婴儿型肝脏血管内皮细胞瘤的影像表现和随访变化

刘晓霞LIU Xiaoxia

翟曜耀2ZHAI Yaoyao

卢再鸣1LU Zaiming

婴儿型肝脏血管内皮细胞瘤的影像表现和随访变化

刘晓霞1LIU Xiaoxia

翟曜耀2ZHAI Yaoyao

卢再鸣1LU Zaiming

作者单位
1. 中国医科大学附属盛京医院放射科 辽宁沈阳 110004
2. 沈阳军区总医院耳鼻喉科 辽宁沈阳110004

目的 分析婴儿型肝脏血管内皮细胞瘤（IHE）的CT、MRI表现及其随访变化，为指导临床制订治疗方案提供依据。资料与方法 回顾性分析21例IHE，包括首次就诊和随访的影像学表现。其中3例同时接受CT、MRI平扫及增强扫描，13例仅接受CT平扫及增强扫描，5例仅接受MRI平扫及增强扫描，所有患儿均接受超声检查。结果 CT平扫肿瘤表现为肝内多发或单发、边界清晰的低密度病灶；MRI平扫T1WI呈低信号、T2WI呈高信号。增强扫描单发型IHE动脉期呈显著边缘结节状、条索样或环形强化，延迟期扫描可见肿瘤由周边向中心递进强化的特征；较大病灶中央的坏死区可始终无强化，部分病灶内可见条索样钙化灶。多发结节型IHE大部分结节呈明显全瘤强化，少部分中等强化；增强扫描各期强化程度逐渐下降，延迟期多数病灶呈稍高密度或等密度。3例患者误诊为肝母细胞瘤行手术切除，术后超声随访均未见复发；其余给予普萘洛尔口服治疗后随访，大部分病灶不同程度缩小，部分病灶完全消失。结论 IHE表现为多发和单发病灶，IHE的特征性CT、MRI表现有助于提高诊断准确率。口服普萘洛尔治疗IHE，病灶可自行减小或消退。

肝肿瘤；血管内皮瘤；磁共振成像；体层摄影术，X线计算机；随访研究

婴儿型肝脏血管内皮细胞瘤（infantile hepatic hemangioendothelioma，IHE）是婴儿期最常见的肝脏良性血管源性肿瘤，约85%发生于6个月以内的婴儿，多见于女孩，男女比约为1∶1.3～2[1-2]。目前影像学检查是诊断IHE的主要方法，认识本病的影像学特征有助于提高诊断率，避免与肝母细胞瘤和肝转移瘤相混淆，避免不必要的手术治疗或放化疗。IHE的临床表现及实验室检查无特异性，不伴发充血者可不予手术[2]，近来口服普萘洛尔治疗IHE备受关注[3-5]。肝脏多发IHE较易诊断，而单发IHE常不易被诊断。本研究回顾性分析21例临床证实为IHE患儿的影像学及临床资料，旨在提高对本病的认识和诊断，并观察口服普萘洛尔治疗后肿瘤的变化特点，探讨普萘洛尔对IHE的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2006年1月—2015年12月中国医科大学附属盛京医院收治的IHE患儿21例，其中男10例，女11例；年龄1～508 d，平均（80.5±26.6）d；其中3例接受CT、MRI平扫及增强扫描，13例仅接受CT平扫及增强扫描，5例仅接受MRI平扫及增强扫描。6例患儿因咳嗽、发热，1例因发现全身出血点、血小板减少，1例因发现皮肤多发血管瘤就诊后行B超检查发现肝脏占位；5例于母孕期产检发现肝脏占位；其他8例无临床症状，偶然发现腹部膨隆就诊后行B超检查发现肝脏占位。21例患儿中，3例伴发皮肤血管瘤，1例皮肤轻度黄染，1例患儿血小板减少（13×109/L），3例患儿血甲胎蛋白（AFP）升高（＞1210 ng/ml），其余实验室检查未见异常。

