两种不同止血方式对凶险性前置胎盘患者剖宫产术中出血及预后的影响

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(陕西省宝鸡市妇幼保健院，陕西 宝鸡 721000)

两种不同止血方式对凶险性前置胎盘患者剖宫产术中出血及预后的影响

马颖，郭咏梅，陈建虹,刘春华

(陕西省宝鸡市妇幼保健院，陕西宝鸡721000)

目的对比两种不同止血方式对凶险性前置胎盘患者行剖宫产术中出血及预后的影响。方法选取2015年1月至2016年12月在陕西省宝鸡市妇幼保健院行剖宫产术的凶险性前置胎盘患者146例，随机分为对照组与观察组各73例。对照组术中胎盘、胎儿娩出后用B-Lynch进行缝合，并在其子宫下段用纱布进行填塞与止血，而观察组术中胎盘、胎儿娩出后，在患者子宫动脉下行支结扎术联合子宫下段行压迫缩窄缝合术，并对比两组手术时间、术中与术后出血量及预后情况。结果观察组手术时间、术中总出血量及术后1天总出血量均显著低于对照组(t值分别为-3.14、-5.36、-6.25，均P<0.05)；观察组术后住院时间、术后应用卡前列素氨丁三醇剂量均显著低于对照组(t值分别为-4.76、-8.64，均P<0.05)。结论相比子宫下段纱布进行填塞与止血，子宫动脉下行支结扎术联合子宫下段行压迫缩窄缝合术可明显减少凶险性前置胎盘患者行剖宫产术中出血量，改善患者预后，可作为一种简单、方便、可行的止血手段，值得临床应用。

凶险性前置胎盘；剖宫产术；术中出血；预后

伴随着近几年来剖宫产率的增加，出现产科并发症如再次妊娠时出现凶险性前置胎盘等的发生率亦有所增加[1-2]。凶险性前置胎盘是指附着于患者子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，且往往伴有胎盘植入现象[3-4]。凶险性前置胎盘引起胎盘植入、粘连是导致孕妇产时、产后大出血的重要原因[5]，且产时、产后出血发生率较高且情况较为严重，尤其是侵犯子宫颈管的凶险性前置胎盘[6-7]。针对凶险性前置胎盘导致的出血，如何在短时间内有效且简便地进行止血是临床研究探讨的重要课题。因此，现就陕西省宝鸡市妇幼保健院146例行剖宫产术的凶险性前置胎盘患者进行探讨，对比分析两种不同止血方式对其术中出血及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

利用随机数字表法随机选取陕西省宝鸡市妇幼保健院2015年1月至2016年12月146例行剖宫产术的凶险性前置胎盘患者，均在其产前通过彩超与磁共振成像联合诊断，且剖宫产术中确诊为凶险性前置胎盘，并将78例患者随机分为对照组与观察组各73例。其中，对照组年龄为21～39岁，平均30.46±3.86岁，孕周33～39周，平均37.25±2.25周，产次为1～3次，平均2.14±0.46周；观察组年龄为22～40岁，平均31.74±3.79岁，孕周为34～38周，平均37.13±2.06周，产次为1～3次，平均2.03±0.14次。两组患者在年龄、孕周、产次等一般资料对比均无明显差异(均P>0.05)，具有可比性。本次研究内容已获得本院医学伦理委员会批准，且146例患者均自愿签署知情通知书。

1.2 方法

1.2.1胎盘剥离方法

两组行剖宫产术前均作子宫前壁“J”形切口，并尽可能避开胎盘。两组术前均在其锁骨下或颈内静脉进行置管，术中若患者出现出血>1 500mL，且脉搏增快、血压明显下降，甚至出现急性失血性休克的情况时，即刻进行输血处理；若患者出现出血>2 000mL时，则采用凝血物质制剂以避免弥散性血管内凝血。两组术中将胎儿取出后，均即刻通过Foley尿管对患者子宫下段进行捆绑，且将其子宫血流暂时阻断。两组分别在其子宫肌层将20U缩宫素进行注射处理，待胎盘自行剥离后，若3min后胎盘未能自行剥离者，则进行徒手将胎盘剥离。此外，针对胎盘植入无法剥离的情况下，不做强行剥离处理，而在其植入位置的子宫浆膜面局部“8”字进行缝扎与阻断血管出血后将其胎盘剥离，若出现剥离面大出血的情形时，则在其子宫蜕膜面进行局部缝扎处理，针对穿透性胎盘植入者，则在其胎盘与植入位置将局部子宫浆膜层进行切除处理，接着对其子宫壁进行缝合，同时为避免出现局部子宫缝合困难，应时刻留意切除范围。两组胎盘剥离良好后，均在其子宫肌层将卡前列素氨丁三醇进行注射处理以加强其宫缩，其中剂量为250g。

