双带袢钢板技术治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折的疗效分析

鲁驷原，冯宏伟，张建洛，肖 斌，熊福军，杨宏涛，周百刚

·论 著·

双带袢钢板技术治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折的疗效分析

鲁驷原，冯宏伟，张建洛，肖 斌，熊福军，杨宏涛，周百刚

目的探讨双带袢钢板技术治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折的效果。方法回顾性分析2010年5月—2014年5月核工业二一五医院骨一科治疗的21例NeerⅡ型锁骨远端骨折患者资料，男性15例，女性6例；年龄21～58岁，平均37.0岁。骨折分型均为NeerⅡ型锁骨远端骨折，并且喙锁韧带断裂。以喙锁韧带在锁骨止点为中心，沿锁骨走行做切口，直视下用直径为2.0mm克氏针作为导针钻孔贯穿锁骨、喙突，空心钻(直径为4.5mm)顺导针经过锁骨和喙突钻孔，制造出相连的2个骨孔道，测量2个骨孔道连同2个骨孔道之间总长度。将2块带袢钢板环环扣套，用骨科2#线穿引作为引导线，经喙突骨孔道、锁骨骨孔道依次穿过，两边带袢钢板分别悬吊于锁骨上表面与喙突下表面，沿斜方韧带走形用喙突端的引导线穿过锁骨远端的另一个孔道打结绑扎。术后1、6个月，按照Constant-Muley肩关节功能评分系统评定疗效。结果术后随访时间6～30个月(平均12.0个月)。术后随访X线片示骨折复位良好。骨折愈合时间为5～12周，平均6.5周。术后2个月复查所有患者均恢复肩部活动。术后1个月Constant-Muley评分：优1例，良13例，差7例，平均为83.5分(64～91分)；术后6个月，优19例，良2例，平均为93.0分(89～98分)。末次随访时未出现肩部疼痛、感染及骨折错位、延迟愈合等并发症。结论采用双带袢钢板技术治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折效果良好，值得推广。

锁骨远端骨折； 双带袢钢板； 喙锁韧带

锁骨远端骨折是肩部骨折脱位中比较常见的一种骨折，一般通过非手术或手术的方法治疗均有满意的功能恢复；但是复习文献[1]发现其在手术后的X线片评价中,有10%～44%的患者仍然存在骨不连。NeerⅡ型锁骨远端骨折的手术方法，目前主要有锁骨钩钢板固定、张力带固定、喙锁螺钉固定和锚钉固定等，锁骨钩钢板是较为惯用的一种固定方法[2]。大量文献[3-4]报道锁骨钩钢板内固定的骨愈合率很高，并且肩关节功能恢复良好，有较高的患者满意度和较低的并发症发生率(14%)。但锁骨钩钢板内固定仍存在肩峰骨溶解、肩锁关节疼痛、肩峰下滑囊炎、肩关节撞击征、锁骨近端应力性骨折等并发症[5-8]。本文回顾性临床研究2010年5月—2014年5月NeerⅡ型锁骨远端骨折21例患者运用双带袢钢板技术进行手术治疗并分析治疗结果。

临床资料

1一般资料

本研究纳入病例21例，男性15例，女性6例；年龄20～57岁，平均36.5岁。骨折分型均为NeerⅡ型锁骨远端骨折，并且喙锁韧带断裂。受伤至手术时间为3～14d (平均7d)。致伤原因：道路交通伤5例，摔伤12例，其他4例。合并伤：胸部闭合性损伤2例，同侧下肢股骨骨折1例。合并内科疾病：原发性高血压3例，糖尿病1例。临床表现包括锁骨远端的肿胀、压痛、隆起，按压有浮沉感、骨擦感。锁骨正位X线片提示锁骨远端有骨折，分离、错位，间隙增宽、变大，骨折近端往往上翘。采用肩部CT评估喙突大小以及确诊喙突是否存在骨折。

纳入标准：(1)年龄20～60岁；(2)NeerⅡ型锁骨远端骨折，无外伤，喙锁韧带均有断裂；(3)均为单侧锁骨远端骨折；(4)受伤至手术时间<15d；(5)手术均由同一副主任医师完成；(6)有完整的随访资料，随访时间≥6个月。