1.2 仪器与方法 对不合作患儿扫描前给予口服10%水合氯醛（0.5 ml/kg），扫描均在患儿平静呼吸下进行。采用Siemens Sensation 64 CT，层厚2 mm，间隔1.5 mm；增强扫描使用300 mgI/ml非离子型对比剂碘普罗胺（2 ml/kg），采用高压注射器经肘静脉快速注入，流速2 ml/s， 分 别 于 注 射 对 比 剂 后 25～30 s、50～60 s、120～180 s行动脉期、门静脉期和延迟期全肝扫描。MRI扫描采用Philips GyroscanIntera 1.5T MR，腹部相控阵表面线圈，膈肌导航技术。先行常规轴位T1WI、T2WI及T2WI抑脂序列，层厚4～6 mm，层距0.8～1.2 mm；后行轴位、冠状位T1WI增强扫描，层厚3～5 mm，层距0。增强扫描时采用高压注射器经肘静脉注入对比剂钆双胺（0.1 mmol/kg），流速2 ml/s，分别行动脉期、门静脉期和延迟期扫描。在轴位最大层面测量病灶大小，并对病灶进行对位，各选3个感兴趣区测量CT平扫及增强扫描各期病灶实质部分、坏死区及周围正常肝实质平均CT值后取其平均值。由2名影像科主治医师对肿瘤动脉期强化形态（结节、条索状强化及环形强化）、增强扫描各期总体强化方式进行评价，结果有分歧时，经协商后取得一致意见。

2 结果

2.1 病灶部位及特点 21例IHE患儿中单发肿块型18例（85.7%），肿块位于肝右叶13例，肝左叶5例，均局限于半肝内；多发结节型3例（14.3%），病灶呈左、右叶散在分布。

2.2 肝脏多发结节型IHE的CT、MRI表现及随访2例患儿行增强CT检查，1例行增强MRI检查。病灶左、右叶散在分布，直径10～27 mm。

CT平扫病灶呈多发低密度灶，边界较清晰，大部分呈类圆形，少部分形态不规则，病灶内未见明显出血、坏死及钙化。增强扫描动脉期大部分结节呈明显全瘤强化，强化程度接近腹主动脉，少部分呈中等强化；另有部分较大病灶动脉期边缘强化，门静脉期向病灶内部呈渐进式强化；增强扫描各期强化程度逐渐下降，延迟期多数病灶呈稍高密度或等密度（图1）。

MRI病灶表现为左、右叶散在分布大小不等长T1、长T2信号结节，T2抑脂呈明显高信号；增强扫描后动脉期多数病灶明显强化，各期强化程度逐渐下降，延迟期多数病灶呈稍高密度，高于正常肝实质（图2）。

图1 男，31 d，多发结节型IHE。CT平扫示病灶呈弥漫多发低密度，边界较清晰（A）；动脉期病灶明显强化（B）；门静脉期强化程度下降（C）；延迟期病灶强化程度进一步下降，呈稍高密度或等密度（D）

图2 女，31 d，多发结节型IHE。MRI平扫示病灶为左、右叶散在分布大小不等的T1低信号结节（A）；T2呈高信号（B）；T2抑脂呈明显高信号（C）；动脉期病灶明显强化（D）；门静脉期强化程度下降（E）

3例患儿均口服普萘洛尔治疗，随访3～6个月时，病灶明显缩小，数量减少。随访至2年时患儿均健在，其中2例肝脏内病灶完全消失。

2.3 肝脏单发肿块型IHE的CT、MRI表现及随访18例患儿中，14例行增强CT检查，7例行增强MRI检查。肿块位于肝右叶13例，肝左叶5例。病灶最大约10.7 cm×8.2 cm，最小约1.6 cm×1.0 cm。

CT平扫肝内病灶呈边界清晰低密度，形态多为圆形或类圆形，内部密度多不均，其中6例病灶内可见点、条状钙化；10例病灶中央可见坏死区，以较大病灶为主；增强扫描动脉期4例无坏死、钙化病灶表现为边缘明显环形强化，其余10例表现为边缘结节、条索样强化；静脉期及延迟期可见肿瘤由周边向中心递进强化，增强各期强化程度逐渐下降，但各期CT值均高于周围肝实质；病灶内部坏死及钙化越多，强化越不均，向中心填充程度越差；中央坏死区无强化（图3）。

