上海市闵行区某民办中学聚集性肺结核疫情分析

唐利红

(1上海市闵行区疾病预防控制中心 上海 201101; 2上海市疾病预防控制中心 上海 200336;3复旦大学公共卫生学院流行病学教研室 上海 200032)

上海市闵行区某民办中学聚集性肺结核疫情分析

唐利红1沈鑫2△苏华林1王伟炳3吴蕴华1严慧琴1孙华1李静2

(1上海市闵行区疾病预防控制中心 上海201101;2上海市疾病预防控制中心 上海200336;3复旦大学公共卫生学院流行病学教研室 上海200032)

目的分析上海市闵行区某民办中学一起肺结核聚集性疫情发生的情况。方法对该校高三年级师生进行症状和摄片筛查,对疑似患者开展流行病学问卷调查,开展痰涂片、细菌培养及分子流行病学检测,并对阳性菌株进行全基因组测序。结果该校高三某班1例肺结核患者(指示病例)的49名校内密切接触者中确诊肺结核10例,其中痰检阳性3例;扩大筛查范围时又确诊1例,且痰检阳性。针对指示病例和筛查发现的4例痰检阳性患者,分离培养的菌株基因型与该班前一年首发病例相同,指示有相互传播的可能。结论本次疫情属于聚集性爆发疫情,可能由首发病例所导致。及时确诊和有效治疗学生肺结核患者,并对其密切接触者及时进行肺结核筛查,对控制学校肺结核爆发具有重要意义。

肺结核; 聚集性疫情; 爆发; 控制

2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告[1]指出,青少年是肺结核的易发人群。据《2011年中国在校学生肺结核疫情分析》文献报道[2],我国学生肺结核报告发病率约为全人群报告发病率的1/3,学生是我国肺结核防治不容忽视的重点人群之一。学校是学生活动的主要场所,是青少年长期聚集的地方,一旦发生肺结核疫情,如处理不及时,极易造成爆发流行。英国的一项学生中接触与发病风险的研究表明[3],与涂阳肺结核学生同年级者1年内成为活动性肺结核患者的风险是同校不同年级者的6.11倍,成为活动性肺结核患者或潜伏感染者的风险是10.52倍。近年来,我国学校肺结核疫情防控形势严峻,肺结核爆发事件频有发生[4]。为有效控制学校肺结核传播流行,近年来国家及上海市卫计委和教委多次发文,规范学校肺结核防控工作规范,但在全国范围内仍多次发生肺结核聚集性疫情,暴露出当前学校肺结核防控工作仍存在薄弱环节。本研究针对某民办中学一起爆发疫情进行分析,为进一步提高辖区学校肺结核防控能力提供参考。

资 料 和 方 法

研究对象将上海市闵行区某民办中学高三全体师生作为研究对象。本次调研指示病例的学校密切接触者共有44名同学(同班同学34名,暑期班同学10名)和8名任课老师。因高三重新分班,该患者的密切接触者已分散至全年级,故对高三年级166名师生开展筛查。

筛查方法对调查对象进行肺结核可疑症状和胸片筛查,对胸片异常者进行CT检查,并进一步痰涂片和痰培养检查,按照肺结核诊断标准(ws288-2008)进行病例诊断和分类。对疑似肺结核患者和确诊患者开展流行病学调查:采用自行设计的调查表对患者的基本情况、发病经过、卡介苗接种史、接触史和生活、学习环境等情况进行调查。对疑似患者开展痰结核涂片、培养、分子生物学快速检测、菌种鉴定和药物敏感性试验:痰结核涂片检查采用萋-尼氏抗酸染色法,分别采用L-J固体培养法和MGIT液体培养法进行培养,分子生物学快速检测采用Gene-Xpert和优仕达,药物敏感性试验采用比例法,菌种鉴定根据对硝基苯甲酸(nitrobenzoic acid,PNB)培养基生长试验确定属于结核分枝杆菌还是非结核分枝杆菌。对阳性菌株采取结核分枝杆菌分布重复单元(mycobacterical interspersed repetitive unit,MIRU)可变数目串联重复序列(variable number of tandem repeat,VNTR)多态性分析:采用9位点QUB11b、QUB18、MTUB21、MIRU26、QUB26、MTUB04、MIRU31、MIRU40、VNTR2372进行基因型分型检测。对聚集性患病班级师生进行为期2年的医学观察。

变量定义肺结核患者密切接触者定义为肺结核患者直接接触的人员(包括家庭成员、同事和同学等),以下简称密接。首发病例指2013年2月发病学生陈某某,指示病例指2014年8月发病学生杨某。

结果

学校基本情况该校为一所寄宿制民办中学,现有10个班级,394名学生。本次疫情共发生12例(包括指示病例),其中10例同属1个班级。

筛查确诊活动性肺结核患者情况对高三全年级166名师生开展胸片筛查,发现胸片异常16人,均为学生,其中10人为指示病例的密切接触者。经市、区专家组讨论其中4人排除肺结核,12人诊断疑似肺结核,通过后续胸部CT检查、痰培养结核菌等检查,最终确诊11人为活动性肺结核,其中10人为指示病例的密切接触者。