排除标准：(1)锁骨远端开放性骨折；(2)Neer Ⅱ型锁骨远端骨折，合并肩锁关节或胸锁关节脱位；(3)合并肩胛骨骨折、喙突骨折或肱骨近端骨折；(4)合并有神经、血管损伤；(5)肩部既往有外伤手术史；(6)有颅脑损伤、癫痫或精神病史；

2手术方法

患者麻醉满意后，取仰卧位，常规手术区消毒，铺无菌巾单。手术切口以喙锁韧带锁骨侧止点为中心，沿锁骨走行(图1)，远侧延长暴露肩锁关节，探查肩锁关节囊及韧带是否完整。清理断端瘀血、纤维组织和骨碎块，直视下复位骨折。剥离锁骨骨膜，找到喙锁韧带锁骨端，纵向分开三角肌肌纤维，剥离喙突表面骨膜以清楚显露喙突。直视下导针(直径为2.0mm)从喙锁韧带锁骨端钻孔贯穿锁骨和喙突，空心钻(直径为4.5mm)顺导针经过锁骨和喙突钻孔，作出相连的2个骨孔道，测量2个骨孔道连同2个骨孔道之间总长度。将2块带袢钢板(美国强生公司，批号：L50527339)环环相扣套，用爱惜邦骨科2#线(美国强生公司)分别穿过2块带袢钢板两端的孔(第1、4孔)，共4根线，作为引导线。1块钢板固定于喙突侧(1号钢板)，另1块钢板固定于锁骨侧(2号钢板)。用小的直血管钳夹住1号钢板连同骨科2#线从喙突骨道送入直至不能进入为止，然后用克氏针再进一步在喙突骨道里将1号钢板往骨道对侧捅出去，一定要助手用骨剥子在喙突深面给予保护。1号钢板通过后，牵引骨科2#线将1号钢板经喙突骨道悬吊固定于喙突上，然后通过带孔导针引导2号钢板侧的2根骨科2#线经锁骨骨道逆行穿过，同时尽力按压复位骨折，使2号钢板逆行穿出锁骨骨道。只要2号钢板能从锁骨骨道穿出其全长的2/3，即可以顺利悬吊固定在锁骨表面上；这时可以抽掉2号钢板两端孔的骨科2#线，同时在斜方韧带锁骨端沿斜方韧带走行，从上向下用克氏针(Φ2.0mm)钻第2个骨道(在锁骨第1个骨道外侧1.5cm处)，将引导1号钢板的1根骨科2#线按照斜方韧带走行穿过锁骨第2个骨道与1号钢板的另1根骨科2#线打结固定于锁骨上，完成喙锁韧带重建和骨折固定。术中采用C型臂X线机透视、摄片示锁骨远端骨折解剖复位，2块带袢钢板位置好，检查骨折复位满意，说明喙锁韧带重建良好。术后三角巾悬吊患肢即可。见图1。

a b c

图1 患者男性，39岁，2m高果树上坠下致右锁骨远端骨折(NeerⅡ型)。a.术前X线片示右锁骨远端骨折并喙锁韧带断裂；b.采用双Endan-Button技术治疗，手术切口长度为7cm；c.术后X线片示右锁骨远端骨折复位，喙锁间隙正常，双带袢钢板位置尚可

3术后处理

术后抗生素预防治疗时间<48h，2周内三角巾悬吊患肢，肩关节可轻微前后活动和画圈运动，肘、腕关节等可主动功能锻炼。2周后肩关节前后活动和画圈运动逐渐加大。出院前拍摄患肩正位X线片。术后1、2、3、6个月门诊复查，以后每半年随访1次。

结 果

121例患者术后1、6个月分别采用Constant-Muley评分系统评定疗效。见表1。

2根据总评定分数分为4个等级。优：>90分；良：>80分；可：>70分；差：≤70分。本组21例患者术后1个月优1例，良13例，差7例，优良率66.7%；术后6个月优19例，良2例，优良率100%。

