血流导向装置治疗颅内复杂动脉瘤的初步探讨

洪德全+吴小霞+黄海鹰+马勇+滕斌+胡勇+殷和平+杨华+蒋小龙

[摘要] 目的 探讨血流导向支架Pipeline栓塞装置（PED）治疗颅内复杂动脉瘤的近期疗效和安全性。 方法 回顾性分析我院应用PED治疗5例颈内动脉瘤患者的临床资料及手术后近期疗效。 结果 5例患者共5个动脉瘤，均成功置入PED，4例患者仅单纯置入PED治疗，1例患者置入PED后辅助弹簧圈栓塞治疗。治疗后即刻造影显示瘤腔内造影剂滞留。临床随访所有患者均未见并发症发生。PED治疗动脉瘤术后6个月和12个月动脉瘤的完全栓塞率分别为60%（3/5）和100%（5/5），且均无明显并发症发生，载瘤动脉及远端血管通畅。 结论 PED治疗颅内复杂动脉瘤安全可行，近期疗效满意.远期疗效仍需进一步评价。

[关键词] 颅内复杂动脉瘤；血管内介入治疗；Pipeline栓塞装置；血流导向；近期疗效

[中图分类号] R743 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）25-0019-03

A preliminary study on treatment of intracranial complex aneurysms with blood flow guided device

HONG Dequan1 WU Xiaoxia1 HUANG Haiying2 MA Yong2 TENG Bin2 HU Yong1 YIN Heping2 YANG Hua2 JIANG Xiaolong2

1.Department of Emergency， North Hospital of Third Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330006， China； 2.Department of Neurosurgery， Third Affiliated Hospital of Nanchang University， Nanchang 330006， China

[Abstract] Objective To investigate the short-term efficacy and safety of blood flow-guided scaffold pipeline embolization device （PED） in the treatment of intracranial complex aneurysms. Methods The clinical data and the short-term efficacy after surgery of 5 patients with internal carotid artery aneurysm treated by PED in our hospital were retrospectively analyzed. Results 5 patients with 5 aneurysms were successfully implanted with PED. Four patients were treated with PED alone and one patient was treated with auxiliary coil embolization therapy after implanted with PED. Angiography immediately after treatment revealed intra-tumor contrast agent retention. No complications occurred during clinical follow-up of all patients. The complete embolization rates of the aneurysms at 6 and 12 months after operation were 60%（3/5） and 100%（5/5）， respectively， and no significant complications occurred. Tumor carrier arteries and distal vascular were smooth. Conclusion PED is safe and feasible for the treatment of intracranial complex aneurysms. The short-term efficacy is satisfactory while the long-term efficacy still needs further evaluation.

[Key words] Intracranial complex aneurysms； Intravascular interventional therapy； Pipeline embolization device； Blood flow guidance； Short-term effect

血管內介入治疗已成为颅内动脉瘤治疗的主要手段之一.并且发展迅速[1]。颅内大型、梭形、宽颈、血泡样动脉瘤等复杂动脉瘤的治疗，因其手术难度大、复发率及并发症较高，仍具有较大的挑战性[2]。由于颅内动脉瘤介入手术材料随着科技的进步而不断的更新发展，动脉瘤介入手术治疗也不断改进，从早期单纯动脉瘤腔内弹簧圈栓塞治疗，到后来的支架或球囊等辅助弹簧圈栓塞，再到现在的血流导向装置（flow diverter devices，FDD）治疗动脉瘤。血流导向装置已成为颅内复杂动脉瘤治疗的新技术，这也使得颅内动脉瘤的治疗理念从单纯瘤内栓塞向重建载瘤动脉转变[3]。但血流导向装置治疗颅内动脉瘤仍较少，它的有效性及安全性仍需更多临床验证。南昌大学第三附属医院自2015年1月～2016年6月应用PED治疗5例颈内动脉瘤患者，现总结其近期疗效及初步经验，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组5例患者中女3例，男2例；年龄51～68岁，平均（57.3±8.1）岁；全部患者DSA检查确诊，5例患者共5个动脉瘤，均为未破裂动脉瘤，其中位于海绵窦段2例、床突上段2例、床突段1例，直径为18～35 mm，平均（25.4±7.2）mm。5例患者均为初次治疗。1例患者为复发性动脉瘤，临床表现为头晕2例，视物模糊l例，视物重影1例，眼胀及眼球突出1例。