学生发病时间分布该校高三某班级2013年2月首发1例菌阳患者陈某某,当时立即对全班开展症状及胸片筛查,无确诊病例,医学观察半年,无新病例发生,解除医学观察。2013年8月底确诊第2例患者岑某,家长和学生本人对医院隐瞒学生身份,并对学校隐瞒病情。2014年8月底该班发生第3例患者杨某(即本次调查指示病例),9月开学筛查发现11例患者(图1)。

图1 闵行区2013—2014年某私立学校 肺结核患者的发病时间分布Fig1 Onset time of pulmonary TB patients in a private school in Minhang District from 2013 to 2014

学生班级及接触分布此次12名患病学生(包括指示病例),10例为同班同学,2例为隔壁班级同学,与发生疫情班级学生均有密切接触情况(图2)。

学生发病症状描述该校首发患者陈某某在确诊前持续咳嗽3月余,胸片显示两肺结核伴空洞,属于重症结核。第2例患者岑某确诊前主要症状为咳嗽1月余。本次指示病例杨某主要症状也是咳嗽,且咳嗽的症状持续有1月余,密接筛查及扩大筛查发现的11例患者中,有9人近3个月内出现相关症状,如咳嗽、咳痰,胸痛,发热和体重减轻,但只有2人去医院就诊(表1)。

实验室检测结果12例患者进行痰涂片、培养、分子生物学快速检测,结果显示固体培养阳性1例,MGIT 液体培养阳性5例,Gene-Xpert阳性4例。其中7例患者进行T-spot检测,均为阳性。对5例患者的培养阳性菌株进行MIRU-VNTR多态性分析,结果显示菌株基因型分型结果一致,且与该班首例患者一致(表2)。

The blue shadows represented culture positive patients.The red marks represented the first 2 sporadic cases of the outbreak,of which Chen** was the first patient. The orange marks represented the indicator case.The purple marks represented another class.

图212例肺结核患者的班级和座位分布
Fig2Classandseatof12patientswithpulmonaryTB

治疗12例患者均进行抗结核治疗,其中5例实验室诊断病例及1 例重症涂阴临床诊断病例采取居家隔离治疗,1年后所有患者均结束治疗。

医学观察结果在医学观察期的第7和第12个月指示病例的2名同班同学先后出现咳嗽、咳痰症状,经诊断确诊为肺结核,观察期第8个月班主任老师发病并被确诊,1个月后班主任老师的家庭密切接触者出现症状并被确诊,但4例患者痰检均为阴性,故无法证实是否与指示病例有关联。

表1 12名肺结核患者症状Tab 1 Symptoms of 12 patients with pulmonary TB

+:Positive;-:Negative.

表2 12名肺结核患者实验室检测情况Tab 2 Laboratory test results of 12 patients with pulmonary TB

+:Positive;-:Negative;ND:Not detected.

讨论

近年尽管学生肺结核疫情呈逐年下降趋势,但是学校肺结核聚集性疫情每年都有发生[5-6]。学校人群密集、生源广泛,同学之间接触频繁,一旦出现肺结核传染源,极易造成肺结核的播散而形成聚集性疫情[7]。美国一项爆发调查表明,与患者参加同教室课程感染风险将上升为其他学生的3.2倍,参加通风不好的同教室课程感染风险上升为4.2倍,如与患者参加3个及以上同教室课程则感染风险将上升为5.7倍[8]。此次疫情中,发生爆发疫情的高三某班的罹患率为34.29% (12/35,未包括任课老师),指示病例的密切接触者罹患率为22.72% (10/44,未包括任课老师)。根据现场流行病学调查结果及分子流行病学分析,传染源在班级内传播是本次疫情的主要原因。该校是一所民办高级中学,日常肺结核防控制度和措施落实并不规范。本次现场调查发现,该学校建筑属于封闭结构,学生生活、学习及活动场所连为一体,各场所以长廊相连接,所有场所一年四季均开空调,更重要的是该校教室窗户不直接与外界相通,与长廊相通,而长廊为玻璃幕墙,每面幕墙仅有1～2扇窗可以打开,教室空气完全不流通,为肺结核的传播提供了有利条件。同时由于该校是寄宿制学校,学生出现症状后家长不能及时了解,而学校老师未能及时督促学生就诊,这也是疾病传播的原因之一。

本次疫情发生后,上海市闵行区卫生部门及时展开调查处置,有效遏制疫情的进一步扩散,并对学校肺结核防控工作提出了多项建议,特别是针对如何做好日常防控以及改善教室通风条件提出了具体措施:(1)学校指定肺结核疫情报告人;(2)保证学校公共场所清洁和通风,所有工作落实到个人,并做好相关记录;(3)要求学校每学年至少开展1次专题培训;(4)落实新生和教职员工健康体检工作;(5)班主任配合卫生保健科老师严格落实每日教职员工因病缺课追踪及学生每日晨检工作,一旦发现疑似或确诊患者立即报告社区卫生服务中心;(6)落实未休学患者治疗管理等。在政府部门的协调支持下,为学校安装了新风系统,彻底解决了学校因建筑不合理引起的通风不良情况。

