现代化产房的中国困境

符遥++杨智杰++安然

严重短缺的麻醉医师资源、无法承受的经济成本、难以逾越的观念门槛……

以无痛分娩为主要内容的现代产房建设在中国所遭遇的困境，并非受限于

技术的难题，而是历史、社会、经济、文化等因素综合作用的结果

9月9日，在石家庄市妇产医院（即石家庄市第四医院）西院区的待产室，经过10个月的辛苦孕育，25岁的刘梦琳即将在这天迎来自己的第一个孩子。

上午11点半，能容纳4位产妇的待产室里，此刻只有刘梦琳一人。她的宫口刚刚开了3指，有规律的阵痛已经折磨得她有气无力，侧身躺在床上，不时发出轻微的呻吟声，身体蜷缩着。

“不要动，一会儿就好了。”麻醉医生叶萦一边安抚着她的情绪，一边进行着一套熟练的操作：消毒、局部麻醉、穿刺……不到5分钟，刘梦琳的腰部多了一根细细的导管，透明的液体一滴一滴地被泵入她的体内。

在等待药物生效的十几分钟里，守在一旁的护士为她连上了胎心监护仪。伴着宝宝一下下有力的心跳，她渐渐睡去——暂时摆脱了疼痛，她需要为接下来那场漫长的战役积攒体力。

这就是传说中的“硬膜外麻醉”，也叫作“椎管内镇痛”。产妇的腰椎被置放进这根管子，女人就不再需要以忍受剧痛的“仪式”升格为母亲了。在发达国家的现代化产房里，无痛分娩的普及率超过80%。而在中国，能够像刘梦琳这样享受到这一技术的产妇，还不足10%。

麻醉医生进产房，岂止是镇痛

4台剖腹产手术、8个硬膜外麻醉，一大早，交班的同事刚刚度过了一个繁忙的24小时。叶萦将迎来一个新的24小时，同事在交班时所叙述的经历，同样将是她这个工作周期的常态。刚走出待产室，她的对讲机就响了：一位之前已经进入产房的产妇突然感到疼痛加剧，要求加大麻醉剂量。

叶萦一边回应对讲机里助产士的呼唤，一边健步如飞地往产房赶。作为一名麻醉科医生，如今她早已习惯了工作中这种急速的“转场”：除了要迎接随时可能新来的产妇，她还要时刻关注着之前打过麻药、已经进入产程中的准妈妈们的状态。从待产室到一间间产房，在这个环形的走廊里，她已经数不清一天要来回穿梭多少圈。

作为河北省唯一一所三级甲等妇产专科医院，和人们印象中嘈杂、混乱的产房不同，这里的分娩中心静悄悄——没有撕心裂肺的尖叫和哭嚎。自2010年开始实施至今，这家医院的无痛分娩率已经达到90%以上。

据该院麻醉科副主任张瑾介绍，他们所采用的硬膜外麻醉，是目前国内外最常用、也是效果最确切的分娩镇痛方式。通过将麻药注入产妇脊柱的硬膜外腔，阻滞脊神经根，可以缓解由宫缩带来的阵痛。通常来说，硬膜外麻醉所使用的药物用量，只有剖宫产手术所用麻药的十分之一，在严格的产科麻醉管理下，极少对母体和胎儿造成不良影响。

在2010年之前，这家医院一年的分娩量在9000例左右。随着无痛分娩技术的开展，越来越多的产妇慕名而来。除了原本的院区，这两年，医院又陆续修建了东院和西院两个新院区。2016年，至少有3.1万多个孩子在这里出生。

和石家庄妇产医院的情况一样，在采用无痛分娩技术后，温州医科大学附属第二医院院长连庆泉最直观的感受就是产房安静了。“原来大家做无痛分娩的不多，或者觉得，生孩子，痛也是应该的，当妈妈就得经历这个过程。但是产痛是非常难忍的，而西方国家比较早的时候就普遍做无痛分娩了。”

连庆泉说，疼痛是可以被管理的，起码可以被减轻。但是在中国，仍然有很多人觉得，消除疼痛是多余的，或者认为那只是医疗特需服务的内容。“社会不觉得消除痛苦是应该做的事情，但是分娩的痛苦不是产妇必须承担的。关键还是理念问题。”