MRI平扫6例病灶T1WI呈低信号；1例内伴出血，表现为低信号内混杂高信号，T2WI均以高信号为主。4例内伴钙化，表现为条索样低信号，T2抑脂病灶呈明显高信号；4例内伴坏死区，T2WI及T2抑脂表现为更高信号。增强扫描动脉期边缘环形或条索样强化，静脉期及延迟期向或略向中心填充，各期强化程度减低，以向心性强化为主，中央坏死区无强化（图4）。

15例患儿口服普萘洛尔治疗，随访6～12个月时，10例病灶不同程度缩小，病灶内钙化增多；5例患儿行CT或MRI增强扫描，1例病灶略增大，4例病灶未见明显变化。随访至3年，其中1例病灶由6.2 cm×7.4 cm缩小至3.2 cm×2.0 cm；另1例病灶消失，初诊大小为6.0 cm×4.9 cm；其余患儿失访或未行影像学检查。

图3 女，37 d，单发肿块型IHE。CT平扫示病灶呈边界清晰低密度，内可见钙化及坏死区（A）；动脉期边缘结节、条索样强化（B）；静脉期强化程度下降，向中心性填充（C）；延迟期强化程度进一步下降，呈向心性强化，中央坏死区无强化（D）

图4 女，91 d，单发肿块型IHE。MRI平扫示病灶边界清晰，T1WI呈低信号（A）；T2WI以高信号为主，内见条索样低信号（B）；T2抑脂呈明显高信号（C）；增强扫描后病灶环形强化，中央坏死区无强化（D）

3例患儿病灶长径均在10 cm左右，AFP＞1210 ng/ml，误诊为肝母细胞瘤并行手术切除，其中2例位于肝右叶，1例位于肝左叶。CT平扫病灶呈类椭圆形低密度，边界较清晰，无包膜，内部可见大片坏死囊变区，2例散在条状钙化；增强扫描动脉期病灶周边不均匀条索样强化，静脉期及延迟期强化程度减低，略向中心填充，2例同时合并动静脉畸形；术后超声随访均未见复发。

3 讨论

IHE的临床表现及实验室检查无特异性，为富血供肿瘤，且可合并血小板减少，穿刺活检极易导致大出血，因此，影像学检查成为诊断IHE的最主要手段。

肝脏多发IHE的CT表现为肝内弥漫多发类圆形边界清晰低密度灶，病灶多＜2 cm，内部多不伴囊变坏死及钙化。增强扫描动脉期病灶多呈全瘤强化，强化程度接近腹主动脉，部分较大者（＞2 cm）可见动脉期边缘环形强化，门静脉期及延迟期向病灶内部填充；增强扫描各期强化程度逐渐下降，延迟期多数病灶呈稍高密度或等密度。肝脏单发IHE表现为边界清晰的低密度病灶，可发生在肝左、右叶，局限于半肝内；多伴囊变坏死及钙化，以较大病灶为著，本研究中6例病灶内见点、条状钙化；10例病灶中央可见囊变坏死区。增强扫描动脉期病灶边缘密度急速升高，呈边缘结节状、条索样或环形强化，密度与腹主动脉相近，明显高于正常肝实质，门静脉期及延迟期由周边向中心递进强化；但坏死及钙化成分越多，病灶向中心填充程度越小，可能与坏死区缺乏血管成分有关；＞2 cm且内部不伴坏死及钙化的病灶多呈环形向心性强化；较大病灶中央的坏死区始终无强化；＜2 cm的病灶动脉期多呈均匀一致明显强化，门静脉期及延迟期强化程度减低，延迟期多数病灶呈稍高密度或等密度，与Feng等[6]的报道基本一致，考虑不同的强化方式是由于IHE内上皮样血管通道不同所致的[7]。

