。他当时就有了一个念头：如果这种先进的技术能引进中国，该有多好。2008年，当医院领导征求彭承宏有关添置医疗设备的建议时，彭承宏脱口而出：引进一台手术机器人！

2009年，这位高科技小伙伴来到了瑞金医院。达芬奇机器人手术辅助系统由外科医生控制台、床旁机械臂系统、成像系统三部分构成，能够让手术达到十分精准的程度，当然还是需要医生进行准确无误的操作。“最初使用机器人设备时，术前的装机和准备工作就要1到2个小时，现在只要10分钟，不仅设备更新换代，技术也越来越熟练。用机器人开刀就好比钻进了病人的肚子里，血管、肿瘤、脏器清晰地呈现在眼前，精准切除。”

胰腺手术是一项相对较复杂、难度高的外科手术，机器人辅助系统的应用让手术更精准、创伤小，患者恢复快，并能达到与传统开腹手术一样的疗效。而精准的机器人手术可以让保脾率大大提高，达到90%。

瑞金医院胰腺中心完成了多个机器人手术的“第一次”。比如进行开腹与机器人胰十二指肠切除术的前瞻性比较研究，首次在国际上论证机器人胰腺恶性肿瘤手术的可行性、安全性、有效性及肿瘤的根治性；首次实施并完成国内外至今最大样本量的“机器人辅助保留十二指肠胰头切除术”；首次证实机器人行胰腺中段临床效果优于开腹手术，最大限度保留和利用胰腺残端，保留胰尾内分泌功能和脾脏免疫功能，已完成全球单中心最大数量的机器人胰腺中段切除手术病例……

至2017年9月，瑞金医院胰腺中心完成1000例机器人胰腺手术，同时各项术式的术中术后各项指标包括手术时间、失血量、并发症率、胰瘘率，术后住院天数、远期疗效等均有着与国际上其他大型医院胰腺中心相当甚或更高的水准。胰腺中心彭承宏教授主编的《机器人胰腺外科手术学》，是国内第一部机器人胰腺外科专著，成为全国外科医生开展机器人手术的指南。在彭承宏教授手术治疗过的患者中，最高龄的是一位年过九旬的老翁，他接受的是切除胰十二指肠的机器人手术，术后老翁恢复很好，重新踏上了健康之路。

目前，瑞金医院胰腺中心已成为机器人胰腺手术国际高级培训中心，每年都有来自新加坡、荷兰、美国、香港及台湾地区等的海内外同道前来学习。彭承宏表示，机器人手术系统一定会被应用于更多疾病的手术治疗，手术操作也将更加成熟和规范化。

当年，彭承宏教授完成达芬奇机器人胰体尾切除术，拉开了瑞金开展达芬奇机器人手术的序幕。2010年8月，赵强为一名冠状动脉搭桥术后再狭窄的72岁患者行达芬奇机器人辅助腔镜下微创二次冠脉搭桥术，手术后患者仅住院5天就顺利出院。在赵强主任的带领下，心脏外科也积极参与到机器人辅助心脏手术的培训和实践。2010年起，心脏外科开展了机器人辅助冠脉搭桥手术业务，以小切口不停跳冠脉搭桥为基础，逐步过渡到完全腔镜下冠脉搭桥。从常规的单侧乳内动脉-左前降支冠脉搭桥，发展到双侧乳内动脉多支血管搭桥。同时还联合心脏内科，为70多例冠脉多支病变患者进行内外科联合的杂交治疗。所有机器人辅助冠脉搭桥患者随访3年结果，生存率达到95%，无心血管事件发生率达到90%。

瑞金医院泌尿外科也于2010年开始开展机器人手术，几乎涵盖泌尿外科所有腹腔镜手术类型，积累了肾上腺疾病机器人手术国际最多、最复杂病例组。瑞金医院胸外科目前每月完成的达芬奇手术量也居全国前列。

机器人手术系统的临床应用并不仅是手术器械及手术方式的改进， 更重要的是促进手术理念、手术模式的转变， 它对外科手术发展的意义可能在将来逐步显现。

手术机器人虽然在美国诞生，但中国医生在应用上的突破，却走在了世界同行的前列。仅仅7年时间，瑞金医院外科教授从手术机器人在中国的应用者和推广者，变成了世界机器人手术应用的领军者。endprint