卵巢卵泡膜细胞瘤32例临床分析

杨 婷，田思娟，贾泓然，赵 娟，李 杨，裴美丽，杨筱凤

(1.西安交通大学第一附属医院妇产科,陕西 西安 710061；2.西北妇女儿童医院生殖中心，陕西 西安 710061)

卵巢卵泡膜细胞瘤32例临床分析

杨 婷1，田思娟1，贾泓然2，赵 娟1，李 杨1，裴美丽1，杨筱凤1

(1.西安交通大学第一附属医院妇产科,陕西 西安 710061；2.西北妇女儿童医院生殖中心，陕西 西安 710061)

目的回顾性分析32例卵巢卵泡膜细胞瘤的临床病理资料，以提高卵巢卵泡膜细胞瘤的术前诊断率。方法分析2008年至2014年在西安交通大学第一附属医院妇产科手术治疗，病理诊断的卵巢卵泡膜细胞瘤病例32例。收集患者一般临床资料、影像学资料和血清标志物、术中情况、手术方式和术后病理资料。结果32例患者发病年龄28～76岁，中位年龄55岁。症状表现多样，查体发现12例、盆腔可扪及包块9例、腹痛5例、绝经后阴道出血者3例、腹胀2例、月经紊乱1例。缺乏特异性血清标志物，12 例检测血清糖类抗原125(CA125) ，其中9 例大于35.00IU/mL，最高值498.10IU/mL。超声影像学辅助诊断意义不大，显示包块低回声者10例、高回声者2例、混合型包块13例、囊性5例、2例漏诊。术后病理结果单纯性卵泡膜细胞瘤19例，混合性卵泡膜细胞瘤13例，包括10 例卵泡膜纤维瘤(细胞生长活跃3例, 合并中分化子宫内膜样腺癌1例)和3 例粒层卵泡膜细胞瘤(其中1例为低度恶性)1例。合并子宫内膜癌者给予PT方案化疗4疗程，低度恶性颗粒卵泡膜细胞瘤给予PEB方案化疗4疗程，随访2～6年所有患者均无复发。结论卵泡膜细胞瘤好发于生育期和围绝经期女性，分泌雌激素可能出现绝经后阴道出血或月经紊乱，部分可合并胸腹水及CA125 升高。临床表现多样，缺乏特异性术前辅助诊断，确诊往往需要术后病理，绝大多数卵泡膜细胞瘤完整切除后不易复发，但应警惕合并子宫内膜癌和低度恶性颗粒卵泡膜细胞瘤。

卵巢卵泡膜细胞瘤；诊断；影像学检查；手术治疗

卵泡膜细胞瘤占卵巢肿瘤的0.5%～1%，平均发病年龄59岁，多发生在绝经后妇女，不到10%的患者小于30岁。肿瘤通常为实性或者囊实性，直径不超过15cm，90%的肿瘤为单侧的，恶性者很少。因为术前可能被误诊为恶性肿瘤或者子宫肌瘤，并可能合并子宫内膜癌，需要临床引起重视。现将我院收治的32例卵巢卵泡膜细胞瘤进行回顾性分析。

1对象与方法

1.1对象

选择2008年至2014年在西安交通大学第一附属医院妇产科手术治疗，经病理诊断证实为卵巢卵泡膜细胞瘤者32例。

1.2 方法

回顾性分析患者的年龄、主诉、生育史、妇科检查、辅助检查，包括超声、胸片、血清糖类抗原125(carbohydrate antigen 125，CA125)水平、术中情况、手术方式和术后病理。病理诊断参照世界卫生组织(World Health Organization，WHO)2014年卵巢肿瘤病理学的诊断标准，所有患者病理切片均经病理科专家复核确认，部分难以确定分类辅助免疫组织化学染色结果。

2结果

2.1发病年龄

32 例首发者发病年龄28～76岁，中位数年龄55岁。40 岁以上者29 例( 90.63%) ， 30 岁以下仅2 例，其中21 例绝经( 65.63%) ，绝经10 年以上者11 例，见表1。