肝脏多发IHE的MRI表现为肝内弥漫多发类圆形边界清晰T1WI低信号、T2WI高信号病灶，内部信号均匀，T2抑脂呈明显高信号，增强扫描强化方式与CT一致，多呈全瘤强化。肝脏单发IHE表现为边界清晰的T1WI低信号、T2WI高信号，伴钙化者T2序列内伴条索样低信号，T2抑脂病灶呈明显高信号，增强扫描后与CT强化方式基本一致，多呈向心性强化。

本研究中3例患儿误诊为肝母细胞瘤，总结其原因是由于AFP明显升高，病变大范围坏死及钙化，实性成分较少，导致向心性强化不明显；但肝母细胞瘤造影剂快速廓清，而本组病例延迟期病灶边缘为等密度，为主要鉴别点。

IHE需与以下疾病相鉴别，①肝海绵状血管瘤：IHE的影像学表现与海绵状血管瘤比较相似，但后者多发生于成人和年长儿童，极少发生于1岁以下的婴儿，很少表现为较大的肿块，也较少出现钙化；②肝转移瘤：动脉期、门静脉期可表现为环形强化，较少出现结节状或条索状强化，且其动脉期强化程度明显低于IHE，强化环一般不扩大，且肿瘤较少出现钙化；③肝母细胞瘤：为儿童最常见的肝脏恶性肿瘤，AFP常明显升高，病变内可见坏死及钙化灶，但肝母细胞瘤动脉期强化程度较IHE低，且造影剂快速廓清，较少出现向心性强化。

IHE的主要治疗方法包括手术切除、原位肝移植、放射治疗、经肝动脉栓塞介入治疗、类固醇激素、干扰素及β受体阻滞剂治疗[2,8-9]。继Maturo等[10]最先单独使用普萘洛尔成功治疗婴幼儿血管瘤后，口服普萘洛尔治疗IHE越来越受到关注[3-4]。Avagyan等[11]报道，随访经普萘洛尔治疗的多发结节型IHE，病灶可缩小、数量可减少，随访至1年以上肝内病灶可进一步减小、部分可消失。本研究中3例多发结节型患儿，随访至2年时，2例肝内病灶完全消失，与报道基本相符。单发结节型病灶在缩小过程中，坏死病灶内钙化会明显增多[12]，此影像学表现与病理上肿瘤自发性消退时伴血栓形成、进行性纤维化、钙盐沉积相一致。本研究中15例单发结节型患儿治疗后，10例肿瘤缩小、钙化增多，与报道基本一致，说明普萘洛尔治疗可能有效，但其中1例病灶略增大，因此仍需进一步扩大样本量随诊观察，以进一步指导诊断和治疗。

本研究中18例患儿虽未进行手术病理诊断，但根据其初次影像学表现和口服普萘洛尔治疗后的多次随访变化，特别是病灶缩小至部分完全消退的特征，完全符合IHE的临床、病理特点和转归[13]。

总之，IHE的CT及MRI表现具有一定的特征性，结合临床表现和影像学特征，可以提高IHE的诊断准确率。普萘洛尔对IHE治疗有效，可使肿瘤自行减小或消退；然而本研究中部分患儿失访，单纯普萘洛尔治疗能否取代手术治疗，尚有待临床进一步研究。

[1] Chiorean L, Cui XW, Tannapfel A, et al. Benign liver tumors in pediatric patients-review with emphasis on imaging features.World J Gastroenterol, 2015, 21(28): 8541-8561.

[2] Kim EH, Koh KN, Park M, et al. Clinical features of infantile hepatic hemangioendothelioma. Korean J Pediatr, 2011, 54(6): 260-266.

[3] Mazereeuw-Hautier J, Hoeger PH, Benlahrech S, et al. Efficacy of propranolol in hepatic infantile hemangiomas with diffuse neonatal hemangiomatosis. J Pediatr, 2010, 157(2): 340-342.

[4] Tan ST, Itinteang T, Leadbitter P. Low-dose propranolol for multiple hepatic and cutaneous hemangiomas with deranged liver function. Pediatrics, 2011, 127(3): e772-e776.

