经皮伤椎终板撬拨复位联合短节段椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的临床观察

鞠亮，陈波，李明，聂锋锋，李伟

(临沂市中心医院，山东临沂276400)

经皮伤椎终板撬拨复位联合短节段椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的临床观察

鞠亮，陈波，李明，聂锋锋，李伟

(临沂市中心医院，山东临沂276400)

目的探讨经皮伤椎终板撬拨复位联合短节段椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的临床疗效。方法选择胸腰椎骨折患者68例，随机分为观察组36例和对照组32例。观察组采用经皮伤椎终板撬拨复位联合短节段椎弓根螺钉内固定治疗，对照组采用经皮短节段椎弓根螺钉内固定治疗。记录两组术中出血量、手术时间；术前及术后1、3、7天采用酶分析法检测血清肌酸激酶；术前、术后1周、术后12个月记录疼痛视觉模拟评分(VAS)并行胸腰椎X线检查，计算伤椎前缘高度比、伤椎终板高度比。结果观察组与对照组术中出血量分别为(65.6±33.0)、(52.7±13.0)mL，手术时间分别为(107.9±10.2)、(83.9±9.5)min；两组比较P均<0.05。两组术后1、3天血清肌酸激酶水平均高于同组术前(P均<0.01)，术后7天血清肌酸激酶水平与同组术前比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。两组间手术前后各时间点血清肌酸激酶水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。两组术后1周、术后12个月VAS均低于术前，且术后12个月降低更明显(P<0.05或<0.01)。两组术后1周、术后12个月伤椎前缘高度比、伤椎终板高度比均高于同组术前(P均<0.01)。观察组术后12个月伤椎前缘高度比、伤椎终板高度比均高于对照组，VAS低于对照组(P均<0.05)。结论与经皮短节段椎弓根螺钉内固定比较，经皮伤椎终板撬拨复位联合短节段内固定术治疗胸腰椎骨折可更大程度地恢复脊柱生理曲度及伤椎完整性，减轻椎旁肌损伤及腰背部疼痛。

脊椎骨折；胸椎骨折；腰椎骨折；终板撬拨复位；短节段椎弓根螺钉内固定术

胸腰椎骨折是常见的脊柱损伤，后路短节段固定是治疗胸腰椎骨折的常用手术方式，但常规短节段固定术主要通过伤椎周围软组织牵拉来恢复其前缘高度及外部形态，椎体内部骨小梁结构及塌陷的终板常得不到满意的复位，导致进行性脊柱后突畸形和腰背部疼痛等并发症的发生[1,2]。近年来开展的附加伤椎椎弓根螺钉内固定[3]可提高胸腰椎骨折固定的稳定性， 但置入伤椎的螺钉多为短螺钉或

万向螺钉[4,5]，对伤椎终板的复位作用有限，甚至无复位作用。本课题组在伤椎置钉终板撬拨复位内固定[6]的基础上进行改进，设计了伤椎“双钉道”置钉技术，采用经皮伤椎终板复位联合短节段椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折，取得了满意的临床效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年3月～2016年3月临沂市中心医院收治的胸腰椎骨折患者68例，男38例、女30例， 年龄17～64(47.3±10.3)岁； 骨折节段：T1221例，L127例，L215例，L35例；骨折类型：单纯压缩骨折24例，爆裂骨折44例。纳入标准：①损伤节段包括T12～L3，且为单节段新鲜骨折；②伤椎下终板完整，椎弓根无骨折及发育畸形，椎管内骨折块无翻转，椎管占位<30%；③MRI检查提示脊髓无异常信号。排除需要椎管减压的胸腰椎骨折、严重骨质疏松及病理性骨折患者。将患者随机分为观察组36例和对照组32例，两组性别构成比、年龄、骨折节段、骨折类型均具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审核，患者及其家属均知情同意。

