预防高龄髋部骨折患者深静脉血栓206例的临床分析

2017-10-09李德剑陈武刘昌生黄永森杨小平黎忠文赵凤

中国现代药物应用 2017年18期

李德剑陈武刘昌生黄永森杨小平黎忠文赵凤

李德剑陈武刘昌生黄永森杨小平黎忠文赵凤

目的总结预防高龄(≥75岁)髋部骨折(包括股骨颈骨折及股骨粗隆间骨折)患者下肢深静脉血栓形成的经验。方法206例高龄髋部骨折患者,根据是否合并慢性心功能不全分为有慢性心功能不全组(42例)和无慢性心功能不全组(164例)。术后使用小剂量低分子肝素钙(LMWH)联合本院自制药正骨1号片结合常规预防方法进行预防下肢深静脉血栓形成, 观察该方法预防下肢深静脉血栓形成的有效率及并发症的发生率。结果预防下肢深静脉血栓形成有效率为94.17%, 血栓形成发生率为5.83%；有慢性心功能不全组患者发生血栓10例(23.81%), 无慢性心功能不全组患者发生血栓2例(1.22%), 两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。术后切口大渗血发生率为1.46%, 术后切口感染发生率为1.94%, 引起凝血酶原时间延长发生率为0.49%, 急性大面积肺栓塞发生率为0。结论小剂量低分子肝素钙联合本院自制药正骨1号片并结合常规预防方法(如踝关节锻炼、伤肢间歇序贯加压充气泵等)预防高龄髋部骨折患者下肢深静脉血栓形成有良好的疗效及较低的并发症。合并慢性心功能不全患者更容易出现下肢深静脉血栓, 应注意加强预防。

小剂量低分子肝素钙；正骨1号片；髋部骨折；下肢深静脉血栓

随着社会的发展, 人类寿命的延长, 人口的老龄化已成为必然趋势。髋部骨折(包括股骨颈骨折及股骨粗隆间骨折)是骨科常见病之一, 高龄老年人患骨质疏松症比较常见, 导致老年髋部骨折的发病率也在逐年升高。髋部骨折患者下肢深静脉血栓形成的几率可高达50%～75%［1］, 急性肺栓塞的血栓来源＞90%为下肢深静脉, 血栓一旦脱落可引起急性肺栓塞, 严重者即大面积肺栓塞临床病死率＞15%, 因此重点在于预防下肢深静脉血栓形成。本研究中采用小剂量低分子肝素钙、正骨1号片等结合常规疗法(如踝关节锻炼、伤肢间歇序贯加压充气泵等)预防高龄髋部骨折患者下肢深静脉血栓形成, 取得了较满意的疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年1月~2015年2月在本科住院患者206例, 年龄均≥75岁, 入院常规查X线或CT确诊为髋部骨折, 股骨颈骨折125例及股骨粗隆间骨折81例, 其中男94例, 女112例。入院详细询问既往史, 同时查下肢静脉彩超排除血栓形成, 并完善相关术前检查, 大多数患者合并≥1种慢性内科疾病, 其中合并高血压158例(76.70%), 合并糖尿病69例(33.50%), 合并冠心病60例(29.13%), 合并慢性心功能不全42例(20.39%), 合并脑梗死40例(19.42%)。根据是否合并慢性心功能不全分为有慢性心功能不全组(42例)和无慢性心功能不全组(164例)。

1.2 方法入院第1天即开始予本院自主研制的骨伤药物即正骨1号片(3片/次, 3次/d), 经过合理治疗内科疾病、备血等, 做好术前准备后尽快安排手术(由骨科副主任医师以上主刀), 其中行人工髋关节置换术146例(70.87%), 行钢板内固定手术的有60例(29.13%)。术后按照临床抗菌药物使用原则进行预防感染、踝关节锻炼、伤肢间歇序贯加压充气泵、中药外敷、抬高伤肢、功能锻炼等治疗, 术后第1天开始在上述基础上加用LMWH 2500 U皮下注射, 1次/d, 疗程为13 d。

1.3 观察指标及疗效评定标准术后第13天复查患肢深静脉彩超。未发现深静脉血栓形成者则判断为有效, 发现深静脉血栓形成则判断为无效。同时观察术后并发症如切口渗血量、凝血酶原时间及大面积肺栓塞。

1.4 统计学方法采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效206例高龄髋部骨折患者, 预防下肢深静脉血栓形成有效率为94.17%(194/206), 血栓形成12例, 发生率为5.83%；有慢性心功能不全组患者发生血栓10例(23.81%),无慢性心功能不全组患者发生血栓2例(1.22%), 两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组预防血栓疗效对比［n(%)］

2.2 并发症

2.2.1 切口大渗血206例高龄髋部骨折患者, 术后观察使用抗凝剂后引起切口大渗血的有3例, 发生率为1.46%, 经过处理包括暂停抗凝的对症支持治疗后渗血逐渐停止, 待切口干爽后继续按原方案抗凝。见表2。

2.2.2 切口感染206例高龄髋部骨折患者均为Ⅰ类手术切口, 均按照抗菌药管理规范使用抗菌药预防切口感染, 其中出现切口感染4例(1.94%), 经过及时处理后治愈, 未发展为髋关节深部感染。4例切口感染患者中有2例合并糖尿病,2例合并切口大渗血。见表2。

2.2.3 凝血酶原时间延长206例高龄髋部骨折患者术后1周常规复查凝血功能, 发现凝血酶原时间延长的有1例, 发生率为0.49%, 经过处理后正常, 未发现出血并发症。见表2。