[5] Sciveres M, Marrone G, Pipitone S, et al. Successful first-line treatment with propranolol of multifocal infantile hepatic hemangioma with high-flow cardiac overload. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2011, 53(6): 693-695.

[6] Feng ST, Chan T, Ching AS, et al. CT and MR imaging characteristics of infantile hepatic hemangioendothelioma. Eur J Radiol, 2010, 76(2): e24-e29.

[7] Roos JE, Pfiffner R, Stallmach T, et al. Infantile hemangioendothelioma. Radiographics, 2003, 23(6): 1649-1655.

[8] Isaacs H Jr. Fetal and neonatal hepatic tumors. J Pediatr Surg,2007, 42(11): 1797-1803.

[9] Dasgupta MK, Das S, Patra C, et al. Symptomatic infantile hepatic hemangioendothelioma successfully treated with steroid. J Clin Neonatol, 2013, 2(4): 187-189.

[10] Maturo S, Hartnick C. Initial experience using propranolol as the sole treatment for infantile airway hemangiomas. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 2010, 74(3): 323-325.

[11] Avagyan S, Klein M, Kerkar N, et al. Propranolol as a first-line treatment for diffuse infantile hepatic hemangioendothelioma.J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2013, 56(3): e17-e20.

[12] Kaniklides C, Dimopoulos PA, Bajic D. Infantile hemangioendothelioma. A case report. Acta Radiol, 2000, 41(2): 161-164.

[13] Kassarjian A, Zurakowski D, Dubois J, et al. Infantile hepatic hemangiomas: clinical and imaging findings and their correlation with therapy. Am J Roentgenol, 2004, 182(3): 785-795.

（本文编辑 周立波）

CT and MRI Findings and Follow-up Changes of Infantile Hepatic Hemangioendothelioma

Purpose To analyze the CT and MRI findings as well as follow-up changes of infantile hepatic hemangio-endothelioma (IHE), so as to provide basis for guiding the clinical establishment of therapeutic protocols. Materials and Methods The clinical data of 21 infants with IHE were analyzed retrospectively, including the imageological manifestations in initial diagnosis and during follow-up. Among the infants, 3 received nonenhanced and enhanced scan of both CT and MRI, 13 received non-enhanced and enhanced scan of CT only, while 5 received non-enhanced and enhanced scan of MRI only. All infants received ultrasonic examination. Results In non-enhanced CT scan, the tumor was marked by multiple or single intrahepatic low-density nidus with clear boundary, while non-enhanced MRI showed low T1WI signal and high T2WI signal. Enhanced scan of single IHE in arterial phase indicated notable nodular, streak-like and annular enhancement of the edge, while that in delayed period suggested a characteristic of progressive enhancement of tumor from periphery to center. There was not enhancement in necrotic zone in the center of large nidi all the time, while streak-like calcification nidi were found in partial nidi. Obvious whole-tumor enhancement was found in most nodes in the multiple nodular IHE, while moderate enhancement in partial nodes. The enhancement in each enhanced period decreased gradually, and most nidi in delayed period showed slightly highdensity or isopycnic shadow. 3 infants were misdiagnosed with hepatoblastoma and received surgical resection, but none had recurrence during postoperative ultrasonic followup. The rest infants were treated with oral administration of Propranolol and then followed up, and the follow-up results showed that most nidi shrunk to different extent while partial nidi disappeared completely. Conclusion IHE is marked by multiple nidi or single nidus,and the characteristic manifestations of CT and MRI are beneficial to promoting the accuracy rate of diagnosis of IHE. Tumor may shrink spontaneously or disappear if Propranolol is orally administered in treatment of IHE.

Liver neoplasms; Hemangioendothelioma; Magnetic resonance imaging;Tomography, X-ray computed; Follow-up studies

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.09.009

卢再鸣

Department of Radiology, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang

110004, China

Address Correspondence to: LU Zaiming E-mail: luzm@sj-hospital.org

R445；R735.7

2017-04-13

修回日期： 2017-05-23

中国医学影像学杂志

2017年 第25卷 第9期：671-674

Chinese Journal of Medical Imaging 2017 Volume 25 (9): 671-674