1.2 手术方法 观察组采用经皮伤椎终板撬拨复位联合短节段椎弓根螺钉内固定治疗，方法如下：患者全身麻醉后取俯卧位，在X线透视下确定椎弓根的体表投影并进行标记。于标记点外0.5～1.0 cm处作一长约1.5 cm的纵行或横行皮肤切口，切开皮下组织、腰背筋膜，自椎旁肌间隙分离至小关节突。采用Quadrant通道的横向拉钩牵开椎旁肌，显露上关节突。腰椎进钉点位于人字嵴顶点，下胸椎进钉点位于“乳突样”结构处[6]。伤椎邻椎的钉道与上终板平行，根据内倾角(由术前CT扫描在PACS系统上测量所得)的大小，直视下拧入常规椎弓根螺钉。伤椎椎弓根双钉道建立方法：①确定第一钉道。第一钉道为辅助钉道，与椎弓根平行、深度达椎体后缘。②确定第二钉道。第二钉道为主钉道，取与第一钉道相同的穿刺点及内倾角，位于塌陷终板下缘约0.5 cm，于第二钉道定向置入短节段椎弓根螺钉。③安放连接棒。先用跨伤椎的钉棒系统进行复位，恢复脊柱生理曲度，伤椎获得间接复位；再将顶丝拧入伤椎椎弓根螺钉固定，螺钉头端翘起将终板进行直接复位，最后缝合筋膜和皮肤。对照组采用经皮短节段椎弓根螺钉内固定治疗，麻醉、定位、切开暴露及伤椎相邻椎体椎弓根螺钉的置入方法均同观察组，但伤椎未置入椎弓根螺钉，其终板不能采用椎弓根螺钉进行撬拨。安放连接棒，顶丝固定，最后缝合筋膜和皮肤。两组手术前后均预防性应用抗菌药物，术后取平卧或侧卧位；逐渐进行双下肢、腰背肌功能锻炼，术后3周在支具保护下下床活动，术后3个月内避免过度活动。

1.3 相关指标观察 ①术中出血量、手术时间。②血清肌酸激酶水平：两组术前及术后1、3、7天采集空腹静脉血2～3 mL，低速离心机3 000 r/min离心3 min，通过AU5800全自动生化分析仪采用酶分析法检测血清肌酸激酶。③伤椎前缘高度比、伤椎终板高度比：两组术前、术后1周、术后12个月分别进行胸腰椎X线检查，测量上、下位椎体前缘及终板高度，伤椎前缘及终板高度，计算伤椎前缘高度比、伤椎终板高度比。伤椎前缘高度比=伤椎前缘高度/[(上位椎体前缘高度+下位椎体前缘高度)/2]×100%，伤椎终板高度比=伤椎终板高度/[(上位椎体终板高度+下位椎体终板高度)/2]×100%。④疼痛视觉模拟评分(VAS)：比较两组术前、术后1周、术后12个月时的VAS。

2 结果

2.1 两组术中出血量、手术时间比较 观察组与对照组术中出血量分别为(65.6±33.0)、(52.7±13.0)mL，手术时间分别为(107.9±10.2)、(83.9±9.5)min；两组比较P均<0.05。

2.2 两组血清肌酸激酶水平比较 两组术后1、3天血清肌酸激酶水平均较同组术前升高(P均<0.01)；两组间手术前后各时间点血清肌酸激酶水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 两组血清肌酸激酶水平比较