2.2.4 急性大面积肺栓塞206例高龄髋部骨折患者在围术期未发生急性大面积肺栓塞。见表2。

表2 206例高龄髋部骨折患者术后并发症发生情况［n(%)］

3 讨论

206例高龄髋部骨折患者患者年龄均≥75岁, 年龄最大者为103岁, 这些患者大多数合并一种甚至数种内科疾病,血栓形成的风险较高, 《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》［2］中也指出人工全髋关节置换术及髋部周围骨折手术,建议采取综合措施预防下肢深静脉血栓形成。早有文献报道［3］使用中西医结合方法预防老年髋部骨折下肢深静脉血栓并取得良好疗效；本组患者踝关节锻炼、伤肢间歇序贯加压充气泵、中药外敷、抬高伤肢、功能锻炼等基本预防基础上予口服正骨1号, 同时予LMWH 2500 U皮下注射, 1次/d,术后第13天复查患者伤肢静脉彩超判断有无深静脉血栓形成,未发现血栓者即有效率达到94.17%；另外, 下肢深静脉血栓的发生率仅为5.83%, 其中有慢性心功能不全组患者发生血栓10例(23.81%), 无慢性心功能不全组患者发生血栓2例(1.22%), 两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。术后观察使用抗凝剂后引起切口大渗血的有3例, 发生率为1.46%；本组病例均为Ⅰ类手术切口, 其中有4例出现切口感染, 发生率为1.94%, 经过及时处理后治愈, 未发展为髋关节深部感染。在这4例切口感染患者中有2例合并糖尿病, 2例合并切口大渗血。引起切口感染的原因很多［4］, 如糖尿病、低白蛋白血症、术中出血量大、围术期输血量大、手术时间长、术后引流时间过长等, 有研究发现糖尿病是增加切口感染的一个高危因素, 与文献报道相一致［5］；本研究还发现术后抗凝引起切口渗血多也容易引起切口感染, 但是否有统计学意义, 还有待进一步研究。术后1周常规复查凝血功能时凝血酶原时间延长发生率为0.49%, 经过处理后正常, 未发现出血并发症。本组病例在围术期期间未出现急性大面积肺栓塞。

本院的药师林琼芳等［6］已发表论文报道正骨1号片是由三七、红花等药味组成的复方制剂, 处方中三七为君药,其主要活性成分三七总皂苷具有抑制血栓的形成的作用［7］；三七总皂苷还有改善心肌缺血、抗血栓、抗氧化、抗动脉粥样硬化、调节血管内皮细胞功能、改善脑缺血损伤、降脂、抑制血小板聚集及抗炎活性等方面的作用［8,9］。处方中红花具能抑制血小板聚集和增强纤维蛋白溶解作用而抗血栓形成［10］。

本组患者均为高龄老人, 肾功能均有不同程度的损害,因此选择低分子肝素钙的剂量较低(2500 U皮下注射, 1次/d),但预防血栓的有效率与利伐沙班相仿, 并且出血并发症的发生率低于利伐沙班对照组［11］。本组观察病例数达到206例,显示出正骨1号片联合小剂量低分子肝素钙等结合常规疗法(如踝关节锻炼、伤肢间歇序贯加压充气泵等)具有良好的疗效及较少的并发症, 最重要的是预防了急性大面积肺栓塞,值得在临床上推广使用。

综上所述, 正骨1号片通过抑制血栓形成、调节血管内皮细胞功能、抑制血小板聚集和增强纤维蛋白溶解作用等达到预防深静脉血栓形成。另外本研究发现合并慢性心功能不全患者更容易出现下肢深静脉血栓, 应注意加强预防, 以后在临床实践需要考虑这些患者应适当增加抗凝剂剂量, 有待进一步研究。

［1］葛均波, 徐永健, 梅长林, 等.内科学.第8版.北京:人民卫生出版社, 2013:99-100.

［2］中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南.中华骨科杂志, 2016, 36(2):65-71.

［3］姚其洪.中西结合治疗老年髋部骨折围手术期并发症分析.中国现代药物应用, 2014, 8(18):135-136.

［4］刘明东, 周祖彬, 刘国太, 等.全髋关节置换术后切口感染的危险因素与病原学分析.中华医院感染学杂志, 2017,27(12):2767-2770.

［5］周谦, 陈红艳.老年患者骨科手术切口感染的危险因素分析.中国卫生检验杂志, 2016, 26(19):2823-2825.

［6］林琼芳, 周军, 吴超伟, 等.正骨1号片的制备及临床应用.广西医学, 2009, 31(11):1647-1649.

［7］高艳青.三七总皂苷对缺血性再灌注的研究进展.中国药物经济学, 2014, 9(9):287-288.

［8］韩淑娴, 游云.三七总皂苷心脑血管药理作用及其溶血反应.中国中药杂志, 2016, 41(5):818-822.

［9］陈永斌, 董玉华.三七总皂苷治疗高脂血症的临床效果及药理作用分析.中国医药科学, 2016, 6(1):51-53.

［10］刘娟, 李建伟, 乔玉峰, 等.红花临床应用研究进展.医学研究与教育, 2015, 32(3):91-94.

［11］李德剑, 陈武, 刘昌生, 等.小剂量低分子肝素钙与利伐沙班结合常规方法预防高龄髋部骨折患者深静脉血栓形成的临床效果比较.中国临床新医学, 2017,10(2):124-126.