1.2.2止血处理方法

①对照组：术中胎盘、胎儿娩出后采用常规B-Lynch线进行缝合，并在其子宫下段用纱布进行填塞与止血。在缝合后不做打结处理，接着通过卵圆钳将纱布的一端进行钳夹并送入宫颈口外，并按照自下而上的顺序对宫颈、子宫下段进行填塞处理，直至子宫切口水平处，并压紧子宫下段。接着，打结B-Lynch缝合线，并将其子宫切口进行缝合处理。操作期间每15 min放松一次Foley尿管，用于恢复子宫血流与观察止血情况。②观察组：术中胎盘、胎儿娩出后，推其膀胱到子宫颈组织学内口水平，在患者双侧子宫动脉下行支结扎术与子宫下段行压迫缩窄缝合术，并在其子宫浆膜面进行打结处理，缝合期间分别对患者子宫动脉前壁与后壁进行全层缝合，切忌贯穿至对侧壁。缝针插进子宫肌层时行3cm后再出针，并进行打结处理。

1.3观察指标

①胎盘植入：记录两组胎盘植入类型情况；②手术相关情况：记录两组手术时间、术中总出血量、术后1天总出血量；③术后预后情况：记录两组术后住院时间、术后应用卡前列素氨丁三醇及缩宫素剂量情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1两组胎盘植入类型情况对比

两组胎盘植入类型情况对比均无明显差异(均P>0.05)，见表1。

表1 两组胎盘植入类型情况对比[n(%)]

2.2 两组手术时间及出血情况对比

观察组手术时间、术中总出血量、术后1d总出血量均显著低于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组手术时间及出血情况对比

2.3两组术后预后情况对比

观察组术后住院时间、术后应用卡前列素氨丁三醇剂量均显著低于对照组(均P<0.05)，而术后缩宫素使用剂量比较无显著性差异(P>0.05)，见表3。

表3 两组术后预后情况对比

3 讨论

3.1 凶险性前置胎盘的治疗目标

伴随着剖宫产率的增加，凶险性前置胎盘的发生率亦呈现逐年上升趋势。由于凶险性前置胎盘容易引起患者严重出血，进而引起其出现弥散性血管内凝血及休克等不良事件，子宫切除率较高，严重时对患者生命安全造成严重威胁，造成临床治疗难度加大[8-9]。尤其是位于子宫颈管处的前置胎盘，无论有无合并胎盘植入的情况，由于其位置较低，止血难度较大，会引起术中出现凶险性大出血[10]。所以，如何做到有效、安全、且快速进行止血逐渐成为凶险性前置胎盘围术期重要的治疗目标。本次研究观察组患者给予子宫动脉下行支结扎术联合子宫下段行压迫缩窄缝合术可取得较为理想的止血效果，能够有效降低围术期出血量，保留患者子宫，且术后患者出现贫血、窒息或产伤等发生率较低，利于保障母儿安全。

3.2 凶险性前置胎盘者子宫下段胎盘剥离面出血的常见止血方法

凶险性前置胎盘患者子宫下段出现胎盘剥离面大出血是临床操作较为困难的问题，临床上往往通过不同方法进行联合的形式以有效止血[11]。通常通过Hayman缝合术或B-Lynch缝合术与气囊联合的形式以压迫患者子宫壁双侧，已称为“三明治”缝合术[12]。前置胎盘通常附着于患者子宫下段或侵犯其子宫颈管，然而由于其位置较低，同时在附着位置组织收缩力较低的基础上，采取单一Hayman缝合术或B-Lynch缝合术则无法取得理想的止血效果。因此，本次研究中对照组患者在行剖宫产术中给予B-Lynch缝合术的同时，并用纱布对患者子宫下段进行填塞与止血，旨在增强止血效果。然而，由于子宫下段较为薄软宽大，遇胎盘剥离面大出血的情况时，如果仅采用纱布进行填塞与压迫的作用较差，所以此类止血方法仍需进一步改进。研究报道指出，采用Cho缝合术即在凶险性前置胎盘患者子宫下段出血位置给予不同方形的子宫前后壁进行缝合处理能够取得良好的止血效果[13]。亦有研究指出，对中央型前置胎盘患者可给予子宫下段间断压迫缩窄缝合法进行止血[14-15]。但无论是Cho缝合术，亦或子宫下段间断压迫缩窄缝合法，均未能对患者子宫血管进行单独处理，若临床出现严重的出血情况时，则不利于取得良好的治疗效果。本次研究中观察组患者术中胎盘、胎儿娩出后，推其膀胱到子宫颈组织学内口水平，在患者子宫动脉双侧下行支结扎术与子宫下段行压迫缩窄缝合术，有助于降低胎盘剥离面大出血的发生率，并在其子宫浆膜面进行打结处理，缝合期间分别对子宫动脉前壁与后壁进行全层缝合，缝针插进子宫肌层时行3cm后再出针，并进行打结处理，此时肌壁增厚，能够取得理想的止血效果。