2.2临床表现

首发主诉绝经后体检发现12例、自行扪及包块9例、腹痛9例、阴道出血者3例、月经紊乱1例，见表1。

表1卵泡膜细胞瘤的临床特征

Table 1 Clinical features of ovarian thecoma

临床特征病例数(百分比)年龄(岁) <403(9．37) ≥4029(90．63)绝经后21(65．63)绝经>10年11(37．38)临床症状 绝经后阴道出血3(9．37) 月经紊乱1(3．13) 扪及包块9(28．12) 腹胀2(6．25) 腹痛5(15．63) 体检发现12(37．50)血清CA125 >35．00IU/mL9(28．13)超声 混合性13(40．63) 囊性5(15．63) 低回声10(31．25) 高回声2(6．25) 未发现2(6．25)

2.3肿瘤标记物

12 例检测血清CA125水平，9 例超过35.00IU/mL，最高值498.10IU/mL，平均136.42IU/mL，见表1。

2.4影像学检查

所有患者术前均进行彩色超声检查，低回声包块10例、高回声包块2例、混合型包块13例、囊性5例、2例漏诊者均在术中发现。 8例术前CT检查，8例均考虑卵巢占位病变，其中2例有恶性影像学特征。1例术前磁共振(magnetic resonance，MR)检查结果考虑纤维瘤。术前胸部X线检查有胸腔积液者2例，其中1例属于大量胸腔积液。

2.5术前初步评估

术前诊断卵巢肿瘤者27例(其中3例考虑卵巢囊肿蒂扭转、3例因大量腹水伴CA125升高考虑上皮性卵巢恶性肿瘤)、1例诊断为腹膜后肿瘤、2例诊断为阔韧带肌瘤、2例术前漏诊。

2.6 手术探查结果和手术病理特点

2.6.1术中探查情况和手术方式

所有患者均行手术，术中探查单侧30例，双侧2例，其中3例发生卵巢肿瘤蒂扭转。肿瘤直径4～20cm，平均为9.80±4.20cm，多数质地偏硬，呈圆球状、椭圆状或者有分叶，灰白色，包膜完整，与周围组织多无粘连，如图1。1例蒂扭转坏死后组织水肿坏死，包膜破裂。6例合并腹水，其中2例同时合并胸腔积液。其中全子宫加双侧附件切除术18例、患侧附件切除术12例、双侧附件切除术1例，卵巢囊肿剥除术1例，见表2。

注：A.术中所见卵巢卵泡膜细胞瘤，直径约8cm，椭圆状，灰白色，包膜完整，与周围组织多无粘连;B.术中所见卵巢卵泡膜细胞瘤，直径约10cm，球形，质硬

表2 卵巢卵泡膜细胞瘤手术及病理结果所见[n(%)]

2.6.2手术病理结果

32例患者中单纯性卵泡膜细胞瘤19例、混合性卵泡膜细胞瘤13例；后者包括10 例卵泡膜纤维瘤(细胞生长活跃3例)和3 例粒层卵泡膜细胞瘤(其中1例为低度恶性)。离体标本巨检特点均为：肿瘤以实性为主, 多为淡黄色、灰黄色或灰白色, 可见纤维交叉如编织状, 多有囊性区, 流出浅黄色液。显微镜检发现瘤细胞为肥胖短梭状, 细胞核圆形或卵圆形, 细胞质呈细网状, 细胞束交叉排列, 瘤细胞被纤维结缔组织分隔,见图2, 行网织纤维染色可见网状纤维包绕每一个瘤细胞。32例中1例合并中分化子宫内膜样腺癌、2例合并子宫内膜腺囊样增生过长、1例合并对侧卵巢浆液性囊腺瘤。

注：A.瘤细胞为肥胖短梭状, 细胞核圆形或卵圆形, 细胞质呈细网状, 细胞束交叉排列，瘤细胞被纤维结缔组织分隔;B.苏丹III染色灶状(+)(HE×10)

