PDCA循环在提高医院手术标识管理中的应用

傅金

复旦大学附属儿科医院医务部，上海 201102

PDCA循环在提高医院手术标识管理中的应用

傅金

复旦大学附属儿科医院医务部，上海 201102

目的为严格落实医院《手术安全核查制度》，确保识别正确的患者、正确的部位、正确的手术（操作），以提高手术患者安全。方法该院医务部将“提高手术部位标识正确率”作为患者安全质量监测指标及质量改进项目,并采用PDCA管理方法对手术室标识执行现状进行检查并分析，探讨改进措施。结果通过PDCA持续改进，该院手术部位标识正确率达到100%，形成了一套较完善的手术标识流程，正确的手术标识成为外科手术的基本要求。结论运用PDCA管理工具来规范医院手术标识管理，可有效提高手术部位标识的正确执行率，以确保手术安全及降低医疗意外伤害。

手术标识；PDCA；患者安全；医院管理

对患者进行有效识别及术前确认是保障患者安全、避免医疗事故的重要步骤,如没有严格落实手术部位标识，将延误手术的开展，严重者会导致手术部位错误，尤以对称性部位错误之手术事件为最常见[1]。为更好落实该院手术安全核查，提高该院手术室患者安全，确保识别正确的患者、正确的部位、正确的手术（操作），该院医务部将“提高手术部位标识正确率”作为质量改进项目，采用PDCA管理工具对手术标识执行现状进行检查并分析，探讨改进措施，并形成了一套较完善的手术标识流程。PDCA管理工具经过百年发展，理论和实践均非常成熟，具有重要的实际指导意义[2]。PDCA循环是全面质量管理的基本流程和循环，包括计划、实施、检查、处理4个环节，它在提高医院管理方面发挥重大作用。

1 现状分析

该院是一所三级甲等儿童专科医院，2016年全年手术量接近3万台。通过2015年下半年医务部对手术室的抽检发现，手术标识正确执行率仅为80%左右，标识不规范甚至标识缺失情况时有发生。手术部位标识不正确的主要分为3大类，即未标注标识、标识不规范和标识不清晰导致重新标识[3]。医院虽没有发生过手术标识相关差错，但仍存在较大隐患。通过对该院2015年下半年的手术标识现状加以分析,总结存在问题原因如下。

1.1 管理制度

手术标识相关制度有待完善，对医护人员缺乏规范性文件指导及监督检查机制。具体表现为现有制度对各类手术应作手术标识及手术标识符号规范性欠明确；手术室、各外科及管理部门在发现问题时缺乏及时有效沟通和反馈，没有正确标识的患者手术室或管理部门没有做到第一时间联系当事科室改正；没有明确在处于监管空白期的特殊时间段的手术标识规范，如夜间急诊易发生手术标识不规范现象。

1.2 人员因素

通过要因评定,手术医生工作繁忙疏于标识；部分医护人员对手术标识的重要性不重视，手术标识的执行意识、安全意识不强，态度不够重视，不做手术标识或随意标识[4]；也有部分医护人员对医院手术标识的规章制度不熟悉，不知如何做正确的手术标识。

1.3 其他原因

医院及个科室缺乏有效培训；手术标识笔放置不固定，无法及时获取并标识；无专用的手术记号笔，并且未统一标识所需的工具；手术标识用笔没有统一采购。

2 PDCA持续改进过程

2.1 计划

2.1.1 确定目标医护人员充分认识手术标识的重要性，做到认真执行手术标识管理制度，手术标识正确执行率达到100%。

2.1.2 拟定改进对策明确手术标识管理制度与方法，加强手术标识的监管与考核；针对各外科做手术标识的培训，对重新修订的《手术标识管理制度》做到应知应会；医务部提供统一的手术标识笔，并粘贴“Yes”标识，做到手术标识规范统一；医务部定期检查各科室手术标识执行情况。落实监督检查机制，保障科室手术患者的标识工作落到实处，也利于医院管理部门的监督和检查，避免手术患者手术部位的标识出现错误[5]。需注意的是，医院有个别手术医生采用“×”作为手术部位标识，应予以更正。美国医疗机构评审联合委员会以及美国手术室协会专家曾提出，应尽量避免使用“×”作为手术标识，当作做手术标识和进行手术操作的不是同一个手术医生时，或手术患者双侧器官或部位均有病变，但只进行单侧手术时，“×”标识可能会引起严重歧义，可能会被错误地识别成“×表示非手术部位”，从而引发手术安全隐患[6-7]。

2.2 实施

2.2.1 完善制度 明确需要做手术标识的手术类别。如成对器官、腹部正中切口、独一无二的器官但与正常解剖位置相反、穿刺点操作等均需有手术标识。每日手术患者进入手术室时医务部进行核对检查，并确定是否有正确的手术标识，没有标识或标识不规范的病例需记录在册。每日汇总资料上报医务部。

