集束化护理在预防呼吸机相关性肺炎中的应用

孙 艳

集束化护理在预防呼吸机相关性肺炎中的应用

孙 艳

目的：探讨集束化护理措施在预防呼吸机相关性肺炎(Ventilator Associated Pneumonia，VAP)的临床应用效果，旨在为临床预防VAP提供更有效的护理方法。方法：选取2014 年1 月～2016 年12月于我院ICU 病房接受呼吸机通气治疗的70 例患者作为研究对象，将患者随机等分为常规护理组与集束化护理组，常规护理组患者接受常规护理措施，集束化护理组患者在此基础上接受集束化护理干预，对比分析两组患者呼吸机通气时间、VAP发生率、住院时间和死亡率。结果：接受集束化护理干预措施的患者其VAP发生和死亡例数均明显低于常规护理组(P<0.05)；此外，集束化护理组患者的平均机械通气时间和平均住院时间均明显低于常规护理组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。 结论：集束化护理能够有效提升患者呼吸机通气治疗效果，缩短患者住院时间，降低呼吸机相关性肺炎的发生与致死，值得临床推广。

集束化护理；呼吸机相关性肺炎；临床应用；效果

呼吸机相关性肺炎(VAP)是机械通气患者最主要的医院获得性感染之一，主要是指原来无肺部感染的呼吸衰竭患者在接受气管插管或气管切开机械通气治疗48 h 内或原有肺部感染患者在使用呼吸机 48 h 后出现新的病情变化[1]。研究资料表明，VAP的病死率可高达51.6%，严重威胁了患者的生命健康[2]。集束化护理目的是为患者提供一系列安全有效的医疗护理服务，提高患者住院期间的生存质量[3]。为加强我院ICU病房VAP的预防，本研究就集束化护理措施在预防VAP的临床应用效果进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014 年1 月～2016 年12月于我院ICU 病房接受呼吸机通气治疗的70例患者作为研究对象，所有病例均为经口气管插管或气管切开, 排除无法接受呼吸机通气治疗的患者。随机将其等分为常规护理组与集束化护理组，常规护理组:男22例，女13例；平均年龄(68.6±4.5)岁; 原发病种类: 脑出血、脑血栓12 例,COPD 8例, 脑外伤6例,心肺复苏3例,感染性休克2例,其他4例。集束化护理组:男20例，女15例；平均年龄(70.4±4.1)岁;原发病种类:脑出血、脑血栓11例,COPD 9例,脑外伤5例,心肺复苏4例,染性休克1例, 其他5例。两组患者性别、年龄、病情比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 护理方法 常规护理组患者接受常规护理措施，包括保持适当的气囊压力，定时吸痰，做好口腔护理、鼻饲护理，注意手卫生，严格执行无菌操作等。集束化护理组患者在常规护理的基础上接受集束化护理干预，具体措施如下：(1)体位干预。患者保持半卧位，床头抬高30°～45°，以有助于食物通过幽门进入小肠，有利于胃内容物排空和食物消化，防止因胃食管反流造成的逆行感染[4]，也可避免患者因床头太低造成的误吸、呕吐以及胃内细菌的逆向定植。(2)镇静干预。对于使用镇静剂的机械通气患者，当班护士对患者的镇静程度和意识状态进行评估，为临床医师调整镇静剂剂量提供参考依据。(3)呼吸道管理干预。护士应确保患者气道的每日湿化液量500～1000 ml,湿度为60%～70%，每日更换湿化器内的灭菌用水并注意更换时无菌操作；气囊压力保持在25～30 cmH2O，以防声门分泌物下滑至肺部。密切观察患者是否出现气管内壁受损或坏死，护理人员吸痰时应遵循无菌原则，戴无菌薄膜手套操作，掌握正确的吸痰时机和吸痰技巧，一般以吸痰深度超过气管插管的2～3 cm为最佳吸痰深度[5]，动作应轻柔，吸痰前后注意妥善固定气管插管。护理人员在对患者进行口腔护理的过程中，应根据患者的口腔状况选择合适的口腔护理液，如发生真菌感染时宜选择1%～4%NaHCO3，使用漱口液氯己定杀灭牙菌斑定植菌。(4)预防深静脉血栓。长期卧床的危重患者容易发生深静脉栓塞(DVT)，对于此类患者可采用逐渐加压袜或间歇压迫器，必要时可加用低分子普通肝素，有肝素禁忌的患者应避免使用。

1.3 观察指标 观察记录两组患者呼吸机通气时间、VAP发生、住院时间和死亡情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件，计数资料比较采用确切概率法检验；正态分布的计量资料比较采用两独立样本的t检验；非正态计量资料采用秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者呼吸机通气时间、住院时间比较(表1)

