综合ICU呼吸机相关性肺炎的病原菌研究与耐药性分析

曹成伟 陈秋玲 蒋守银

综合ICU呼吸机相关性肺炎的病原菌研究与耐药性分析

曹成伟1陈秋玲2蒋守银3

目的研究ICU呼吸机相关性肺炎的病原菌与分析其耐药性。方法选取重症监护病房(ICU)的719例进行机械通气患者的临床资料进行回顾性研究。了解其呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率，分析痰培养及药敏试验结果。结果有84例患者产生呼吸机相关性肺炎，发病率达11.68%。共分离出105株病原菌，以革兰阴性菌为主。其中最主要的4种病原菌分别为铜绿假单菌(12.38%)、肺炎克雷伯菌(21.90%)、鲍曼不动杆菌(35.23%)、金黄色葡萄球菌(9.52%)。药敏试验结果表明，鲍曼不动杆菌具有多重耐药性，大肠埃希菌、铜绿假单菌、肺炎克雷伯菌3种病原菌对亚胺培南和头孢他啶的耐药率低于其他抗菌药物。耐甲氧西林金黄色葡菌球菌(MRSA)检出率为49.52%，对利奈唑胺无耐药性。结论重症监护病房(ICU)中呼吸机相关性肺炎(VAP)患者感染病原菌以革兰阴性菌主。掌握病原菌的分布及耐药性，能够指导临床合理使用抗菌药物。

呼吸机相关性肺炎；重症监护病房；病原菌；耐药性

资料与方法

一、一般资料

选取于2014年6月至2016年6月期间收入我院5个重症监护病房(ICU)进行重点监护救治的719例行机械通气>48h患者临床资料进行回顾性研究。我院5个重症监护病房分别为：急诊重症监护病房(EICU)、新生儿重症监护病房(NICU)、综合重症监护病房(综合ICU)、儿科重症监护病房(PICU)。外科重症监护病房(SICU)。

根据美国传染病协会(the Infectious Diseases Society of America,IDSA)和美国胸科协会(The American Thoracic Society,ATS)的指南诊断标准建立在获得下呼吸道标本进行微生物培养的基础上。诊断标准：①出现新的或渐进性的肺部渗出；②存在脓性分泌物；③白细胞>1.2×104个/mm3，或白细胞<0.4×104个/mm3；④体温>38℃。满足条件①及②-④的其中两个即可确诊。

此外，也可采用临床肺部感染评分辅助诊断呼吸机相关性肺炎(VAP)。(见表1)。

表1 临床肺部感染评分系统

二、细菌鉴定及药敏试验

痰液标本获取方法：①非侵入性：采用气管导管吸出痰液标本并保存。②侵入性：采用支气管镜保护性毛刷获取标本并保存。③侵入性：通过纤维支气管镜肺泡灌洗获取标本并保存。痰液标本取得后予以定量培养，随后进行病原菌鉴定以及药敏试验。

结 果

一、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率

根据本次研究选取的719例行机械通气>48h患者临床资料进行回顾性分析可知，呼吸机使用总日数为24476天，有84例患者产生VAP，发病率达11.68%。(见表2)。

表2 不同ICU中VAP患者发生率(%)及日感染率(‰)

二、VAP患者的病原菌分布

84例VAP患者共分离出105株病原菌，以革兰阴性菌为主。其中最主要的4种病原菌分别为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌。(见表3)。

表3 呼吸机相关性肺炎(VAP)患者感染病原菌分布构成比(%)

三、VAP病原菌耐药率

105株金黄色葡萄球菌存在52株中耐甲氧西林金黄色葡菌球菌(MRSA)，检出率为49.52%。甲氧西林敏感金色葡萄球菌(NSSA)53例。耐甲氧西林金黄色葡菌球菌对左氧氟沙星、红霉素、环丙沙星、四环素四种抗菌药的耐药率>80.00%，对呋喃妥因、磺胺甲恶唑/甲氧苄啶的敏感性较高，对利奈唑胺未检出耐药性。(见表4)。鲍曼不动杆菌具有多重耐药性，大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、ESBLs的大肠埃希菌或肺炎克雷伯菌3种病原菌对亚胺培南和头孢他啶的耐药率低于其他抗菌药物。

表4 金黄色葡萄球菌对抗菌药物的耐药率(%)

讨 论

综合ICU呼吸机相关性肺炎(VAP)的产生有多种原因，如气囊上分泌物潴留、呕吐误吸、应用制酸剂和激素药物等，成为目前各级医疗机构突出的院内感染控制难点[6-7]。VAP产生的关键在于患者因各种原因导致的病原菌感染，因此临床上治疗VAP的关键在于预防感染[8]。研究表明[9]，引起VAP的病原菌较多，其耐药性与构成因素地区不同、医院不同、抗菌药物使用不同而表现不同，因此掌握医院重症监护病房引起VAP的病原菌构成及耐药性，及早予以药物治疗，能够有效控制该肺炎的发生。

本次研究共选取了719例因各种原因进入重症监护病房行机械通气>48h的患者临床资料进行回顾性分析。其呼吸机总日数为24476天，其中出现VAP的患者84例，日感染率为1.30‰，发病率为11.68%。国外有文献报道，VAP的发生率为8.00%-70.00%，其中部分为多重耐药菌感染引起的，致死率高于非多重耐药菌引起的。多重耐药菌可分为多重耐药菌(MDR)、泛耐药菌(XDR)、全耐药菌(PDR)，其定义标准参考2012年Magiorakos等专家再《Clinical microbiology and Infection》杂志发表的关于MDR、XDR、PDR耐药菌暂行标准定义[10]。

