基于全科医生以患者为中心与合理化签约服务管理模式在社区慢性病患者中的管理效果

陈双杰 梁权 陈浩庭

基于全科医生以患者为中心与合理化签约服务管理模式在社区慢性病患者中的管理效果

陈双杰 梁权 陈浩庭

目的探讨基于全科医生以患者为中心与合理化签约服务管理模式在社区慢性病患者中的管理效果。方法100例本社区常住慢性病患者为研究对象, 根据患者是否签约医生分为签约组(签约全科医生, 60例)和随访组(未签约全科医生, 40例)。签约组与全科医生进行签约式健康管理和健康服务, 随访组进行常规社区门诊随访。比较两组患者健康管理效果及生活质量。结果签约组患者规律饮食、规律运动、健康生活、规律用药、规律随访例数均多于随访组, 差异均具有统计学意义(χ2=9.4335、16.9850、13.1016、8.4881、31.4646, P＜0.05)。签约组患者生理功能、生理职能、社会职能、健康状况、情感职能评分均高于随访组, 差异均具有统计学意义(t=6.1619、10.5190、9.6813、5.8465、10.3153, P＜0.05)。结论基于全科医生以患者为中心与合理化签约服务管理模式在社区慢性病患者中应用可提高患者健康管理效果, 提高患者生活质量。

全科医生；签约服务；社区；慢性病；管理

全科医生为基层健康“守门人”, 近年来随着国家医改和基层健康重视, 以全科医生为基础的基层健康和服务模式广泛开展和实施。社区慢性病患者签约全科医生, 对慢性病长期治疗、管理, 延缓疾病发生、发展, 提高患者生活质量至关重要［1］。为探究基于全科医生以患者为中心与合理化签约服务管理模式在社区慢性病患者中实施的管理效果,作者研究如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年2月～2016年6月本社区常住慢性病患者100例为研究对象, 根据患者是否签约医生分为签约组(签约全科医生, 60例)和随访组(未签约全科医生,40例)。患者均为本社区管辖范围内常住人口, 患者均在医师告知下自愿配合完成本次研究和干预；患者均有独立完成本次研究所需调查能力；排除干预期间退出患者。签约组中男33例, 女27例；年龄48～82岁, 平均年龄(65.2±6.2)岁；基础疾病：高血压42例, 糖尿病37例, 代谢综合征25例,心脑血管疾病35例。随访组中男21例, 女19例；年龄49～87岁, 平均年龄(65.6±7.2)岁；基础疾病：高血压35例,糖尿病35例, 代谢综合征27例, 心脑血管疾病33例。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 随访组进行常规社区门诊随访, 患者定期进入社区服务中心接受健康咨询和指导或在社区定期举行健康宣讲。

1.2.2 签约组与全科医生进行签约式健康管理和健康服务, 具体实施方法如下：①成立全科医疗服务团队, 以全科医生为骨干, 结合公共卫生、护士、乡村医生作为一个全科医疗服务团队。②按照《全科医生签约服务实施条例》, 与患者进行一对一进行签约服务, 每名全科医生签约和管理慢性病患者不超过100例, 允许乡村医生共同参与管理。签约后有效服务时间为1年, 由全科医生根据签约患者病情、依从性等定期实施健康管理。③签约服务内容：签约后建立个人健康档案, 详细记录患者一般情况、病情等。对签约人群实施有效预约、优先诊治、优先随访。拟定详细健康管理计划,包括饮食、运动、用药、生活习惯等, 每月进行1～2次健康指导和督促, 采取双相管理方法, 即患者入院和全科医生上门服务。④人性化和个性化管理：针对不同签约人群实施人性化及个性化管理, 对行动不便患者进行上门服务, 在实施健康指导和管理过程中, 融入情感、关爱、热情等, 以拉近医患关系, 提高患者信任度和依从性。

1.3 观察指标及评定标准①干预6个月后, 比较两组患者健康管理效果, 包括患者规律饮食、规律运动、健康生活、规律用药、规律随访。②干预6个月后, 比较两组患者生活质量, 采用简明健康调查问卷(SF-36)评估生活质量, 对生理功能、生理职能、社会职能、健康状况、情感职能进行评估,每项评分0～20分, 得分越高表示生活质量越高［2］。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者健康管理效果比较签约组患者规律饮食、规律运动、健康生活、规律用药、规律随访例数均多于随访组,差异均具有统计学意义 (χ2=9.4335、16.9850、13.1016、8.4881、31.4646, P＜0.05)。见表 1。