表1 两组患者呼吸机通气时间、住院时间比较

注：1)为t值，2)为u值

2.2 两组患者VAP发生、死亡例数比较 (表2)

表2 两组患者VAP发生、死亡例数比较(例)

3 讨 论

近年来，随着机械通气在ICU病房的广泛应用，呼吸机相关性肺炎(VAP)已成为机械通气患者的常见并发症之一，VAP发生率高且治疗困难，是导致机械通气治疗失败的首要原因[6]。这主要是由于人工气道的建立使患者的咳嗽反射受到抑制，造成分泌物排出困难，加上气道的正常屏障被破坏，导致细菌更容易进入支气管肺组织，从而使机械通气患者很容易发生VAP[7]。在ICU病房中，VAP具有高发病率和高致死率，因此，要采用一定措施对VAP进行预防和控制。

集束化策略是指通过集合实施一系列已证实有效的治疗及护理措施来处理某种难治的临床疾病，共同和持续性实施比单独和间断性实施的效果更好[8]。国外研究显示，对呼吸机实施集束化护理能将VAP发生率降低45%[9]。赵娜等[10]对国内23项独立研究进行了Meta分析，结果显示，集束化护理措施能明显地降低发生率，对指导临床护理、提高患者的生命质量有着积极的指导意义。欧洲公布的呼吸机集束化护理措施共包括16项内容，包括严格执行手部消毒，尽量不要更换呼吸机管道，ICU微生物检测和控制，镇静和拔管护理，复方氯己定溶液口腔护理，气囊压力控制和预防应激性溃疡等[3]。所阐述的护理措施中，并非所有措施都适用于国内临床。在本项研究中，我们采取了体位干预、镇静干预、呼吸道管理干预和预防深静脉血栓等一系列集束化护理措施，就预防我院ICU病房VAP发生中的临床应用效果进行了探讨，结果显示，在常规护理的基础上实施集束化护理干预，能够明显缩短ICU住院患者的平均机械通气时间和平均住院时间，降低VAP发生率和死亡率。

与传统的被动预防措施相比，集束化护理更具有针对性和目的性，执行的依从性明显提高，具有系统性和连贯性，明显降低了VAP的发生率，减少了医疗成本和患者的经济负担，提高了护理治疗的有效性。因此，我们认为，集束化护理方式能够有效提升呼吸机通气治疗效果，缩短患者的治疗时间和住院时间，降低呼吸机相关性肺炎的发生率与致死率，是临床上值得推荐的一种有效预防VAP的护理方法。

[1] 刘芬莲,戴丽丽.清除气囊上滞留物对预防呼吸机相关性肺炎的研究进展[J].护理实践与研究,2016,13(5):23-25.

[2] 冯 芸,刘 娟,周人杰.湿热交换器在降低呼吸机相关性肺炎效果的Meta分析[J].中华肺部疾病杂志:电子版,2016,9(5):537-539.

[3] 郭俊玲.机械通气患者集束化护理的建立及临床应用[J].中国药物与临床, 2014，10(8):1145-1147.

[4] 徐 萍,翟怀香,刘 婷,等.床头抬高30°～45°的临床应用研究现状[J].临床医药文献电子杂志,2015,8(22):4717-4718.

[5] 王雯雯, 赵玲莉. 不同吸痰深度对老年气管插管患者吸痰效果的影响[J].实用临床医药杂志, 2014,18(12):31.

[6] Kalil AC,ML.Metersky M.Klompas,et al.Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society[J].Clinical Infectious Diseases An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America, 2016, 63(5):575-582.

[7] 郝春艳,吕秀春,徐希红,等.综合ICU机械通气患者降低 VAP感染率的实验研究[J].中国实验诊断学,2015,22(8):1349-1351.

[8] Lim KP,SW.Kuo WJ Ko,et al.Efficacy of ventilator-associated pneumonia care bundle for prevention of ventilator-associated pneumonia in the surgical intensive care units of a medical center[J].Journal of Microbiology Immunology & Infection, 2015,48(3):316-321.

[9] Khan R,HM.Al-Dorzi K.Al-Attas,et al.The impact of implementing multifaceted interventions on the prevention of ventilator-associated pneumonia[J].Ajic American Journal of Infection Control, 2016,44(3):320-326.

[10] 赵 娜,崔文香.集束化护理措施预防呼吸机相关性肺炎效果评价的Meta分析[J].中国实用护理杂志,2014,30(10):20-24.

2017-05-16)

(本文编辑 肖向莉)

224400 阜宁县 江苏省阜宁县人民医院院长室

孙艳:女，硕士研究生，副主任护师

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.18.013