宫腔镜在瘢痕子宫清宫中的作用

陈 蕊，张玉荣，杨 洋，马淑云，邓晓红

(1.西安医学院第一附属医院，陕西 西安 710077；2.西北妇女儿童医院妇科，陕西 西安 710061)

宫腔镜在瘢痕子宫清宫中的作用

陈 蕊1，张玉荣1，杨 洋1，马淑云1，邓晓红2

(1.西安医学院第一附属医院，陕西 西安 710077；2.西北妇女儿童医院妇科，陕西 西安 710061)

目的比较宫腔镜下妊娠物残留清除术与清宫术治疗瘢痕子宫药物流产术后妊娠物残留的有效性和安全性。方法选取西安医学院第一附属医院妇科门诊2015年1月至2017年1月收治的瘢痕子宫药物流产术后宫腔妊娠物残留患者98例，随机分为A组和B组，A组行宫腔镜下妊娠物残留清除术，B组行清宫术。结果A组患者手术时间、顺利清除宫腔妊娠物残留的比例、术后复查宫腔镜宫腔完全正常所占比例均大于B组，差异均有统计学意义(t/χ2值分别为13.07、7.87、8.83，均P<0.05)。A组患者术中、术后阴道流血及术后并发症少于B组，差异有统计学意义(t/χ2值分别为-14.46、-20.41、4.08，均P<0.05)。两组月经复潮时间比较无统计学差异(t=-1.95，P>0.05)。结论宫腔镜下妊娠物残留清除术治疗准确、直观、有效、并发症少，是治疗瘢痕子宫药物流产术后妊娠物残留较理想的方法。

宫腔妊娠物残留；宫腔镜；清宫术；瘢痕子宫

近年来剖宫产率居高不下[1]，剖宫产产后由于瘢痕、粘连等因素导致子宫的解剖位置和形态发生变化，致使这类患者药物流产后妊娠物残留发生率高于非瘢痕子宫者[2]，发生率为5%～50%[3]。宫腔妊娠物残留可引起阴道不规则出血，继发贫血、感染、下腹痛等症状，如不积极处理，后期可导致不孕[4]。目前B超引导下清宫术为常用方案，但术后仍有较高的再次宫腔残留风险[5]，且发生宫腔粘连的概率达20%[6]。随着宫腔镜手术在临床的开展，其在清宫术中的应用范围愈发广泛。本研究选取有剖宫产史再次妊娠行药物流产术后宫腔妊娠物残留的患者为研究对象，对比宫腔镜下妊娠物残留清除术与B超引导下清宫术的疗效和并发症发生率，以指导治疗。

1资料与方法

1.1一般资料

选择西安医学院第一附属医院妇科门诊2015年1月至2017年1月收治的有剖宫产史再次妊娠行药物流产术后诊断宫腔妊娠物残留患者共计98例，诊断标准参照第8版《妇产科学》，术后送病理检查以见绒毛滋养细胞为准。若术后病理检查不符合宫腔妊娠物残留则不纳入本研究。将所有患者随机分为A组和B组，A组患者49例，行宫腔镜下宫腔残留妊娠物清除术；B组患者49例，行B超监护下清宫术。术前查血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图及阴道分泌物均无异常。排除宫腔镜手术及清宫术禁忌症。治疗前均签署知情同意书，并给予抗生素预防感染治疗3天。

1.2治疗方法

1.2.1宫腔镜检查术/宫腔镜下宫腔残留妊娠物清除术

术前嘱患者排空膀胱，妇科检查了解子宫位置及大小，取截石位，常规消毒铺巾后窥器暴露宫颈，钳夹宫颈，打开光源，0.9%NaCl溶液持续灌流膨宫，排空镜鞘和光学镜内空气，将宫腔镜置于宫颈管，在直视观察下缓慢边进入宫腔，宫腔压力80～90mmHg。待宫腔充盈，视野开阔后观察宫腔形态、子宫内膜的色泽和厚度、宫腔内血管分布、占位、畸形、瘢痕、输卵管开口等生理和病理表现，之后缓慢退出镜体，观察宫颈内口及宫颈管。如需行宫腔镜下宫腔残留妊娠物清除术，明确残留病变部位和大小，更换6.5mm宫腔镜外鞘，硬性活检钳通过操作孔进入，逐步钳夹残留妊娠物。术毕，清除物送病理检查。术后给予抗生素预防感染治疗，禁性生活盆浴1个月。