术后随访病例21例，随访时间6～30个月(平均12个月)。术后随访X线片示骨折复位良好。骨折愈合时间为5～12周，平均6.5周。术后2个月复查所有患者均恢复肩部活动。术后1个月，按照Constant-Muley评分系统评定疗效：优1例，良13例，差7例；平均为83.5分(64～91分)；术后6个月，优19例，良2例，平均为93.0分(89～98分)。末次随访时未出现肩部疼痛、感染及骨折错位、延迟愈合等并发症。

表1 21例患者术后1、6个月Constant-Muley评分系统评定疗效(分)

ADL：日常生活能力；ROM：关节活动度

讨 论

NeerⅡ型锁骨远端骨折是不稳定的锁骨远端骨折，既往锁骨钩钢板治疗效果可靠，但存在一定的并发症[9]；克氏针张力带技术对肩锁关节形成限制，容易出现内固定失败，目前较少应用。有学者[10]报道采用喙锁螺钉固定的愈合率可达100%，并发症较少，但喙锁螺钉固定不属于动力性固定，容易出现螺钉拔脱或断裂。陈磊等[2]认为缝合锚钉固定NeerⅡ型锁骨远端骨折愈合率非常高，无退钉及感染等风险，且锚钉线的强度与喙锁韧带的正常最大强度接近，比较符合生物力学。近几年还有报道应用锁骨远端锁定钢板治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折，也取得了非常不错的效果[11]。双带袢钢板技术治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折，从生物力学角度出发，与缝合锚钉相似，但是较缝合锚钉有更大的稳定性和抗张力强度。双带袢钢板技术较锁骨远端锁定钢板亦有独特的优势，对于锁骨远断端粉碎性骨折或骨质疏松的患者固定相对要牢靠。

采用与肩锁关节脱位治疗类似的双带袢钢板技术治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折，在理论上存在可行性。双带袢钢板穿过骨孔道连接锁骨和喙突，像喙锁韧带一样拉住了骨折近端，抵消斜方肌对骨折近端的牵拉，从而保持骨折断端复位。带袢钢板环形袢的主要成分是聚对苯二甲酸乙二醇酯，设计直径2mm，长度一般15～60mm，袢强度800N。有文献[12]报道喙锁韧带的最大强度约500N，远远小于带袢钢板环形袢的聚酯纤维强度，完全可以替代喙锁韧带。双带袢钢板在患者机体内长时间提供相当强度的抗拉伸力，使喙锁韧带在无张力情况下自然对合修复，同时给骨折创造稳定的修复环境。双带袢钢板固定技术的优点很明显：第一，手术带来的创伤很小，伤口长度比锁骨钩板固定缩短近一半，关键是对肩锁关节不产生影响；第二，双环套扣钢板悬挂技术固定更稳定，而且钢板和袢成为一个整体，不存在钢板脱出的可能；第三，内固定材料为钛合金材料，不存在二次取内固定手术，并且不会影响患者以后的MRI检查。

近年来有骨科专家在肩锁关节脱位的治疗中使用带袢钢板，并且得到了非常不错的疗效。Struhl[13]在2007年最早提出使用双带袢钢板技术治疗Rockwood Ⅲ型、Ⅳ型肩锁关节脱位，临床疗效满意。胡敏等[14]使用双带袢钢板技术重建斜方韧带，同时重建锥状韧带，方法是在锁骨远端另外钻孔，在远端的新孔和喙突孔之间通过多股线固定。也有报道[15]使用3块带袢钢板配合多股骨科线重建锥状韧带以及斜方韧带。目前双带袢钢板技术治疗肩锁关节脱位已得到广大骨科同仁的一致认可。

在带袢钢板技术治疗肩锁关节脱位取得良好的临床疗效后，本组采用这种技术治疗21例NeerⅡ型锁骨远端骨折患者并进行了随访，无一例骨折不愈合，总体临床疗效满意。经过临床疗效分析，证明治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折，双带袢钢板技术是一个很好的选择。