1.2 治疗方法

术前连续5 d口服阿司匹林（拜耳医药保健有限公司，100 mg×30片，国药准字J20130078）100 mg/d，氢氯吡格雷[赛诺菲（杭州）制药有限公司，75 mg×7片，国药准字J20130083]75 mg/d。术中给予肝素钠（上海上药第一生化药业有限公司，2 mL：1.25万U，国药准字H31022051）（80～100 IU/kg）全身肝素化，且手术结束后不予鱼精蛋白中和。术后继续口服双联抗血小板聚集药6个月至复查。6个月后选择阿司匹林200 mg/d或氢氯吡格雷75 mg/d其中一种终生服用。

气管插管全麻成功后，全身肝素化，双侧腹股沟区消毒铺巾，采用Seldinger 技术穿刺双侧股动脉并分别置入5F和8F动脉鞘。首先将6F颅内支撑导管 （Navien 105 ，Medtronic 公司，美国）和8F导引导管在泥鳅导丝（0.038英寸）引导下，经8F动脉鞘用同轴技术缓慢放置于颈内动脉C1段。然后，行正侧位及3D脑血管造影，选择合适工作角度，在路图引导下，用0.36 mm微導丝（0.014 英寸）引导，小心将密网支架导管（Marksman，Medtronic公司，美国）放置到患侧大脑中动脉的M2段，缓慢回撤微导丝到支架导管内，用微导丝和支架导管作支撑，将 Navien支撑导管放置到颈内动脉岩段。再将 5 F导引导管在泥鳅导丝导引下经5F动脉鞘放置于同侧颈内动脉 C2 水平。根据测量的载瘤动脉直径，选择合适型号 PED，在路图下定位准确后应用“撤导管-推导丝”技术于支架头端形成“雪茄”形状，打开PED装置，释放支架，根据术中情况不断调整推送力量和幅度直至PED装置完全释放。最后行DynaCT检查以评估其贴壁情况。如果行瘤腔弹簧圈栓塞，在路径图及微导丝（0.36 mm）下，经5F动脉鞘将弹簧圈微导管 （Echelon10，Medtronic公司，美国）缓慢送入动脉瘤腔内。最后根据所测量瘤体的大小选择不同型号的弹簧圈，对瘤腔进行疏松填塞。最后行脑血管造影检查以评估手术治疗效果。

1.3观察指标

释放完成后通过透视、动态CT或多角度造影观察PED，确认完全贴壁后DSA检查证实栓塞效果及载瘤动脉通畅情况。个别需要弹簧圈辅助栓塞者使用支架前释放或支架半释放技术。因PED栓塞无法立即达到完全栓塞，因此无法用Raymond分级评估栓塞程度。本研究参考Kamran M等[4]的FDD栓塞动脉瘤分级标准评估栓塞程度：0级：瘤内血流无影响；1级：造影剂充盈体积大于动脉瘤体积的1/2；2级：造影剂充盈体积小于动脉瘤体积的1/2；3级：动脉瘤只限于瘤颈处且不超过瘤颈的宽度；4级：动脉瘤完全栓塞，无造影剂充盈。

所有患者在栓塞术后1个月、6个月及12个月进行电话或临床随访。临床随访采用改良Rankin评分（mRS）评价预后。本组患者术后6个月及12个月行头颅DSA复查，以明确动脉瘤栓塞情况及载瘤动脉通畅情况。

2 结果

2.1手术结果

本组患者共置人5枚PED，每例1枚。规格从4 mm×25 mm至5 mm×35 mm不等。所有PED均成功置入，技术成功率达100%。4例患者仅单纯置入PED治疗，1例动脉瘤内放置部分弹簧圈辅助栓塞。支架置入后即刻造影显示瘤腔内造影剂滞留（“月食”征），置入弹簧圈后造影剂滞留更明显。栓塞程度评估按Kamran分级：0级2例，Ⅰ级2例，Ⅱ级1例。患者住院天数15～20 d，平均（17.0±2.5）d。出院时患者mRS评分0分2例，1分3例，3分1例。

2.2 随访结果

本组患者随访时间12～18个月，平均15.5个月，未发现原有症状加重情况及新发神经功能障碍，无脑出血事件或脑梗死事件发生。全部患者症状（头晕或头痛）缓解。PED治疗动脉瘤术后DSA复查示6个月和12个月的完全栓塞率分别为60%（3/5）和100%（5/5），且均未见明显并发症的发生，载瘤动脉及远端血管通畅。