1.2.2清宫术

术前禁饮禁食6～8h，嘱患者排空膀胱后取膀胱截石位，给予静脉麻醉。消毒铺巾后暴露宫颈，钳夹宫颈上唇。探针检测宫腔深度及方向，扩宫器扩充宫颈管，在B超监护下以7号吸刮头负压300～400mmHg吸刮宫腔残留物。术后检查刮出物送病理学检查。术后给予抗生素预防感染治疗。

1.3仪器设备

持续灌流式宫腔镜4.5mm硬镜、持续灌流式宫腔镜6.5mm外鞘、硬性活检钳均购自日本OLYMPUS公司，还包括冷光源、液体膨宫机、电脑成像系统及电脑工作站。

1.4观察指标

观察指标包括患者年龄、残留妊娠物平均直径大小、既往月经周期、手术时间、术中阴道流血量、术后阴道流血持续时间、月经复潮时间、宫腔妊娠物残留清除效果、术后第一次复查宫腔镜宫腔正常的人数及术中、术后并发症发生率。宫腔妊娠物残留清除效果：经治疗后次月月经干净3～7天复查宫腔镜，如宫腔妊娠物残留完全清除，无需再次治疗，则认为有效，反之无效

1.5统计学方法

2结果

2.1诊断结果

所有患者术中清出组织均送病理检查，回报证实为妊娠残留物，符合宫腔妊娠物残留诊断。

2.2一般资料

两组患者年龄、宫腔残留妊娠物平均直径、既往月经周期比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。

组别例数(n)年龄(岁)残留妊娠物平均直径(cm)既往月经周期(天)A组4932．37±3．252．32±0．7332．16±2．52B组4931．35±2．322．17±0．4231．73±1．98t1．771．200．93P0．080．230．36

2.3术中情况比较

A组患者手术时间比B组长，A组患者术中阴道流血量较B组少，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.4手术成功率

计算两组手术成功率，即顺利清除宫腔妊娠物残留的比例。A组为95.92%，B组为73.47%，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。A组中宫腔再次残留有1人，发生率为2.04%，有1人(2.04%)手术失败，其因宫腔残留平均直径约0.70cm，术中出现子宫穿孔，停止操作，术后抗生素预防感染及给以缩宫素+人工周期治疗，次月复查残留物自行排出，故未进一步手术操作。B组中宫腔再次残留9人，发生率为18.37%，有4人(8.16%)手术未能顺利进行，其中2人因术中子宫穿孔终止操作，后续给予药物观察后再行治疗。2人术中无组织清出，进一步核查B超提示宫腔妊娠物残留合并宫腔粘连，转宫腔镜手术治疗。

表2 两组患者手术时间和术中出血量比较

表3 两组患者手术效果比较[n(%)]

2.5术后月经复潮时间及阴道流血持续时间比较

A组术后阴道流血时间较B组明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。虽然B组月经复潮时间较A组略长，但比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

组别术后阴道流血持续时间(天)月经复潮时间(天)A组3．56±1．0231．16±1．81B组7．73±0．9832．04±2．48t-20．41-1．95P<0．050．054

2.6两组患者术后宫腔正常人数及并发症比较

术后第一次复查宫腔镜宫腔完全正常所占比例A组高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。对两组患者术中及术后并发症发生率比较，A组均低于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表5 两组患者术后宫腔情况比较[n(%)]

表6 两组患者术中术后并发症发生率比较[n(%)]

3讨论

3.1瘢痕子宫药物流产后宫腔妊娠物残留临床特点及治疗现状

药物流产后宫腔内妊娠物残留在临床上比较多见，处理不当易引起医疗纠纷，特别是对于剖宫产术后患者，由于子宫瘢痕处纤维组织薄弱，肌层收缩力降低，宫腔形态改变等易导致清宫术中、术后子宫穿孔、漏刮，宫腔继发感染、粘连等意外发生率增高。尤其是剖宫产术后1年内子宫切口瘢痕尚未完成肌化[7]，其稳固性差，手术操作风险更大。使用传统的手术方式清宫，尽管可在B超引导下操作，但仍有部分组织难以彻底清除。有资料报道，盲目清宫有25%的子宫内膜根本未接触到，即使是有经验的医生，也有10%～35%的宫内病变遗漏[8-9]。近年来，宫腔镜的出现为诊断和治疗瘢痕子宫药物流产后宫腔妊娠物残留提供了新的途径[10]。宫腔镜对观察子宫各个部位妊娠残留物更为细致，对其位置、体积大小及坏死状态更为直观、准确。宫腔镜检查及手术已证实在早期流产的诊治中具有良好的效果[11]。除具有微创的优点外，与传统手术相比，还可改善生殖预后，是一种安全、简便、高效的技术[12]，是治疗宫内妊娠组织物残留不可或缺的手段[13]。