图2卵泡膜细胞瘤的病理学特征

Fig.2 Pathological features of ovarian thecoma

2.7预后及随访

30例卵泡膜细胞瘤术后未进行任何治疗，1例失访，其余29例随访2～6年无复发。1例合并子宫内膜癌者术后给予PT方案(紫杉醇+卡铂)化疗4疗程后，随访4年无复发。1例低度恶性颗粒卵泡膜细胞瘤给予PEB方案(顺铂+依托泊苷+博来霉素)化疗4周期，随访3年无复发。

3讨论

3.1卵巢卵泡膜细胞瘤的临床特点和误诊分析

卵巢卵泡膜细胞瘤是临床较为少见的性索间质肿瘤，约占卵巢肿瘤的0.5%～1.0%。好发于围绝经期和绝经后患者，很少发生在初潮前。根据女性性索间质细胞分类，分为粒层细胞瘤、卵泡膜细胞瘤和纤维瘤，也可有两种以上组织成分并存情况，混合构成粒层卵泡膜细胞瘤或卵泡膜纤维瘤等。本组患者中位发病年龄55岁，好发于围绝经期和绝经后，30岁以下仅2例， 40 岁以上的患者占90.63%， 其中21例患者已绝经。卵泡膜细胞瘤体积小时，不会产生压迫症状，由于缺乏特征性体征较难早期发现。本研究32例患者中，12例体检发现、9例因为瘤体增大扪及盆腔包块，2例术前漏诊，都因为没有特异性体征和主诉，术前没有考虑到性索-间质肿瘤的可能。卵泡膜肿瘤细胞可产生雌激素，具有内分泌活动，本研究中的32例患者中有3例绝经后阴道流血，1例月经紊乱，其中1例术后证实合并子宫内膜癌，2例合并子宫内膜腺囊样增生过长。

文献报道影像学检查对卵巢卵泡膜细胞瘤的定位诊断准确性较高，可达80%～90%，但对于肿瘤性质判断的准确性差异较大[1-2]。超声检查最常用，大多数卵泡膜细胞瘤的影像学的表现有一定的特点：多为实性，边界清楚，血供不丰富。曹云云等[3]报道其典型的超声表现为低回声，后方回声伴声衰减，最易误诊为子宫肌瘤与卵巢恶性肿瘤。贾素娟等[4]报道的46例卵泡膜细胞瘤术前诊断符合率极低，主要与本病发生率低，影像科医生经验不足和对本病重视不够有关。CT和MRI文献报道尚不多见，术前对肿瘤性质的判断亦较难[1-2]。崔延安等[5]报道磁共振检查中：颗粒细胞瘤有典型的蜂窝征，中等度强化，边界清等影像特点。卵泡膜-纤维组织肿瘤在T2WI上有低信号(与子宫肌层比)的实性成分，同时呈轻微强化。本研究对32例患者术前影像学资料分析，无论是B超，还是CT或者核磁共振检查，影像学可以检出肿瘤的存在，基本判定肿瘤的部位，但难以确定肿瘤的性质，32例中仍有误判肿瘤部位或漏诊者，例如1例误诊为腹膜后肿瘤，2例误诊为阔韧带肌瘤，2例超声漏诊。本研究中CT检查8例，8例均考虑卵巢占位病变，其中2例倾向恶性，术后病理证实属于良性。1例术前MR考虑为纤维瘤，术后病理诊断单纯性卵泡膜细胞瘤。影像学检查的缺陷是由于卵泡膜细胞瘤质地与子宫肌瘤有类似处，所以易与阔韧带肌瘤误诊，当B超见到盆腔包块接近而不是与子宫相连，除了考虑浆膜下肌瘤或者阔韧带肌瘤时，如同侧未见到正常卵巢，应考虑卵巢纤维瘤或者卵泡膜细胞瘤可能。黎军强等[6]报道卵巢卵泡膜细胞瘤的MR动态增强扫描(dynamic contrast enhancement，DCE)与扩散加权成像(diffusion-weighted imaging，DWI)表现特征影像学，认为DCE表现的持续性强化特征对定性诊断具有重要价值，DWI所提供的信息能够为进一步探索该肿瘤与其他卵巢肿瘤鉴别提供研究基础及方向。