2.3 典型病例

患者为老年女性，51岁，因右侧眼胀不适2个月余入院。常规消毒铺巾，双侧腹股沟区消毒，seldinger技术右侧腹股沟动脉置入8F鞘，造影导丝配合8F导引导丝行左侧颈内动脉造影并3D成像，选择合适角度将导引导丝经8F鞘送至颈动脉岩骨段，在路图下，密网支架微导管在微导丝引导下送入至左侧大脑中动脉M2段，撤出微导丝送入密网支架，缓慢后撤支架导管释放密网支架（4 mm×25 mm，Medtronic 公司，美国）在于颈内动脉并覆盖动脉瘤颈。支架完全释放，造影显示载瘤动脉通畅，动脉瘤内造影剂明显滞留。介入手术后3个月内先口服双抗药物阿司匹林（300 mg/d）及氢氯吡格雷（75 mg/d），3 个月后双抗药物改为阿司匹林（100 mg/d）及氢氯吡格雷（75 mg/d），术后6个月后改为口服单抗药氢氯吡格雷（75 mg/d）至终身。介入手术治疗后6个月DSA示动脉瘤完全不显影，术后12个月DSA检查动脉瘤完全不显影，且术后各级动脉显影正常，见封三图3。

3 讨论

颅内复杂大型动脉瘤易破裂出血、血栓栓塞和（或）产生占位效应，患者的致残率、致死率较高，开颅手术及血管内介入治疗都具有较高的手术和复发风险[5，6]，采用常规开颅手术治疗此类动脉瘤的难度高、创伤大，并发症发生率高，因此血管内介入治疗已成为此类复杂动脉瘤的主要治疗手段[7]。血流动力学障碍被认为是颅内动脉瘤发生、进展和破裂的一个主要因素，故动脉瘤的治疗目标是重建血管壁和纠正血流动力学紊乱[8]。基于重建载瘤动脉的治疗理念，血流导向装置应运而生。Pipeline 栓塞装置（PED）是一种带有密网孔支架的新型血流导向装置，它由48根特殊合金丝编织而成的自膨式、圆筒状设计的镍钴铬合金（25%铂和75%镍钴铬）支架，网孔大小为0.02～0.05 mm2，直径2.5～5.0 mm，长度10～35 mm，完全释放后载瘤动脉的金属覆盖率高达30%～35%，可较灵活地释放并贴附于曲折的血管，并允许侧支和穿支血管的持续开放。Pipeline由直径为0.406 mm的不锈钢输送导丝连接，其支架内的输送导丝直径仅0.203 mm（0.008英寸）。PED置入后可明显改善载瘤动脉及动脉瘤内血流动力学，形成有利于瘤内血栓形成的环境，此外，动脉瘤闭塞后，支架与动脉瘤颈贴合处内膜增生，从而重建载瘤动脉，最终使得动脉瘤和载瘤动脉隔绝而达到动脉瘤的解剖愈合[9]。对于远近端载瘤动脉直径差别较大（>2 mm）的病变，应考虑采用桥接技术，以保证PED的顺利打开，并且在瘤颈处重叠PED可获得更高的金属覆盖率。带密网孔支架的血流导向装置在载瘤动脉中完全打开后的长度会变短，介入手术后完全释放的PED长度仅为其在导管内原长度的1/3～1/2，术后PED完全释放后至少应覆盖瘤颈远、近端各6 mm以上。若动脉瘤颈近远端弯曲，则术中PED覆盖须超过该弯曲，以降低术后支架发生移位的风险[10]。研究表明，PED孔率越小，动脉瘤远端的血流速度及血管壁剪切力降低程度越大[11]。PED高达50%～70%的网孔率能够明显改变血流动力学，促进动脉瘤内血栓形成。释放PED时需要微导管与输送导丝的相互配合。采用“撤导管-推导丝”方法并使PED发生轻微摆动以良好贴壁（也称“摇尾巴”技术）[12]。多项大样本回顾性研究及长期临床随访报道PED治疗的总并发症率和致死率为1.5%～8.4%。Kadam PD等[13]的系统综述显示，PED治疗后，总的致残率和致死率为6.3%和1.5%。另一项多中心回顾性研究发现，血流导向装置治疗颅内动脉瘤的完全闭塞率可从术后6个月的68%提高至术后12个月的84.5%[14]。有学者指出，对于较小的颈内动脉海绵窦段动脉瘤，4年随访瘤体增大产生临床症状者可高达 1/3，PED 更易到位和释放，可行早期干预治疗[15，16]。本组患者平均随访15.5个月，PED治疗动脉瘤术后6个月和12个月的完全栓塞率分别为60%（3/5）和100%（5/5），且均无明显并发症发生，载瘤动脉及远端血管通畅。通过本研究，PED治疗颈内大动脉瘤的安全性和有效性得到了初步的肯定。PED治疗颅内动脉瘤是安全有效的，近期效果满意。但熟练掌握PED治疗颅内复杂动脉瘤的适应证和手术技巧，是手术治疗的关键。endprint