3.2宫腔镜在瘢痕子宫清宫中的作用及疗效

本研究通过对比宫腔镜下妊娠物残留清除术与B超引导下清宫术发现：①宫腔镜手术组无论术中、术后阴道流血量均少于清宫术组，考虑是因为宫腔镜下能够有效地电凝止血，降低术中出血量，且创伤小，所以术中出血少。而单纯清宫术子宫内膜掻刮损伤面积较大、出血灶较多进而导致出血时间延长。②在治疗效果方面，本研究结果提示宫腔镜手术组清除宫腔妊娠物残留成功率高于传统清宫术组。既往研究发现，20%的妇女不全流产后需再次清宫，而这一比例在宫腔镜治疗患者中为0[14]。本研究结果与既往研究相符。分析原因是由于宫腔镜手术在直视下进行，可以有针对性地搔刮病灶部位，清除更彻底，解决了单纯清宫可能造成的漏刮、漏吸现象[15]。③两组患者术后宫腔正常人数及并发症比较：两组患者术后复查宫腔镜提示宫腔完全正常的人数比例，宫腔镜手术组远高于传统清宫术组。且对两组患者术中并发症(如子宫穿孔、宫腔再次残留、转其他治疗)及术后并发症(如宫腔粘连、宫颈管粘连、子宫内膜粘连、术后急性盆腔炎)发生率进行比较分析，宫腔镜手术组均低于传统清宫术组。但宫腔镜手术组平均手术时间长于清宫术组，这与宫腔镜中操作时需先找到病灶而后定点清除，因而耗费时间长有关。本研究数据提示，宫腔镜下妊娠物残留清除术在治愈率及减少术中、术后并发症，以及对患者的后续影响方面优于清宫术。考虑这是由于清宫术尽管是在B超监视下进行，但相对间接，而宫腔镜是能直视、准确观察宫腔形态及妊娠物残留具体部位、大小，且刮出后再次镜检，以判断残留妊娠物清除是否完全，所以比较而言清理更彻底，对子宫内膜损伤更小。结合既往研究，宫腔镜治疗对避免子宫的损伤和粘连有理想的效果[16]，提示宫腔镜手术可更好地保护患者的生育能力。

总而言之，宫腔镜下妊娠物残留清除术治疗方案操作简捷、方便，术后并发症少，术中术后出血量少，病变清除率高；术中如同时发现宫腔异常，如子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫畸形等，常可同时术中处理。在疗效方面的效果优势明显，宫腔镜手术还可改善生殖预后，术后2年内妊娠率达到70%[17-18]。此外，宫腔镜术后患者再次妊娠时间短于清宫术组[14,19]；不全流产或胎盘残留患者行宫腔镜手术后，再次妊娠时间缩短，并且妊娠率远高于清宫术后患者[14,17]。宫腔镜下妊娠物残留清除术在减少出血和缩短出血时间及月经的恢复等方面效果良好；同时在子宫粘连等方面有很大的预防作用。

综上所述，应用宫腔镜进行残留妊娠物清除手术成功率高，并发症少，有助于保护生育功能，是治疗瘢痕子宫意外妊娠药物流产后宫腔妊娠物残留的较为理想的方法，有一定的临床应用价值。

[1]Boyle A,Reddy U M.Epidemiology of cesarean delivery: the scope of the problem[J].Semin Perinatol,2012,36(5):308-314.

[2]刘小艳,杨合荣,王江,等.早孕期终止瘢痕子宫患者意外妊娠的临床分析[J].重庆医学,2012,41(8):759-761.

[3]Lemmers M,Verschoor M A,Oude Rengerink K,etal.MisoREST: surgical versus expectant management in women with an incomplete evacuation of the uterus after misoprostol treatment for miscarriage: a randomized controlled trial[J].Hum Reprod,2016,31(11): 2421-2427.

[4]Tanimura S,Funamoto H,Hosono T,etal.New diagnostic criteria and operative strategy for cesarean scar syndrome: endoscopic repair for secondary infertility caused by cesarean scar defect[J].J Obstet Gynaecol Res,2015,41(9):1363-1369.

[5]Rausch M,Lorch S,Chung K,etal.A cost-effectiveness analysis of surgical versus medical management of early pregnancy loss[J].Fertil Steril,2012,97(2):355-360.

[6]Hooker A B,Thurkow A.Asherman’s syndrome after removal of placenta remnants: a serious clinical problem[J].Gynecol Surg,2011,8(4):449-453.

