病例分析：一例双眼视功能异常患者的诊断与处理

2017-10-16王海英

中国眼镜科技杂志 2017年19期

编者按：

“健康中国2030”和“十三五”全国眼健康规划的建设中，健康管理已被提到前所未有的高度。人民群众视觉健康需求的不断提升，进一步促进了中国视光产业的蓬勃发展，我国视光产业也在逐渐从传统的配镜业务向视光学疾病诊疗及眼健康管理方向快速发展。但在发展的过程中依然存在人才培养体系建设、专业技术提升、现代化管理模式升级等方面的问题，当前视光产业论坛中，众多国内知名视光专家纷纷围绕时下视光行业发展的热点话题进行精彩分享，我们也撷取了一些精彩的发言整理成文章，希望能给眼镜行业的同仁带来启迪。

王海英天津职业大学眼视光工程学院副院长

人的双眼并不是简单的单眼视觉叠加，而是为了提供良好的立体视觉感受，建立在双眼调节功能和运动功能基础上的复杂工作。针对调节所做的检查包括调节广度、调节灵敏度、调节反应及正负相对调节；针对聚散功能所做的检查包括集合近点、远近的聚散能力、聚散灵敏度测量等多项检查。以下将以双眼视的综合分析法对一例双眼视功能异常的患者诊断与处理的情况进行分析。

需要注意的是，在做病例综合分析之前，关键是首先要确定患者症状是否与用眼有关，比如症状在长时间用眼之后、下午、晚上和疲劳时是否更严重。若不能确定，则须考虑其他病因；若能确定，则可进行病例综合分析。综合分析法与其他分析法有所不同，它是将单一的检测结果与正常值相比较，将偏离正常值的各结果进行分组，然后根据以上对比来确定诊断。

当我们将双眼视功能需检查的所有项目如双眼屈光度、主导眼、Worth测试、调节幅度、调节近点、负/正相对调节、双眼调节灵敏度、集合近点、负/正相对辐辏、远距隐斜、近距隐斜、远距离水平融像范围、近距离水平融像范围、AC/A、调节反应等内容全部检查完毕后，会发现一些与用眼相关的症状，当再进行检查时，会发现视力正常、无眼病而且屈光正常（不存在屈光不正或者经过屈光矫正之后视力是正常的），此时，就会分析这种用眼相关症状是否是双眼视的问题？

平时通过调节、集合等视觉功能检查，如调节反应、正负相对性调节、调节灵活度、AC/A、集合近点、正负融像性集合等检查出的双眼视觉功能异常均属于非斜视性双眼视异常，而非显性斜视。分析前，首先要了解患者的眼位情况，所谓隐斜，是指眼球有潜在的偏转趋势，但是通过融合反射的控制使眼位呈现正常。如果患者存在远距离外隐斜，在其平时视远时，要使用正融像集合，用汇聚的力量将眼位呈现正位。

综合分析法的第一步就是分析患者的远近眼位，如果存在外隐斜，需要观察和分析其PFV数据，即正融像聚散组，包括正融像的平滑检测和阶梯检测的BO部分、融像聚散灵活度检测的BO部分、辐辏近点、NRA、双眼调节灵活度正透镜检测的部分、MEM检测和融像交叉柱镜正值部分。通过正融像性集合数据进行评估AC/A值和比较远近外隐斜量，有如下几种情况：

1. 远外隐斜大于近外隐斜，高AC/A，则为发散过度；

2. 远近外隐斜相等，AC/A正常，则为单纯性外隐斜；

3. 近外隐斜大于远外隐斜，低AC/A，则为集合不足。

如果经过数据分析，发现患者存在内隐斜，则需要调查和分析NFV 数据，有如下几种情况：

1. 远内隐斜大于近内隐斜，低AC/A，则为发散不足；

2. 远近内隐斜相等，AC/A正常，则为单纯性内隐斜；

3. 近内隐斜大于远内隐斜，高AC/A，则为集合过度。

但如果不存在有效内外隐斜，需要考虑的便是调节的问题，重点观察和分析调节的数据，其中，如果所有负镜低，则为调节不足；所有正镜低，则为调节过度；正负镜都低，则为调节灵敏度不足。

如果该患者既没有内外隐斜问题，调节功能又都正常的情况下，应考虑注视分离、融像功能障碍、隐性远视、垂直、旋转隐斜、不等像、眼球活动等方面是否存在问题。按照以上检查思路，我们来进行一个实际病例的分析：