卵泡膜细胞瘤出现胸腹水征可能是该患者的瘤体较大所产生的雌激素也较多，从而出现类似卵巢过度刺激综合征症状，致使机体某局部毛细血管通透性增加，进而使体液大量转移至第三腔隙，而出现胸腹水。本研究中并非所有患者术前进行CA125检测，12检测者中9例CA125升高，平均136.42IU/mL，最高值498.10IU/mL。卵泡膜细胞瘤合并胸腹水同时CA125升高时易被误诊为卵巢恶性肿瘤，术中快速冰冻病理可以帮助诊断。 有时卵泡膜细胞瘤中会合并有低度恶性的颗粒细胞瘤成分。本研究中的1例病例因“呼吸困难，大量胸腔积液”入住呼吸内科重症监护室，术前CA125为577.10 IU/mL，盆腔包块体积较大，超声测量附件区包块直径约16.5×13.8×13.2cm3，合并中等量盆腔积液，手术切除患侧附件，冰冻病理证实为卵泡膜细胞瘤，术后1个月复查胸腔积液完全消失。

3.2 卵泡膜细胞瘤的治疗和预后

手术是卵泡膜细胞瘤的首选治疗方式，术式选择取决于患者的年龄、生育状况，肿瘤的病理类型和是否合并子宫病变。有生育要求者可行单纯肿瘤切除或患侧附件切除；绝经前无生育要求者原则上采用卵巢肿瘤剥除术或患侧附件切除；绝经后患者为避免子宫内膜癌等继发病变可行全子宫加双附件切除术；高龄或体弱者可酌情采用创伤较小的卵巢肿瘤剥除或患侧附件切除。本研究中18例行全子宫+双附件切除术，余14例中8例因未绝经施行患侧附件切除术，1例行双侧附件切除术，1例行卵巢肿瘤剥除术。有4例高龄、一般状况差者行患侧附件切除术。因卵泡膜细胞瘤质地较硬，且多为纤维组织，若肿瘤较大，因标本取出困难需谨慎选择腹腔镜手术。

绝大多数卵泡膜细胞瘤是良性肿瘤，少部分合并颗粒细胞成分的属于低度恶性肿瘤，有复发倾向。Ayhan等在2009年报道了80例粒层细胞瘤，平均随访67.5个月，9例复发，平均复发时间45.9个月。本研究中29 例单纯卵泡膜细胞瘤和卵泡膜纤维瘤随访2～6 年均未见复发，1例合并粒细胞成分低度恶性者，经过手术联合化疗后在随访期间未见复发。合并子宫内膜癌的卵泡膜细胞瘤，子宫内膜癌的期别早晚决定着患者的预后，本研究中1例合并子宫内膜癌患者手术病理分期属于Ⅰa期，随访无复发。

卵泡膜细胞瘤是功能性卵巢肿瘤，好发于围绝经期和绝经后妇女，因为缺乏特征性主诉和体征，影像学没有辅助诊断价值不大，CA125不能作为特异性肿瘤标志物，因此术前不容易与其他卵巢肿瘤鉴别。卵泡膜细胞瘤可以分泌雌激素可能出现绝经后阴道出现或月经紊乱，可能合并子宫内膜病变。部分可合并胸腹水及CA125 升高，需要与上皮性卵巢癌鉴别。绝大多数卵泡膜细胞瘤完整切除后不易复发，但应警惕合并子宫内膜癌和低度恶性颗粒卵泡膜细胞瘤的特殊情况。

[1]Shinagare A B,Meylaerts L J,Laury A R,etal.MRI features of ovarian fibroma and fibrothecoma with histopathologic correlation[J].AJR Am J Roentgenol,2012, 198(3):W296-W303．

[2]Li X,Zhang W,Zhu G,etal.Imaging features and pathologic characteristics of ovarian thecoma[J].J Comput Assist Tomogr,2012,36(1):46-53.

