类风湿关节炎患者肌骨超声半定量分级与疾病活动度及骨代谢平衡的关系
2017-10-10陈美西刘秉彦林坚平杨炳昂刘安廖卫
陈美西，刘秉彦，林坚平，杨炳昂，刘安，廖卫
(海南省人民医院，海口570311)
类风湿关节炎患者肌骨超声半定量分级与疾病活动度及骨代谢平衡的关系
陈美西，刘秉彦，林坚平，杨炳昂，刘安，廖卫
(海南省人民医院，海口570311)
目的探讨类风湿关节炎(RA)患者肌骨超声半定量分级与疾病活动度及骨代谢的关系。方法选取RA患者73例，根据28处关节疾病活动度评分进行分组，其中缓解期组11例、低活动期组23例、中活动期组26例、高活动期组14例。采用彩色多普勒超声诊断仪分别对患者7个手足关节的滑膜增生、血流信号、骨侵蚀和关节积液进行半定量评分；检测骨吸收血清标志物抗酒石酸酸性磷酸酶5b(TRACP5b)、Ⅰ型胶原C端肽(CTX-Ⅰ)，骨形成血清标志物骨保护素(OPG)、骨碱性磷酸酶(BALP)、Ⅰ型前胶原羧基端前肽(PⅠCP)、Ⅰ型前胶原氨基端前肽(PⅠNP)；采用简单直线相关分析法分析肌骨超声半定量评分与骨吸收、骨形成血清标志物的相关性。结果缓解期组、低活动期组、中活动期组和高活动期组的滑膜增生、血流信号、骨侵蚀、关节积液评分及总分均呈逐渐上升趋势，血清TRACP5b、CTX-Ⅰ水平呈逐渐上升趋势，血清OPG、BALP、PⅠCP和PⅠNP水平呈逐渐下降趋势，组间比较P均<0.05。肌骨超声定量评分与血清TRACP5b、CTX-Ⅰ水平呈正相关性(R2分别为0.706 1、0.623 0，P均<0.05)，与血清OPG、BALP、PⅠCP和PⅠNP水平呈负相关性(R2分别为0.754 7、0.794 1、0.827 4、0.664 4，P均<0.05)。结论RA患者肌骨超声半定量分级与疾病活动度密切相关，并能反映骨代谢状态。
类风湿关节炎；肌骨超声；骨吸收；骨重建；骨代谢
类风湿关节炎(RA)是一种以慢性、对称性、多滑膜关节炎为主要临床表现的全身性炎性疾病，属于自身免疫性疾病，其发病机制尚未完全明确。RA患病率在我国为0.32%～0.36%，病情常迁延不愈，难以根治。研究证实，RA以手足小关节为主要侵犯对象，骨破坏程度取决于破骨细胞骨吸收和成骨细胞骨形成，即骨代谢的稳定性[1]。目前，RA尚无治愈手段，临床以达标治疗为主。研究发现，疾病活动情况是评估RA患者临床治疗效果和确立治疗终点的关键[2,3]。RA超声诊断技术始于1942年，经不断改进和发展，越来越受到风湿免疫科医师的重视。2012年美国风湿病学会明确提出肌骨超声监测疾病活动情况较常规体格检查更加敏感，适用于疾病的实时监测[4]。本研究探讨RA患者肌骨超声半定量分级与疾病活动度及骨代谢的关系。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选取2015年1月～2017年1月海南省人民医院收治的RA患者73例，男24例、女39例，年龄22～70(51.3±12.1)岁；病程1～21(7.22±5.03)年。28处关节疾病活动度(DAS28)评分1.44～7.22(3.55±1.26)分。根据DAS28评分进行分组，其中缓解期组11例，DAS28评分≤2.6分；低活动期组23例，2.6分