双带袢钢板技术治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折，笔者体会：(1)锁骨和喙突上的骨孔道要一次钻成，并且骨孔道位置要选择好，如喙突上的孔道最好选择在喙突下表面比较平坦的地方。(2)测量2个骨孔道连同2个骨孔道之间总长度要准确，以确保选取的2个环形袢的总长度和测得的总长度等长，否则环形袢过长、过短都会使骨折复位不满意或复位困难。当然，带袢钢板的长度为15～40mm，每隔5mm一个规格，测量骨道的长度并不会恰如双袢套扣的长度。本组选择尽量接近骨道的长度，宁长勿短。一般情况下，双袢套扣的长度和实际骨道的长度最多只能有2mm的误差，否则复位固定就会困难。(3)喙突侧的钢板悬挂一定要牢靠，确保悬挂正常，必要时可以术中透视。(4)在喙突侧放置1号钢板时，助手一定要用骨剥子在喙突深面给予保护，以避免因为用力不当导致克氏针进入过深而损伤血管、神经。

手术禁忌证：(1)合并喙突骨折；(2)胸锁关节脱位，锁骨形成漂浮状;(3)存在明显骨质疏松症的患者，容易出现钢板使骨质塌陷，骨道变宽，从而导致手术失败。既往就有带袢钢板因骨质疏松骨道变宽而移位，从而导致手术失败的报道[16]。

本临床研究仅报道21例患者的病例资料，样本量偏少，且术后随访的时间也不长，导致没有出现术后的并发症。对于NeerⅡ型锁骨远端骨折在采用双带袢钢板内固定术的中长期疗效还需有大样本、多中心随机临床对照试验来评价。

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(本文编辑： 郭 卫)

CurativeeffectofdoubleEndo-buttonbeltloopsplatetechniqueforthetreatmentofNeertypeⅡdistalclaviclefractures

LUSi-yuan,FENGHong-wei,ZHANGJian-luo,XIAOBin,XIONGFu-jun,YANGHong-tao,ZHOUBai-gang

(Department of Orthopedics, the 215 Hospital of Shanxi Nuclear Industry,Xianyang 712000,China)

ObjectiveTo explore the efficacy of double Endobutton belt loops plate for the treatment of Neer Ⅱ type clavicle distal fracture.MethodsRetrospective analysis of 21 cases of fracture (15 males and 6 females，aged from 21 to 58 with an average of 37 years) treated in the orthopedics dept.No.1 of the 215 Hospital of Shanxi Nuclear Industry from May 2010 to May 2014 was carried out. The fracture type of the selected patients was all Neer type II distal clavicle fracture accompanied with coracoclavicular ligament rupture. With the clavicular check point of the coracoclavicular ligament as the center，an incision along the clavicle was made. A Kirschner needle (diameter=2 mm) was drilled through the clavicle and coracoid and then a hollow drill (diameter=4.5 mm) was drilled through the clavicle and coracoid protrusion following the Kirschner needle to make two interconnected bone channels. The length of the bone channels and the distance between the two channels were measured. Guided by the orthopedics 2#thread，2 interlocked steel plates with loops (Johnson，batch number: L50527339) were passed through the bone channels and finally suspended on the upper surface of the clavicle and the lower surface of the clavicular coracoid process respectively. Along the trapezoid ligment，the guide line at the coracoid end was led through the other channel at the distal end of the clavicle and tied up. At the time point of 1，6 months after surgery，the treatment effects were evaluated according to the Constant - Murley scoring system.ResultsAll patients were followed up from 6 to 30 months with an average of 12 months. The data of X-ray showed a good reduction in fracture and the fracture healing time ranged from 5 to 12 weeks with an average of 6.5 weeks. All patients resumed shoulder activity 2 months after operation. The average Constant-Murley scores 1 month and 6 months after surgery were 83.5 (64 to 91，1 case of excellent,13 cases of good and 7 cases of poor) and 93 (89 to 98，19 cases of excellent and 2 cases of good),respectively. Till the last follow-up，complications such as shoulder pain，infection and fracture dislocation and delayed healing did not appear.ConclusionTreatment with double endo-button belt loops plate has good effect for Neer type Ⅱ distal clavicle fracture，which is worthy of promotion.

distal clavicle fractures; double endo-button belt loops plate; coracoclavicular ligament

R 683.41

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.10.006

1009-4237(2017)10-0741-05

712000 陕西 咸阳，核工业二一五医院骨一科

2016-06-12；

2016-07-26)