[参考文献]

[1] Keskin F，Erdi F，Kaya B，et al. Endovascular treatment of complex intracranial aneurysms by pipeline flow-diverter embolization device：A single center experience[J].Neurol Res，2015，37（4）：359-365.

[2] Brouillard AM，Sun X，Siddiqui AH，et al.The use of flow diversion for the treatment of intracranial aneurysms：Expansion of indications[J].Cureus，2016，8（1）：e472.

[3] Walcott BP，Stapleton CJ，Choudhri O，et al.Flow for treatment aneurysms[J].JAMA Neurol，2016，73（8）：1002-1008.

[4] Kamran M，Yamold J，Grunwald IQ，et al. Assessment of angiographic outcomes after flow diversion treatment of intracranial aneurysms：A new grading schema[J].Neuroradiology，2011，53（7）：501-508.

[5] Turjman F，Levrier O，Combaz X，et al.EVIDENCE trial：Design of aphase 2，randomized，controlled，multicenter study comparing flow diversion and traditional endovascular strategy in unruptured saccular wide-necked intracranial aneurysms[J].Neuroradiology，2015，57（1）：49-54.

[6] John S，Bain MD，Hui FK，et al.Long-term follow-up of in-stent stenosis after Pipeline flow diversion treatment of intracranial aneurysms[J].Neurosurgery，2016，78（6）：862-867.

[7] Munich SA，Cress MC，Levy EI. Flow diversion for the treatment of intracranial aneurysms：Current state and expanding indications[J]. Neurosurgery，2015，62（Suppl 1）：50-55.

[8] Radaelli AG，Augsburger L，Cebral JR，et al.Reproducibility of haemodynamical simulations in a subject specific stented aneurysm model-A report on the Virtual Intracranial Stenting Challenge 2007[J].J Biomech，2008，41（10）：2069-2081.

[9] 陳光忠，詹升全，刘茂才，等.支架辅助弹簧圈栓塞颅内后交通宽颈动脉瘤长期疗效[J].实用医学杂志，2013， 29（6）：953-955.

[10] Eller JL，Dumont TM，Sorkin GC，et al.The Pipeline embolization device for treatment of intracranial aneurysms[J].Expert Rev Med Devices，2014，11（2）：137-150.

[11] Kim M，Taulbee DB，Tremmel M，et a1.Comparison of two stents in modifying cerebral aneurysm hemodynamics[J].Ann Biomed Eng，2008，36（5）：726-741.

[12] Chen SP，Ye M，Zhang P.Recent advance of intracranial[J].Chin J Neurosurgey，2016，32（5）：534-537.

[13] Kadam PD，Chuan HH.Erratum to：Rectocutaneous fistula with ransmigration of the suture：A rare delayed complication of vault fixation with the sacrospinous ligament[J].Int Urogynecol J，2016，7（3）：505.

[14] Berge J，Biondi A，Machi P，et al.Flow-diverter silk stent for the treatment of intracranial[J]. AJNR Am J Neummdiol，2012，33（6）：1150-1155.

[15] Tanweer O，Raz E，Brunswick A，et al.Cavernous carotid aneurysms in the era of flow diversion：A need to revisit treatment paradigms[J].AJNR Am J Neuroradiol，2014，35（12）：2334-2340.

[16] Zanaty M，Chalouhi N，Starke RM，et al.Flow diversion versus conventional treatment for carotid cavernous aneurysms[J].Stroke，2014，45（9）：2656-2661.endprint