病例详情：22岁的大学毕业生抱怨不能维持阅读。45分钟阅读后感觉眼疲劳和模糊，遮住一眼后觉得舒服多了。

以上是对该患者进行双眼视功能所有项目的检查后得出的数据，通过分析，可以得知：双眼视力均正常，从分析隐斜入手，看远的外隐斜大于看近的外隐斜，为有效外隐斜。接着，开始检查PFV数据：近距离BI值正常，BO值低，集合灵活度低，NRA低，双眼调节灵敏度BAF困难，动态视网膜检影低。最后，由数据反映出该患者为集合不足（CI）。

如何进行治疗？

该患者如果加正镜，从检查数据观察效果并不好，最好办法是进行视觉训练（VT）。必须注意的是对于所有双眼视功能异常，一定不能忘记屈光不正的问题，因为有时双眼视功能异常的根本问题是屈光没有得到很好地矫正，于是就会导致集合异常和视功能低下。在治疗的过程中可以从“附加镜片、使用棱镜、视觉训练方式”三方面考虑。

1.适合加镜片的情况：集合过度和调节不足；

2.适合用棱镜的情况：基本内斜和发散不足；

3.适合视觉训练的情况：集合不足、调节过度、调节灵活度不足、融像性功能障碍。

检查结果：

裸眼远视力VA：OD：1.0， OS：1.0

裸眼近视力VA：OD：1.0， OS：1.0

NPC：笔灯： 20cm/30cm

遮盖实验（Dist）：2 外隐斜

遮盖实验（近距离）：10～12 pd 外隐斜

客观验光： OD：plano， OS： plano

近距离 lateral隐斜：14 EXO

-1.00 Gradient：10 EXO

base-in 集合（近距离）：14/22/14

base-out 集合（近距离）：4/6/-6

VF（集合灵敏度）：0 cpm

NRA：+1.75 PRA：-2.50

Accomm amp（调节幅度）：OD：10D， OS: 10D

MAF（单眼调节灵敏度）：OD：11cpm，OS: 11cpm

BAF（双眼调节灵敏度）： 2 cpm，+2.00有困难

MEM（动态视网膜检影）： -0.25 OD and OS

上述病例没有屈光不正，是一个非常好的视觉训练的例子，但该如何去做呢？值得思考。

由于目前青少年儿童学业负担过重，对于视觉训练的适应症一定要严格控制，对于不需要的学生如果再给予额外的视近作业安排，是有害无益的，那么，必须要选择合适的病症和按照原则性的视觉训练进行实际操作。

视觉训练

“视觉训练”是指利用心理学、光学等方法，让眼睛的视觉体系产生负荷的认知，包括调节的能力、集合的能力、眼球运动等，尤其是大脑视觉中枢对眼睛的操控能力。最终达到大脑中枢系统自由控制调节，集合以及眼球运动的产生和放松，从而改善以及修复双眼视异常的范围。虽然视觉训练是增强患者本身的视觉系统控制能力，但是需要建立在视觉功能检查的基础上，训练方案明确，保证每一项训练的效果，患者症状才能明显改善。

视觉训练治疗成功的一般原则：

1.要确定患者可以轻松操作的程度，其中的2个指标分别为：尝试中应该75%～80%是成功的，能达到的程度需由简单到复杂循序推进；

2.患者可以意识到反馈线索、策略和目的，从而建立患者的信心和动机；

3.保持一个有效的训练水平：从容易的任务开始，难度逐渐加大，注意观察挫折的迹象，视觉治疗应以成功为导向，建立在患者可以成功完成的基础上，不要给太困难的任务。

成功治疗视力的总则

1.使用正面强化：奖励患者尝试任务，即使不成功也可以有口头表扬，可以交换奖品，或者做一个患者喜欢的活动；

2.了解患者的沮丧程度：沮丧的迹象通常有神经和肌肉紧张，表现犹豫、有躲避任务的行为或期望；

3.向患者强调改变必须发生在他或她自己的视觉系统内，如向患者解释，如果图片重影的，那是因为看的太远或太近了；为了能成单一的像，需要近距离或更远的距离观看；需要调整眼睛指向空间的位置，然后图像就会变成单一的；

4.让患者意识到视觉治疗的目标；

5.设定现实的治疗目标，对这些目标或终点保持灵活性。