2.2.2 对策实施 医生术前用医务部指定发放的专用记号笔在手术部位标识清晰、准确的“Yes”标识，手术标识符号有且唯一。手术标识必须由手术医生术前亲自完成，不可由他人代替标识；医务部组织手术标识相关培训，制作教案及视频定期培训宣教[8]，包括院级集中培训和科室不定期培训。培训出勤率纳入员工考核及科室考核，使各科室充分认识到手术标识重要性；医务部以制度要求外科科室在术前1 d、日间手术入室前、危急手术抢救划皮前等关键时刻完成标识。在每间手术房间张贴正确的手术标识的流程图；在医务部的指导下，麻醉科、手术科室主任、护士长成立手术标识管理小组，对手术标识实行严查整改。多部门协作综合管理手术标识的执行，严格执行手术部位标识管理制度[9]。

2.3 检查

通过对2015年下半年的现状分析，通过PDCA改进项目，2016年该院手术标识的正确执行率有较好改善，手术标识正确执行率达到98%以上。见图1。

2.4 处理

医务部会同手术室每周对手术标识正确执行情况进行检查、监督，记录标识情况并及时反馈给各科室。在手术患者进入手术室前必须核对有准确的手术标识。记录资料将作为此质量改进项目的监测指标，用于监测正确手术标识的执行率是否达到预期目标。若该指标为到达100%，将持续分析原因。医务部总结分析未达标原因与各科室标识情况，在每月底医疗质量例会时反馈相关科室，以帮助科室改进后续的工作，促使正确手术标识到达100%。

3 讨论

经过的该次PDCA循环改进，该院手术标识正确执行率基本达到100%，取得了较好的成果，也重新修订了新的手术标识制度，管理部门明确了较统一的手术标识规范，形成了一套较完善的手术标识流程，医院手术标识正确执行得到长效保障，维护了患者安全。

准确执行手术部位标识，严防手术部位错误是保障手术患者安全的重要步骤。提高了医疗服务效率和质量。PDCA质量改进注重医疗质量全过程。注重在以前基础上进行持续改进，达到更高的标准，使医院质量管理处于一个持续改进的环路之中。

图1 PDCA应用前后手术部位标识情况对比

PDCA循环法在手术标识管理中的应用，全科室、全院职工参与到质量改进之中,使该院进一步完善了医疗质量管理体系，并且提高医务人员的医疗安全意识、质量管理意识。为使此质量改进项目持续运行，科室也及时修正改进标准，进入第二个质量改进的循环中。也体现了PDCA改进的要求与原则，来不断寻找问题，提出改进计划，进行质量的持续改进。

[1]张琬淑.第二届上海国际护理大会[C].上海：2014.

[2]崔华欠，周光清，付晶，等.基于PDCA循环质量管理理论的社区健康管理模式构建研究[J].中国全科医学，2016，19(29)：3598-3600.

[3]林燕.手术部位标识实施医护一体化的效果分析[J].中医药管理杂志，2015，23(20)：46-48.

[4]陆慧芳，王伟琴，杨丽娟，等.PDCA循环法在规范手术安全核查管理中的应用[J].浙江医学教育，2013，12(1)：36-37.

[5]陈黎，张志鹏，纳强.品管圈活动在提高手术患者手术部位标识执行率与正确率方法中的应用[J].当代护士，2016，1(1)：179-180.

[6]Jason WH.Surgical time outs in a combat zone[J].AORN，2009,89（3）：236-243.

[7]黄一乐，陈哲颖，周亚芬，等.手术部位标识执行现状调查分析[J].护理学杂志，2013，28(2)：55-57.

[8]刘秀琳.PDCA循环在提高手术部位标识执行率中的应用[J].中国妇幼健康研究，2016，27(1)：558-559.

[9]黄素华，柯丹纯.手术部位标识管理在手术患者中的应用[J].护理实践与研究，2017，14(8)：102-104.

Application of PDCA Cycle in Improving the Surgical Marking Management of Hospital

FU Jin
Medical Department,Paediatrics Hospital Affiliated to Fudan University,Shanghai,201102 China

ObjectiveIn order to strictly implement“Surgical Safety Verification System” in the hospital,to ensure that the correct identification of the patient,the correct location,the correct operation,and then the safety of patients with surgery will be improved.MethodsThis medical department regards “improving the accuracy for marking the surgical site” as standards for monitoring safety quality and improvement programs for patients,it will inspect and analyze the status of marking implementation on the operating room by PDCA management method so that the improvement measures can be put forward.ResultsWith the continuous improvement of PDCA,the accuracy for marking the surgical site reached 100%in the hospital,and a set of thorough surgical marking process was formed.What’s more,correct surgical marking was an essential requirement for the surgical operation.ConclusionThe application of PDCA method in standardizing hospital surgery marking management can effectively improve the correct surgical site identification,ensure the operation safety and reduce the medical accidental damage.

Surgical marking;PDCA;Patient’s safety;Hospital management

R197.3

A

1672-5654（2017）09（b）-0004-03

2017-06-02）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.26.004

傅金（1985-），男，山东日照人，硕士，实习研究员，研究方向：医院质量管理及医疗质量改进。