[7]Kok N,Wiersma I C,Opmeer B C,etal.Sonographic measurement of lower uterine segment thickness to predict uterine rupture during a trial of labor in women with previous cesarean section: a meta-analysis[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2013,42(2):132-139.

[8]曹静威,李玉凤,刘世新.宫腔镜联合超声观察子宫异常出血临床诊断价值[J].中国妇幼健康研究,2013,24(2):219-221.

[9]黄志欣,杜敏,吴秀霞.宫腔镜在围绝经期及绝经后子宫异常出血中的应用[J].中国老年学杂志,2013,33(12):2946-2947.

[10]Hoshino T,Miyamoto T,Yoshioka S.Resection of cesarean scar pregnancy at six weeks of gestation with laminaria cervical dilatation under sonographic and hysteroscopic guidance[J].Case Rep Obstet Gynecol,2015,2015:685761.

[11]Cogendez E,Dolgun Z N,Sanverdi I,etal.Post-abortion hysteroscopy:a method for early diagnosis of congenital and acquired intrauterine causes of abortions[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2011,156(1):101-104.

[12]黄勇,汪期明.宫腔镜技术在妇科临床应用的新进展[J].现代实用医学,2017,29(3):286-288,326.

[13]王群华,吴大保,胡卫平,等.宫腔镜在诊治宫内妊娠组织物残留中的应用[J].中国临床保健杂志,2016,19(1):82-83.

[14]Smorgick N,Barel O,Fuchs N,etal.Hysteroscopic management of retained products of conception: meta-analysis and literature review[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2014,173:19-22.

[15]段瑶,李洁.37例剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗[J].中华实用诊断与治疗杂志,2013,27(12):1231-1233.

[16]康丽红,刘梦丽.宫腔镜诊治妊娠物残留30例分析[J].中国误诊学杂志,2011,11(6):1463-1464.

[17]Rein D T,Schmidt T,Hess A P,etal.Hysteroscopic management of residual trophoblastic tissue is superior to ultrasound-guided curettage[J].J Minim Invasive Gynecol,2011,18(6):774-778.

[18]Golan A,Dishi M,Shalev A,etal.Operative hysteroscopy to remove retained products of conception: novel treatment of an old problem[J].J Minim Invasive Gynecol,2011,18(1):100-103.

[19]贾柠伊,冯力民.宫腔镜应用于胚物残留治疗的意义[J].中国计划生育和妇产科,2015,7(10):8-10.

[专业责任编辑：李雪兰]

Effectofhysteroscopyincurettageofscarreduterus

CHEN Rui1, ZHANG Yu-rong1, YANG Yang1, MA Shu-yun1, DENG Xiao-hong2

(1.TheFirstAffiliatedHospitalofXi’anMedicalUniversity,ShaanxiXi’an710077,China; 2.DepartmentofGynecology,NorthwestWomenandChildrenHospital,ShaanxiXi’an710061,China)

ObjectiveTo compare the safety and efficacy of removal of pregnancy residues by hysteroscope for patients with uterine residues and by curettage after incomplete medical abortion.MethodsNinety-eight patients with scarred uterus who diagnosed with uterine pregnancy residues after incomplete medical abortion were selected from outpatients in the First Affiliated Hospital of Xi’an Medical University between January 2015 and January 2017, and they were divided into group A and group B. Patients in group A received treatment by hysteroscopy, while patients in group B were treated by curettage.ResultsThe results showed the duration of operation, the proportion of complete removal of pregnancy residues, the proportion of complete normality of the intrauterine cavity after operation were all higher in group A than in group B, and the differences were statistically significant (t/χ2value was 13.07, 7.87 and 8.83, respectively, allP<0.05). The duration of vaginal bleeding and the proportion of complications after operation in group A were less than in group B with statistically significant difference (t/χ2value was -14.46, -20.41 and 4.08, respectively, allP<0.05). There was no difference in recovery time of menstrual cycle after treatment between two groups (t=-1.95,P>0.05).ConclusionRemoval of residual pregnancy tissue in intrauterine cavity by hysteroscopy is accurate, intuitive, and effective with less complications, so it is beneficial for the patients with scarred uterus in incomplete medical abortion.

residual pregnancy tissue intrauterine cavity; hysteroscope; curettage; scar uterus

R713.4

A

1673-5293(2017)10-1239-04

2017-05-16

陕西省教育厅科研计划资助项目(12JK0767)

陈 蕊(1975—)，女，副主任医师，硕士研究生，主要从事计划生育和孕期保健的研究。

邓晓红，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.10.025