2.2 两组患者生活质量比较签约组患者生理功能、生理职能、社会职能、健康状况、情感职能评分均高于随访组,差异均具有统计学意义 (t=6.1619、10.5190、9.6813、5.8465、10.3153, P＜0.05)。见表 2。

表1 两组患者健康管理效果比较(n)

表2 两组患者生活质量比较, 分)

表2 两组患者生活质量比较, 分)

注：与随访组比较,aP＜0.05

组别 例数 生理功能 生理职能 社会职能 健康状况 情感职能签约组 60 15.4±2.5a16.4±1.8a15.1±2.0a14.3±2.6a16.1±1.3a随访组 40 12.4±2.2 12.7±1.6 11.3±1.8 11.1±2.8 13.0±1.7 t 6.1619 10.5190 9.6813 5.8465 10.3153 P 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000 0.0000

3 讨论

随着我国人口老年化到来及生活方式改变, 慢性病患者占有率越来越高, 慢性病患者具有病程长、并发症多等特点,如管理不当可反复急性发作, 加快患者疾病发生、发展, 影响患者生命健康及生活质量［3-5］。基层医疗服务中心为慢性病患者主要管理医疗结构, 全科医生为基层医疗服务主体,承担慢性病预防、诊治、保健、随访、管理等, 重点通过干预影响慢性病发生危险因素, 降低慢性病患者急性发作率,延缓疾病发生、发展, 为解决“看病难、看病贵”根本［6,7］。

全科医生签约服务为近年全国推介新型服务方式之一,通过签约全科医生以患者为中心提供特殊化、针对性、人性化健康服务, 提升社区健康服务能力和质量, 加强对慢性病管理效果［8-10］。本次研究得出, 签约组患者规律饮食、规律运动、健康生活、规律用药、规律随访例数均多于随访组,差异均具有统计学意义 (χ2=9.4335、16.9850、13.1016、8.4881、31.4646, P＜0.05)。签约组患者通过全科医生签约服务管理后,显著提高患者健康管理质量。全科医生签约服务以全科医生为服务团队, 将慢性病患者建立档案实施人性化管理, 实现健康指导一对一、看病就诊优先, 显著提升慢性病患者管理效果。同时研究得出, 签约组患者生理功能、生理职能、社会职能、健康状况、情感职能评分均高于随访组, 差异均具有统计学意义 (t=6.1619、10.5190、9.6813、5.8465、10.3153,P＜0.05)。表明提高社区慢性病患者管理效果, 可有效延缓疾病发生、发展, 进而提高患者生活质量。

综上所述, 基于全科医生以患者为中心与合理化签约服务管理模式在社区慢性病患者中应用可提高患者健康管理效果, 提高患者生活质量。

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Effect of management model based on general practitioner’s patients-centered and rationalized contract service in the management of community patients with chronic diseases

CHEN Shuang-jie, LIANG Quan, CHEN Hao-ting.
Shenzhen Baoan District Shiyan People's Hospital Yingrenshi Community Health Service Center,Shenzhen 518108, China

ObjectiveTo discuss the effect of management model based on general practitioner’s patients-centered and rationalized contract service in the management of community patients with chronic diseases.MethodsA total of 100 community resident patients with chronic disease as study subjects were divided by whether contract to general practitioner into contract group (contract to general practitioner, 60 cases) and follow-up group (without contract to general practitioner, 40 cases).The contract group

contracted health management and health services with general practitioner, and the follow-up group received conventional community outpatient follow-up.Comparison were made on health management effect and quality of life in two groups.ResultsThe contract group had more cases of regular diet, regular exercise, healthy life,regular medication, regular follow-up than the follow-up group, and their difference was statistically significant(χ2=9.4335, 16.9850, 13.1016, 8.4881, 31.4646, P＜0.05).The contract group had higher physiological function,physiological function, social function, health status, emotional function score than the follow-up group, and their difference was statistically significant (t=6.1619, 10.5190, 9.6813, 5.8465, 10.3153, P＜0.05).ConclusionApplication of management model based on general practitioner’s patients-centered and rationalized contract service in community patients with chronic diseases can improve the patient’s health management effect and their quality of life.

General practitioner; Contract service; Community; Chronic disease; Management

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.18.084

2017-07-11］

518108 深圳市宝安区石岩人民医院应人石社区健康服务中心