1.2 肌骨超声检查 采用彩色多普勒超声诊断仪(Aplio500，GELOGIQE9，ALOKAα10等机型，探头频率为7～12 MHz)。患者取仰卧位，选择骨骼肌肉低速血流条件，以患者自觉症状最明显的一侧腕关节，2、3掌指关节，2、3近端指间关节，相对应一侧的腕关节及2、5趾关节为主要观察区域(图1)，重点观察滑膜增生、血流信号、骨侵蚀和关节积液四个方面的病变分级情况。①滑膜增生：0级：无增生；Ⅰ级：可辨认的小增生点，不超过骨面最高点连线；Ⅱ级：增生组织明显，且超过骨面最高点连线；Ⅲ级：增生组织延伸超过一侧骨干。②血流信号：0级：无血流信号；Ⅰ级：少量点状血流信号；Ⅱ级：血流信号条带明显，但不超过一半滑膜组织；Ⅲ级：血流信号超过一半滑膜组织。③骨侵蚀：0级：骨面光滑，未见破坏；Ⅰ级：骨面毛糙，但尚未见到连续性破坏；Ⅱ级：骨面发生连续性缺失；Ⅲ级：骨面明显受损，出现广泛性破坏。④关节积液：以外侧隐窝量髌上关节囊液体最深处厚度，暗区>4 mm定义为积液。0级：无积液；Ⅰ级：少量积液；Ⅱ级：较多量积液，但关节囊无肿胀；Ⅲ级：大量积液伴明显的关节囊肿胀。四个方面的病变0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级分别记为0、1、2、3分，取平均值，计算肌骨超声半定量评分。
注：1、2分别为2、3掌指关节；3、4分别为2、3近端指间关节；5为腕关节；6、7分别为2、5趾关节。
图1肌骨超声检查的7个手足关节
1.3 骨吸收、骨形成血清标志物检测 患者均于入
院第2天抽取空腹肘静脉血，25～28 ℃环境中静置40～60 min，3 000 r/min(离心半径8 cm)离心15 min获得血清。采用全自动生化分析仪和骨代谢试剂盒测定骨吸收血清标志物抗酒石酸酸性磷酸酶5b(TRACP5b)、Ⅰ型胶原C端肽(CTX-Ⅰ)，骨形成血清标志物骨保护素(OPG)、骨碱性磷酸酶(BALP)、Ⅰ型前胶原羧基端前肽(PⅠCP)、Ⅰ型前胶原氨基端前肽(PⅠNP)。
2 结果
2.1 各组肌骨超声半定量评分比较 缓解期组、低活动期组、中活动期组和高活动期组的滑膜增生、血流信号、骨侵蚀、关节积液评分及总分均呈逐渐上升趋势，组间比较P均<0.05。见表1。
表1 各组肌骨超声半定量评分比较(分，
注：与缓解期组比较，*P<0.05；与低活动期组比较，#P<0.05；与中活动期组比较，△P<0.05。
2.2 各组骨吸收、骨形成血清标志物水平比较 见表2。
表2 各组骨吸收、骨形成血清标志物水平比较
注：与缓解期组比较，*P<0.05；与低活动期组比较，#P<0.05；与中活动期组比较，△P<0.05。
2.3 肌骨超声半定量评分与骨吸收、骨形成血清标志物的相关性 肌骨超声定量评分与血清TRACP5b、CTX-Ⅰ水平呈正相关性(R2分别为0.706 1、0.623 0，P均<0.05)，与血清OPG、BALP、PⅠCP和PⅠNP水平呈负相关性(R2分别为0.754 7、0.794 1、0.827 4、0.664 4，P均<0.05)。
3 讨论
影像学检查是临床诊断RA的重要辅助工具，其中超声是重要方法之一，具有操作简单、费用低廉、安全无创、可反复使用等优点，尤其适用于疾病的实时监测。目前，肌骨超声对RA的诊断价值已得到诸多学者的证实[6，7]，其诊断敏感性和特异性均较高，但其是否能够应用于病情的实时评估尚需进一步验证。本研究分析RA患者肌骨超声半定量分级指标与外周血骨吸收和骨形成平衡的相关性，旨在从骨代谢的角度说明RA肌骨超声半定量分级与病情进展的相关性。