影响确诊VAP发病率的因素很多，如机械通气时间、标本采集的标准、预防措施的落实度、医院感染诊断及病原菌鉴定水平[11]。本次研究通过对VAP病原菌分析可知，重症监护病房中的主要感染菌株主要为革兰阴性菌，其中主要四种病原菌主要为肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄菌和铜绿假单胞菌。分离培养的革兰阴性菌对氨苄西林耐药率最强，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对其耐药率达100.00%，因此因革兰阴性菌感染导致的肺炎不宜选用氨苄西林进行抗感染治疗。

研究表明[12-13]，鲍曼不动杆菌广泛分布于医院中且其存活时间较长，属人体条件致病菌，且具有多种天然耐药性，对多种抗菌药物不敏感，为引起VAP的主要病原菌，且其引起的肺部感染容易恶化。因此临床治疗时，应尽量加强重症监护病房患者预防感染措施，尽可能避免鲍曼不动杆菌感染从而导致VAP[14]。

本次研究中主要的多重耐药性菌铜绿假单胞菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南、头孢哌酮、舒巴坦钠、头孢他啶的耐药性较低。因此临床上可以使用亚胺培南和三代头孢菌素作为治疗VAP的经验性用药。另外，VAP患者的耐甲氧西林金色葡萄糖球菌检出率为49.52%，未检出利奈唑胺耐药性。因此临床上选用以上几种抗菌药物治疗由耐甲氧西林金色葡萄糖球菌引起的VAP的效果较好。

此外，在既往临床较为少见的嗜麦芽寡养单胞菌也成为本次研究中造成VAP的主要病原菌。嗜麦芽寡养单胞菌广泛存在于人类居住环境中，在过去被认为毒力低不致病的条件菌[15]。由于近年来广谱抗生素的滥用破坏了人体正常菌群，导致嗜麦芽寡养单胞菌被筛选出来成为主要感染菌[16]。有文献研究报道[17]，嗜麦芽寡养单胞菌对亚胺培南天然耐药，同时对氨基糖苷类抗生素、各代头孢菌素、头霉素类的耐药率高达80%以上。文献报道[18],嗜麦芽寡养单孢菌耐药机制复杂，主要有外膜通透性低，可产生多种β-内酰胺酶抑制抗菌素，如头孢菌素L2型酶、L1型青霉素酶、产金属酶。其中头孢菌素L2型酶可水解大部分头孢菌素和氨曲南；L1型青霉素酶可水解碳青酶希类、头孢菌素、青霉素。因此，有必要控制广谱抗生素的广泛使用，同时提高患者免疫功能，加强患者口腔清洁护理和深入性器械消毒，加强吸痰以预防ICU病房嗜麦芽寡养单孢菌感染。

多重耐药性病原菌种类繁多，其耐药性不断变化，同时因滥用抗菌素导致的耐药菌菌株增加已成为全球性医疗难题。

综上所述，重症监护病房(ICU)中VAP患者感染病原菌以革兰阴性菌为主。医院应掌握病原菌的分布及耐药性，从而指导临床合理使用抗菌药物。

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StudyonpathogenicbacteriaanddrugresistanceofventilatorassociatedpneumoniainICU

CAOCheng-wei,CHENQiu-ling,JIANGShou-yin

DepartmentofICU,theSecondPeople'sHospitalofLuohe,Luohe,Henan462000,China

ObjectiveTo study the pathogenic bacteria of ventilator-associated pneumonia in ICU and analyze its drug resistance.MethodsThe clinical data of 719 patients with mechanical ventilation from June 2014 to June 2016 were analyzed retrospectively. The ventilator-associated pneumonia (VAP) incidence was observed, and the results of sputum culture and drug sensitivity test were analyzed.ResultsThere were 84 patients with ventilator-associated pneumonia, and the incidence was 11.68%. 105 strains of pathogenic bacteria were isolated, mainly Gram-negative bacteria. The 4 kinds of the most predominant pathogens were Pseudomonas aeruginosa (12.38%), Klebsiella pneumoniae (21.90%), Bauman Acinetobacter (35.23%), golden yellow staphylococcus aureus (9.52%). Drug sensitivity test showed that Bauman Acinetobacter had multiple drug resistance. Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae and 3 kinds of pathogenic bacteria resistant to imipenem and ceftazidime were lower than other antibiotics. Methicillin resistant staphylococcus aureus (MRSA) detection rate was 49.52%, no drug resistance to linezolid.ConclusionPatients with ventilator-associated pneumonia (VAP) in ICU are infected with Gram negative bacteria, and the distribution and drug resistance of pathogens could be used to guide the rational use of antibiotics in clinic.

ventilator associated pneumonia;intensive care unit; pathogenic bacteria; drug resistance

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.010.023

1. 462000 河南 漯河，漯河市第二人民医院重症监护室 2. 450006 河南 郑州，郑州市第七人民医院急救中心 3. 310000 浙江 杭州，浙江大学附属第二人民医院急救中心

呼吸机相关性肺炎(Ventilator-associated pneumonia,VAP)是指行机械通气48-72小时后出现的肺炎[1]。其根据不同医院、不同地区、不同抗菌药物的使用，其发病率为9%-70%[2]。早期研究表明[3]，其归因死亡率可达9%-13%。重症监护病房(ICU)中使用的抗菌药物有50%用预防或治疗呼吸机相关性肺炎[4]。该疾病目前已成为重症医学领域的重点问题[5]。因此本次研究选取了我院5个重症监护病房共719例患者临床资料进行回顾性分析，研究相关病原菌构成、分析其耐药性，以期为临床上合理使用抗菌药物治疗呼吸机相关性肺炎提供新思路。结果表述如下。

2017-03-15]