除了理念，很多人也会对无痛分娩有偏见，担心会对产程或者胎儿、产妇造成不良影响，因而宁愿承受痛苦来换取“安全的保障”。但是大量研究已经证实，在产程开始初期就进行麻醉并不会延长产程或增加剖宫产、产钳分娩的几率。连庆泉认为，“这还是说明科普知识不够，认识不到位，就会产生偏见和误解。”

深圳市宝安区妇幼保健院院长陈旭认为，分娩镇痛不单单是不痛和尊严的问题，也能提高产科临床工作的质量，例如，减少分娩中的阴道侧切率、出血量。“病人不着急了，医生、护士会慢慢陪伴她，阴道自然分娩过程也进行得比较充分，以前侧切率很高，现在降到了11%～13%。”

“其实，无痛分娩不仅仅是一个镇痛的问题，还有一个非常重要的作用就是，你如果有硬膜外麻醉的管子在的话，一旦发生母亲或胎儿的紧急状况，就为紧急做手术准备了非常有利的條件。”上海市第一妇婴保健院教授、上海春田医管公司创始人段涛说，麻醉并不仅仅是为转做剖宫产手术创造了条件，生产中还会有其他问题出现，例如，突然发生子宫破裂、胎儿窘迫、胎心下降得非常慢。“这时候我们就要快速做手术把孩子拿出来，如果时间拖得久的话，胎儿就会死掉，或者会产生严重后果。”

对于这种情况，在产科学上有一个说法，叫做“五分钟即刻剖宫产”。也就是说，从做剖宫产的决定下来之后，五分钟之内胎儿需要被拿出来。假如产房里没有准备好硬膜外麻醉，就需要重新去打麻醉，就可能耽误急救手术的时机。

“所以我们希望麻醉科医生在产房，除了镇痛之外，另外一个非常重要的意义，就相当于买了一个生命的保险。分娩镇痛不只是解决不疼的问题，它是母亲和孩子生命体系的一个支撑和保障。”据段涛介绍，在产科抢救的过程当中，正常情况下有70～80%的工作是麻醉科医生在做的，“呼吸、气道、循环、用药、评估，所有这些都是麻醉医生干的，产科医生就干两件事情，就是胎儿和子宫，新生儿则由新生儿科医生负责，所以，产科的大抢救要牵扯到三个专科——麻醉科、产科、新生儿科，在现代产房里，这三个专科的医生都必须有。”endprint

段涛说，“产科会发生一些少见但是严重的意外，但目前国内大多数医疗机构是没有这个概念的。作为一个现代产房，对这样的意外，应该拥有一个非常好的准备。所以我说，产科医生要花99%的时间为那1%的意外做准备。”

现代产房不只是个“单间”

石家庄妇产医院从前的大产房由10个产妇共用一间，和现在中国大多数医院的产房一样，不仅环境拥挤、嘈杂，而且各个床位之间最多用帘子一挡，毫无隐私可言。

2010年，考虑到随着人们生活水平的提高，对隐私保护、舒适度方面的要求也会越来越高，医院决定对产房进行改造。产科主任向院长曹琴英提出，希望能在产房旁边建一间手术室。

当时，医院总共有一前一后两栋楼，产房在前一栋楼的6楼，而手术室在后一栋楼的7楼。平时的常规手术都没问题，可一旦出现突发情况需要进行紧急手术，从产房转运病人的速度可想而知。曹琴英意识到这里有很大的隐患，于是医院将紧邻产科的儿科迁走，用腾出的空间建立了两间手术室和9个单间产房——这也成为他们在现代产房建设中迈出的第一步。

无论是麻醉医师进产房，还是对产房进行空间改造，石家庄妇产医院的这些想法都与美国西北大学芬堡医学院麻醉科副教授胡灵群发起的公益性医疗活动“无痛分娩中国行”非常吻合。于是，这家医院也成了“无痛分娩中国行”团队在河北省的第一站。

胡灵群回国推广现代产房的重要标准之一，即医院要为产妇提供“三产程一体、有单独卫生间淋浴设施、允许不超过3名陪客陪同的家庭化单间产房，给产妇人文关怀，保护隐私，避免交叉感染”。实际上，这些标准在国外早就普及了。