根据受检关节数目的多少，RA肌骨超声具有7、28、44个关节等多种组合方案，其中7与28个关节评分具有高度一致性，因此为简化与规范操作流程，提倡手足7个最易受累的关节评分方案[8]。考虑到RA患者的膝关节也常常受累，本研究在手足7关节的基础上，纳入膝关节，共检测8个关节，并将0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级分别赋分0、1、2、3分。本研究结果显示，不同活动度RA患者肌骨超声半定量评分不同；缓解期、低活动期、中活动期和高活动期患者的滑膜增生、血流信号、骨侵蚀、关节积液评分及其总分均呈上升趋势，该结果与国内外其他研究结果基本一致[9,10]，证实RA肌骨超声与病情活动度具有良好的一致性。
关于RA的具体病理机制，目前尚未完全明确，但骨代谢机制在其发病过程中的重要性已得到证实[11]。骨代谢是由骨吸收和骨形成共同维持的动态平衡，分别由破骨细胞和成骨细胞主导完成，无论是成骨细胞作用减弱、还是破骨细胞作用增强，均有可能造成骨实质细胞减少和骨质破坏。血清学标志物是反映机体骨代谢状态的重要指标，常用的骨吸收标志物为TRACP5b和CTX-Ⅰ，骨形成标志物为OPG、BALP、PⅠCP和PⅠNP。循环系统中的TRACP主要由破骨细胞(分泌TRACP5b)和部分巨噬细胞(分泌TRACP5a)产生与分泌。因此，TRACP5b可反映破骨细胞活性[12]。CTX-Ⅰ由组织蛋白酶K降解Ⅰ型胶原羧基端产生，被分解后释放入血；尿液和血清CTX-Ⅰ水平可反映破骨细胞活性。OPG是经典的出骨保护蛋白，亦被称为护骨素，与核因子κB 受体活化因子(RANK)同属于TNF受体家族成员[13]。RANK配体(RANKL)升高是破骨细胞的刺激信号，可促进破骨细胞分化与成熟。OPG可通过竞争性抑制RANK与RANKL结合而下调RANKL活性，从而发挥骨保护作用[14]。BALP是成骨细胞分化和成熟的特异性产物，其主要生物学功能为提高局部磷酸水平，促进骨基质矿化[15]。Ⅰ型胶原是构成骨基质的主要组分，由Ⅰ型前胶原转变而来，含量超过90%。在转变过程中，Ⅰ型前胶原氨基和羧基延长端被水解，生成PⅠNP 和PⅠCP并释放入血，因此循环血中的PⅠNP 和PⅠCP是Ⅰ型胶原形成的标志；尤其是PⅠNP，稳定性高，能长时间存在于血液循环中[16,17]。本研究结果显示，不同活动度RA患者骨吸收和骨形成血清标志物差异明显；缓解期、低活动期、中活动期和高活动期患者血清TRACP5b、CTX-Ⅰ水平呈上升趋势，OPG、BALP、PⅠCP和PⅠNP水平呈下降趋势。上述结果与国内其他研究[18]结果一致，支持骨代谢异常是RA病理机制重要组成部分的观点。进一步分析证实，肌骨超声定量评分与血清TRACP5b和CTX-Ⅰ水平呈正相关性，与OPG、BALP、PⅠCP和PⅠNP水平呈负相关性，说明肌骨超声半定量分级与骨吸收/骨形成平衡具有密切相关性。
综上所述，RA患者肌骨超声半定量分级与疾病活动度密切相关，并能反映骨代谢状态。
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10.3969/j.issn.1002-266X.2017.32.019
R684.3
B
1002-266X(2017)32-0062-03
2017-02-10)