注：与同组术前比较，*P<0.01。

2.3 两组伤椎前缘高度比、伤椎终板高度比及VAS比较 见表2。

表2 两组伤椎前缘高度比、伤椎终板高度比及VAS比较

注：与同组术前比较，*P<0.01；与同组术后1周比较，#P<0.05；与对照组同时间点比较，△P<0.05。

3 讨论

临床研究已经证实，在胸腰椎骨折伤椎内置入椎弓根螺钉是安全、可行的[7]；通过对胸腰椎的CT扫描结果进行测量发现，椎弓根与椎体的上1/3相接，经其矢状面有足够的空间来实现伤椎上终板的撬拨复位[8]。经伤椎椎弓根撬拨复位是指在伤椎及其上、下邻近椎体的椎弓根螺钉置入并安放连接棒后，先通过跨伤椎的钉棒系统恢复伤椎高度及脊柱生理曲度，再将顶丝拧入伤椎椎弓根螺钉；随着顶丝的拧入，螺钉在椎弓根内旋转，螺钉头端翘起将终板直接复位；复位结束后椎弓根螺钉被固定在连接棒上，持续支撑伤椎终板。由于椎弓根为椎体最坚硬的部分，螺钉在椎弓根内旋转非常困难，因此本研究设计了伤椎椎弓根“双钉道”置钉技术。该技术辅助钉道切割了椎弓根的部分骨质，减小了螺钉在椎弓根内旋转的阻力，使顶丝拧入产生的力量足以使螺钉在椎弓根内旋转，对伤椎终板进行撬拨复位，达到椎体成形的目的，同时也减轻了对伤椎下位椎间盘组织的牵拉。该术式既可应用于胸腰椎骨折的开放手术，也可应用于微创手术，但是术中应注意：①同一侧螺钉尽量在一条直线上，必要时可在两端的任一椎体置入万向螺钉；②安放连接棒后，先将万向螺钉一端用顶丝固定，再完成复位过程；③伤椎顶丝置入时两侧交替或同时进行，不要一侧拧紧后再拧紧另一侧。

上终板是椎间盘的重要支持结构，可以防止椎间盘突入到椎体内部，维持椎体间稳定。胸腰椎骨折后，如果手术不能使塌陷的终板复位，可导致椎间隙狭窄，是造成内固定术后椎间隙高度丢失的主要原因[9,10]。伤椎终板、塌陷的松质骨复位有利于恢复椎体形态及维持椎间隙高度[11]。终板撬拨复位联合短节段椎弓根内固定可恢复胸腰椎骨折伤椎终板的高度及脊柱的生理曲度，三平面固定可减轻“悬挂效应”及“四边形效应”，同时微创入路可减轻脊柱后方稳定结构的医源性损伤[12,13]，有利于脊柱稳定系统的恢复。本研究结果显示，两组术后1周、术后12个月伤椎前缘高度比、伤椎终板高度比均高于同组术前，但观察组术后12个月伤椎前缘高度比、伤椎终板高度比均明显高于对照组；提示伤椎终板撬拨复位联合短节段椎弓根螺钉内固定术恢复脊柱稳定性，伤椎成形效果更好。

肌酸激酶主要存在于骨骼肌等组织的肌细胞内，不易通过正常的细胞膜，当细胞膜受到损伤以后才进入血液循环，其水平升高程度取决于细胞膜损伤的性质和程度。因此，外周血肌酸激酶可作为判断肌肉损伤程度的一种血清酶指标[14]。本研究结果显示，两组术后血清肌酸激酶水平均先升高后降低，两组间手术前后各时间点血清肌酸激酶水平比较差异均无统计学意义；两组术后1周、术后12个月VAS均低于同组术前，且术后12个月降低更明显，观察组术后12个月VAS低于对照组；提示观察组采用的术式并未明显增加椎旁肌损伤，亦可减轻腰背部疼痛。本研究观察组手术时间长于对照组，术中出血量多于对照组，可能与观察组增加了伤椎置入椎弓根螺钉并进行终板撬拨复位操作有关。

综上所述，胸腰椎骨折采用经皮伤椎终板撬拨复位联合短节段内固定可更大程度地恢复脊柱生理曲度及伤椎完整性，减轻椎旁肌损伤及腰背部疼痛，是无需减压的胸腰椎骨折较好的治疗方法。

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B

1002-266X(2017)32-0059-03

2017-05-10)