温州医科大学附属第二医院也在2010年与胡灵群团队合作，对产房进行了改造， 实践之后效果很好。丈夫入住，生产过程中跟妻子一起。因而，医院和产妇关系融洽，病人满意度得到提升。该院院长连庆泉说，“给产妇独立空间，有家人陪伴，不让产妇单独承担生孩子的痛苦，是人性化的选择。”

对于产房的硬件设施，妇产科医生们的共识是，首先要保证产妇安全，其次才是舒适。连庆泉发现，不少医院的产房和手术室分设于不同楼层，上下楼梯或者乘坐电梯，耽搁很多时间。“手术间为什么要在产房里面或者与产房连着？就是这个道理，要抢救，就得争分夺秒，非常快地解决问题。”

当然，现代产房不仅是设立单间产房、手术室空间设置的问题，胡灵群认为，现代产房的构成除了硬件设施外，还包括多学科的团队医疗体系，和医疗自我完善体系。

例如，5分钟即刻剖宫产就要求多学科联动，不仅是产科医生，麻醉科、新生儿科医生、助产士等都要一起行动，在最短時间内抢救生命。连庆泉所在的医院对此经过了反复训练和准备。“没有预先准备、预案和措施，不可能把产妇运过去，上到手术台，还要麻醉，一套程序下来怎么可能在5分钟内完成？”连庆泉说。

产科容易出现很多危机情况，比如产妇大出血、婴儿窒息、难产等，这些情况紧急而且后果严重。深圳市宝安区妇幼保健院在参与了“无痛分娩中国行”项目后，按照现代产房的规范，设置一个24小时备用手术室，并配备麻醉医生、妇产科医生，随时可以组织紧急手术的团队。该院院长陈旭对《中国新闻周刊》表示，医院在这两年内因为这个项目抢救了五六十位孕产妇。

据曹琴英介绍，石家庄妇产医院在三个院区同时推广无痛分娩业务的同时，逐步引入了包括“麻醉医生进产房”“产科医生进产房”“集体交接班”在内的一系列制度，建立起多学科协作机制，保障和提高了产房的安全性——事实上，相比缓解产妇的痛苦，这对于建立现代产房具有更重要的意义。

在胡灵群推广的现代产房规范中，多学科团队的医疗体系是首要因素。在他看来，一个合格的现代产房应该是“手术室、传统产房与ICU（重症监护室）的结合体”。

现代产房与传统产房一样，产科医生和助产士们依然负责管理产妇的产科问题，但不同的是，产科麻醉医生将负责管理母婴生命体征和各种产科器械、手术分娩，以及抢救危急重症孕产妇。“产科麻醉在实际临床工作中，已经成为这个特殊ICU里保驾护航的角色，成为除生小孩以外解决其他临床问题的专家。他们参与各种高危孕产妇的各项临床处理。”胡灵群对《中国新闻周刊》说，在这样的产房中，实现了产科、麻醉、新生儿科等多学科的合作。

2014年，石家庄妇产医院还建立了模拟训练中心，从国外引进器材，定期组织多学科团队协作配合，对宫内复苏、5分钟即刻剖宫产、子宫破裂、羊水栓塞等危及生命的情况进行演练。

对于产科模拟训练，段涛说，这种情况就像飞行员上天之前，必须在飞行模拟器上模拟一侧发动机失灵等情况，虽然都是小概率事件，但是每个人都要在模拟试验通过了以后，才能上天飞的。“但我们的医生呢？没有啊！特别是一线的医生，他没有经历过羊水栓塞、子宫破裂，一旦发生的话，等于是要在病人身上去试，是以病人的生命安全为代价来成长，这是不应该的。”

段涛说，“所以，一个现代化的产房管理，不仅得有人、有设备，还得有好的机制来支撑，但是绝大多数的中国医疗机构是做不到这些的，无论是从设备、人员配备、抢救流程，到规范、指南和管理制度等等。”

人力、成本与机制之困

“以前在手术室里，虽然也很辛苦，但一次就盯一台手术。但在产房不是，你什么都要看，可能哪里都在叫你。这个身体不舒服了，那个生产完了该填单子了……心随时都得吊着，一晚上下来头都是大的。” 这天，叶萦的“运气”还不错，正在待产的5位准妈妈状态都很平稳。