本次疫情流行病学调查及后续密切接触者医学观察发现,第二代患者往往出现在半年以后,甚至1年以后,因此学校一旦发生疫情,密切接触者均存在潜伏感染的可能,后续开展严格筛查,反复检查、跟踪尤为重要。同时加强对学生、教师及家长的防治知识宣教,提高疾病的知晓率,做到早发现、早诊断、早治疗,避免疾病在校园内传播。

此次疫情也给预防控制管理部门提出两点警示:(1)国家卫生部联合教育部在2012年出台了学校肺结核防治规范性文件,通过与教育部门联合,本区已将公办学校纳入日常监管,而民办学校属于体制外学校,既往的日常指导和督导较少,此次疫情警示民办学校同样是我们的防控重点。(2)既往爆发疫情一般都发生在教室和宿舍环境条件差、空间相对比较拥挤的学校,而此次发病学校学习、生活和活动条件都非常好,调查的结论显示本次疫情传播的关键原因是学生学习生活场所通风条件差,通风不足,因此开窗通风仍是肺结核乃至呼吸道传染病最经济且最有效的措施,应提倡学校尽量多开窗通风。

[1] 全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组,全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室.2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告[J].中国防痨杂志,2012,34(8):485-508.

[2] 夏愔愔,马艳,陈伟,等.2011中国在校学生肺结核疫情分析[J].中国防痨杂志,2013,35(11):871-875 .

[3] CALEY M,FOWLER T,WELCH S,etal.Risk of developing tuberculosis from a school contact:retrospective cohort study,United Kingdom,2009[J].EuroSurveill,2010,15(11):19510.

[4] 路希维.学校结核病爆发控制策略研究进展[J].中国防痨杂志,2013,35(9):752-755.

[5] 陈伟,陈秋兰,夏愔愔,等.2008—2012年全国学生结核病疫情特征分析[J]. 中国防痨杂志,2013,35(12):949-954.

[6] 张惠芬.2006—2010 年浙江省台州市学生肺结核流行病学分析[J].疾病监测,2012,27(5):375-378.

[7] 尤爱国,杨建华,聂轶飞,等.河南省2004-2011年肺结核流行特征分析[J].中华疾病控制杂志,2013,17(9):778-780.

[8] PHILLLIPS L,CARLILE J,SMITH D.Epidemiology of a tuberculosis outbreak in a rural Missouri high school [J].Pediatrics,2004,113(6):e514-e519.

AnalysisonaggregationoutbreaksofpulmonarytuberculosisinaprivatemiddleschoolinMinhangDistrictofShanghai

TANG Li-hong1,SHENXin2△,SUHua-lin1,WANGWei-bing3,WUYun-hua1,YANHui-qin1,SUNHua1,LIJing2

(1CenterforDiseaseControlandPreventionofMinhangDistrict,Shanghai201101,China;2ShanghaiMunicipalCenterforDiseaseControlandPrevention,Shanghai200336,China;3DepartmentofEpidemiology,SchoolofPublicHealth,FudanUniversity,Shanghai200032,China)

ObjectiveTo analyze the epidemiological characteristics of aggregation outbreaks of pulmonary tuberculosis (TB) in a private middle school in Minhang District ofShanghai.MethodsSymptom and radiographic screening were performed on the students of Grade 3 in this senior high school. Epidemiological survey,sputum smear,culture and molecular epidemiological examination were conducted on suspected patients.Whole genome sequencing was completed on positive strains.ResultsIn the screening of 49 close contacts with one TB patient (index case) in the school,a total of 10 patients with pulmonary TB were diagnosed,of which 3 cases were positive for culture.Another case was diagnosed and positive for culture after expanding the scope of screening. The genotype of the isolated strains from index case and the 4 patients positive for culture was identical to that of the first case of the classoneyear before,suggesting the transmission within the grade of Senior Three.ConclusionsThis is an aggregation outbreak that may be attributable to the first patient with positive bacteria.Therefore,timely diagnosis and effective treatment of pulmonary TB patients,as well as timely

screening of close contacts with pulmonary TB patients are significant to control potential outbreaks in schools.

pulmonary tuberculosis; aggregate epidemic; outbreak; control

R183，R521

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.05.011

2017-04-05;编辑:段佳)

上海市公共卫生与预防医学Ⅰ类高峰学科建设计划

△Corresponding author E-mail:shenxin@scdc.sh.cn

*ThisworkwassupportedbytheShanghaiDeciplinaryTypeⅠClimaxDevelopmentPlanforPublicHealthandPreventiveMedicine.