子宫动脉下行支结扎术联合子宫下段行压迫缩窄缝合术虽能明显降低凶险性前置胎盘患者行剖宫产术中出血量，但应注意以下几点：①由于瘢痕子宫容易引起患者出现子宫下段前壁与膀胱后壁或顶部浆膜层粘连的情况尤其是穿透性胎盘植入者，此时为更好地快速下推膀胱，可自患者膀胱侧窝向上、向中央、向下方向将其子宫下段与膀胱后壁分离；②由于凶险性前置胎盘患者的子宫动脉下行支较为粗大，亦有部分患者出现子宫动脉下行支与膀胱动脉上行支、阴道动脉上行支吻合后产生较为丰富的病理性血管网的情况，所以在行子宫动脉下行支结扎术联合子宫下段行压迫缩窄缝合术时要求快速推其膀胱到子宫颈组织学内口水平，在该平面上对患者子宫动脉双侧行支进行结扎，以防损伤患者膀胱及其输尿管，亦能确保彻底阻断其病理性血管网。

本次研究结果发现，观察组手术时间、术中总出血量、术后1 d总出血量均显著低于对照组(均P<0.05)，且观察组术后住院时间、术后应用卡前列素氨丁三醇剂量均显著低于对照组(均P<0.05)，而术后缩宫素使用剂量比较无显著性差异(P>0.05)，提示相比子宫下段纱布进行填塞与止血，子宫动脉下行支结扎术联合子宫下段行压迫缩窄缝合术能够在短时间内缩小患者子宫下段腔隙直径，进而提高其肌壁厚度，术中缝针次数较少，有助于减少术中出血量，增强止血效果。

综上所述，相比子宫下段纱布进行填塞与止血，子宫动脉下行支结扎术联合子宫下段行压迫缩窄缝合术可明显减少凶险性前置胎盘患者行剖宫产术中的手术时间、术中出血量，进而降低术后住院时间及卡前列素氨丁三醇剂量，有助于改善患者预后，可作为一种简单、方便、可行的止血手段，值得临床应用。

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[专业责任编辑：马良坤]

Comparisonoftheeffectsoftwodifferenthemostaticmethodsonintraoperativehemorrhageandprognosisinpatientswithperniciousplacentapreviaduringcesareansection

MA Ying, GUO Yong-mei, CHEN Jian-hong, LIU Chun-hua

(MaternalandChildHealthCareofBaojiCity,ShaanxiBaoji721000,China)

ObjectiveTo compare the effects of two different hemostatic methods on intraoperative hemorrhage and prognosis in patients with pernicious placenta previa during cesarean section.MethodsA total of 146 cases of pernicious placenta previa undergoing cesarean section were selected in Maternal and Child Health Care of Baoji City, and they were randomly divided into control group and observation group with 73 cases in each group. The control group were treated with B-Lynch sutures and uterine lower segment packing after delivery of placenta and baby during the operation, while the observation group underwent ligation of descending branch of uterine artery combined with compression sutures at the lower uterine segment. The operative duration, intraoperative and postoperative hemorrhage and prognosis were compared between two groups.ResultsThe total operative duration, intraoperative bleeding volume and total bleeding volume one day after surgery were lower in the observation group than those in the control group (tvalue was -3.14, -5.36 and -6.25, respectively, allP<0.05). The hospitalization time and dosage of carboprosttromethamine after surgery in the observation group were lower than those in the control group (tvalue was -4.76 and -8.64, respectively, bothP<0.05).ConclusionCompared with the uterine lower segment packing and hemostasis, the method of ligation of descending branch of uterine artery combined with compression sutures at the lower uterine segment can significantly reduce the volume of intraoperative hemorrhage in patients with pernicious placenta previa during cesarean section, and can improve the prognosis of patients, which can be used as a simple, convenient and feasible way to reduce bleeding loss. So it is worthy of applying in clinics.

pernicious placenta previa; cesarean section; intraoperative hemorrhage; prognosis

R714.2

A

1673-5293(2017)10-1229-03

2017-05-09

马 颖(1982—)，女，主治医师，主要从事难产处理及剖宫产产后出血治疗研究。

刘春华，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.10.022