无痛分娩能够减少、缓解产妇的疼痛，提升其在生产过程中的体验。但在当今的中国，能够提供24小时产科麻醉支持的医院并不多。并非所有医院都能够负担得起这样的“奢侈”。

实际上，从实践操作上来看，无痛分娩的技术门槛并不高，但对人力的要求却非常高，一旦开展起来，麻醉医生需要24小时待命——产妇的镇痛需求是不分时段的，所以任何时候，只要产妇有需要，麻醉医生都要及时为其进行处理；必要时，还需要配合产科医生或助产士的工作。endprint

北京市某区妇幼保健院目前的无痛分娩率已超过70%，这家医院的院长对《中国新闻周刊》表示，很多医院之所以做不了，就是因为配备不了充足的麻醉医生。“因为要配备专门的麻醉医生，医疗收费养不起人力成本，医院没有精力做这个事情。主要是人力资源不够，各个医院都不够。”

“这不是照搬国外模式这么简单就能解决的，除了硬件条件不够，国内医院的助产士也不够。”这位院长说，“美国分娩量少，大夫和护士配备得很充足。而国内医院没办法把工作做得很细，这就是人们经常抱怨医院的服务不够好的原因。实际上是人力资源少，而工作量超级大，尤其是二胎开放后，产妇更多，高危疑难的产妇也增多，给医护人员带来的风险和压力很大。”

石家庄市妇产医院在实行改革之初也面临着种种挑战，其中第一重阻力就来自麻醉医生——硬膜外麻醉本身技术门槛不高，操作也比较简单，相比参与大手术、紧急抢救而带来的成就感，医生们对这类简单而又重复的技术没有太大的兴趣。一旦真的实践起来，又是一项相当费时、费力的工作：一位产妇从进入产房到顺利生下孩子，少则两三个小时，多则十几个小时。实施无痛分娩，意味着麻醉医生需要在这一过程中持续关注产妇的状态，及时对其进行评估，调整麻醉药物用量。与参与剖腹产等手术相比，无论是从时间还是从金钱的角度来衡量，“打无痛”似乎都并不划算。

一位从业者表示，不仅是麻醉医生，开展无痛分娩同样意味着护士、助产士们的工作量也会增加：在“有痛”分娩时代，通过产妇的叫喊就能评判宫口打开的程度；而产妇一旦上了“无痛”，因为对痛觉的感知减退，产妇的生命体征和胎儿情况就需要更频繁的监测，并不断地与麻醉医生沟通情况。

曹琴英告诉《中国新闻周刊》，为了让大家更新思想，转变理念，医院多次请来国内外产科麻醉方面的知名专家授课。为了激发麻醉医生们的积极性，又制定了绩效奖励政策：每完成一例硬膜外麻醉，给医生补贴60元。此类做法得到了大家的认可。

事实上，在这种资源配置不足的背后，是难以突围的体制困境。

榆林产妇跳楼事件发生后，前任协和医院急诊科医生、微博医疗大V于莺发表看法说：“公立医院没有全面普及无痛分娩的最重要原因不是技术，恰恰是人力和成本问题。无痛分娩需要助产士、护士、麻醉医生、产科医生密切观察产妇宫口开的情况和宫缩、胎心情况，并且要做好剖腹产的准备，是个颇费人工的事儿，公立医院对此项目收费是否进医保？收多少钱合适？家属是否同意采用？医保是否能覆盖所需人力成本？光呼吁推广无痛分娩，无异于给现在非常忙碌的产科一线又抽了一鞭子。”

自2008年首次登陆中国起，“无痛分娩中国行”设立了几个目标：计划在10年内，帮助中国建立10个以上的分娩镇痛培训基地，将国内的椎管内分娩镇痛率提高10个百分点，每年让150万产妇受益。

如今近10年过去了，尽管已经在全国范围内与多家医院协作，但谈到无痛分娩在当前中国的普及情况，胡灵群还是叹了口气：“推得太慢了。”

严重短缺的麻醉医师资源、无法承受的经济成本、难以逾越的观念门槛……在胡灵群看来，以无痛分娩为主要内容的现代产房建设在中国所遭遇的困境，并非受限于技术的难题，而是历史、社会、经济、文化等因素综合作用的结果。

“现代化产房所推广的标准，国内大多数医院并没有达到。”北京某区妇幼保健院院长认为，医院改革做起来难度很大。一方面，空间布局上需要衔接。除了专科医院有优势，可以把手术室和产房在空间上放在一起，便于抢救，很多大的综合性医院，连妇产科和产房都分在不同的楼里，更别说产房和手术室了。