[3]曹云云, 牛建梅, 刘晓雯,等. 卵巢卵泡膜-纤维瘤组肿瘤的超声表现及临床特点[J]. 中国超声医学杂志, 2015, 31(3):241-243.

[4]贾素娟, 王治洁, 张美琴,等. 卵巢单纯性和混合性卵泡膜细胞瘤46例临床分析[J]. 实用妇产科杂志, 2014, 30(6):431-434.

[5]崔延安, 李静, 袁翠平,等. 卵巢性索间质类肿瘤的CT、MRI特征及相关临床病理[J]. 临床放射学杂志, 2017, 36(1):74-79.

[6]黎军强, 黄欣, 韦进军,等. 卵巢卵泡膜细胞瘤MR动态增强与扩散加权成像的表现特征[J]. 放射学实践, 2015,30(6):666-669.

[专业责任编辑： 张忠明]

Clinicalanalysison32casesofovarianthecoma

YANG Ting1, TIAN Si-juan1, JIA Hong-ran2, ZHAO Juan1, LI Yang1, PEI Mei-li1, YANG Xiao-feng1

(1.DepartmentofGynecologyandObstetrics,FirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,ShaanxiXi’an710061,China; 2.ReproductiveCenter,NorthwestWomenandChildren’sHospital,ShaanxiXi’an710061,China)

ObjectiveTo retrospectively analyze clinical and pathological data of 32 cases of ovarian thecoma so as to improve its preoperative diagnostic rate.MethodsThirty-two cases of ovarian thecoma operated in gynecology and obstetrics department in the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University and confirmed by pathologic diagnosis from 2008 to 2014 were retrospectively analyzed. General clinical data, imaging data, serum markers, intraoperative conditions, operation methods and postoperative pathological data were collected.ResultsOnset age of 32 patients ranged 28-76 years old, with median age of 55 years old. Symptoms were various. Twelve cases were found through physical examination, pelvic palpable masses were found in 9 cases, abdominal pain was experienced in 5 cases, postmenopausal vaginal bleeding in 3 cases, abdominal distension in 2 cases and menstrual disorders in 1 case. Specific serum markers were absent. Serum CA125 was detected in 12 cases, and that of 9 cases was more than 35.00 IU/mL. The highest value was 498.10 IU/mL. Diagnostic value of ultrasonography was not significant. Ultrasound examination showed hypoechoic mass in 10 cases, hyperechoic mass in 2 cases, mixed-type mass in 13 cases, and cystic mass in 5 cases, and 2 cases were missed diagnosed. Postoperative pathological examination found 19 cases of simple ovarian thecoma, 13 cases of mixed type of ovarian thecoma, including 10 cases of thecofibroma (3 cases with active cell growth and 1 case with moderately differentiated endometrioid adenocarcinoma), 3 cases of granulosa theca cell tumor (1 case with low grade malignancy). Cases associated with endometrial cancer were given PT chemotherapy for 4 courses, and cases of low grade malignant granulosa theca cell tumor were treated with PEB chemotherapy for 4 courses. All cases did not have recurrence in 2-6 years of follow-up.ConclusionOvarian thecoma is usually found in women in reproductive period and perimenopausal period. Secretion of estrogen may cause postmenopausal vaginal bleeding or menstrual disorders. Some cases could be complicated with ascites and pleural effusion and increase of CA125. Its clinical manifestations are various and specific preoperative auxiliary diagnosis is absent. Its detection needs postoperative pathological examination. Most of theca cell tumor is not likely to recur after being removed completely, but combination of endometrial cancer and low malignant granulosa theca cell tumor should arouse alarm.

ovarian thecoma; diagnosis; imaging tests; surgical treatment

R711.7

A

1673-5293(2017)10-1262-03

2017-06-26

西安交通大学第一附属医院青年创新基金资助项目(2016QN-27)

杨 婷(1982—)，女，主治医师，在职博士，主要从事妇科肿瘤的研究。

杨筱凤，研究员，主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.10.033