另一方面，管理流程上，國内医院实行医学分科体系，客观上阻碍了产科与手术室的无缝衔接，因为产房和手术室都是独立的，科室之间协调起来肯定有一些组织结构上的障碍。例如，一个拥有100多个科室的大医院，其手术室除了优先保证抢救患者外，其他的普通情况就很难保证了。

他认为，传统产房原本没有手术室，现代产房要在产房内部设立，目前在国内很难行得通，这里面就存在大量需要协调的关系和调动的资源。

然而，已经在医院推广现代产房实践的连庆泉认为，主要是很多医院管理者的观念有问题，认为国内医院几十年来都这样，没有认识到这种改变对产科的重要性。

中山大学孙逸仙纪念医院产科主任医师张建平在接受媒体采访时表示，产科“风险高、收入低”，除了少数购买VIP服务的产妇，大多数顺产产妇的医疗费用都由医保支付，医院几乎没有利润，也造成了产科人手不足、发展受到局限的状况。

段涛说，对于大多数综合医院来讲，产科是不重要的，因为产科收费低、不赚钱，麻烦还很多。“产科出现死亡事故和肿瘤科病人的死亡，病人家属心理是不一样的。产科病人进来的时候都是好好的，一旦出现死亡事故的话，往往是两条人命，病人的反应会非常强烈。”

段涛说，麻醉科、新生儿科在综合医院里的处境与产科也是类似的。“这三个专业基本上都是收费不高、不受重视的科室。一个现代产房还要把这些人员配足，做这件事还要亏钱，哪个院长会愿意这样干？”

作为妇产专科医院，曹琴英所在医院最大的优势是可以通过“走量”形成“规模效益”，才有可能养得起一只庞大的产科队伍。但对于综合性医院来说，一方面，医院很难将有限的人力、物力投入“可有可无”的无痛分娩。另一方面，由于综合医院的产科整体的分娩量相对较少，无法形成规模效益，微薄的收入确实难以支撑。

人力资源的缺乏，背后涉及医生编制和医疗收费体系问题。北京某区妇幼保健院院长对《中国新闻周刊》解释，在公立医院，正常生孩子的花费是2900元，单靠这个收入很难养活太多的医护人员。

他也认为，妇幼保健院这种专科医院分娩量大，可以配备专门的麻醉医生，但是对于分娩量小的医院，一个月生几十个孩子，配备专人不值得，是人力资源的浪费。如何改变这个现象？他认为，政府可以提高医保的费用额度，或者承担医院工作人员的工资。“现在政府承担不了，都靠的是医院自身运行，那是系统的问题。”endprint

深圳市宝安区妇幼保健院成为胡灵群发起的“无痛分娩中国行”合作医院已经5年，产妇进行无痛分娩生孩子的整体费用为3000多元，但是医院投入的人力、物力、财力远远不止这个数。该院院长陈旭认为，医院之所以能够做这么多，是因为深圳市政府和宝安区政府对医疗的投入力度很大，让他们能做医院该做的事情。他强调，“政府支持下的医改才可能成功，政府支持是后盾。”

开展无痛分娩后，温州医科大学附属第二医院产科工作量增加，投入人力成本也增加。不过连庆泉认为，这得看管理者思考的角度。有的人因为成本高就不做了，但是，他们现在提供了更好的服务，也会吸引更多的病人。他建议，医院要重视，而执行者比如产科医生、麻醉医生、助产士都要努力去做，同时人力、社保局这些部门也做些事情，这样大家才能把这个事情推动起来。“如果大家都做，我们起码能做到40%～50%的产妇能够得到照顾。”

当然医院也为此付出了代价，过去产房里有多张产床，医护人员可以同时观察照顾多名产妇，现在分成单间以后，需要投入更多的医护人员，而且他们的工作量也会加大。“这也是矛盾，但是你要单间，增加人员也是应该的。这也涉及很多政策问题，比如医保政策等，因为现在中国的医疗费用普遍是低的，低廉的价钱要达到很好的服务，往往是个矛盾。所以我们有时候也很无奈。做这个事情成本提高了，这是事实。但从长远看，病人得到了更多的好处。”

连庆泉对《中国新闻周刊》说，“矛盾永远都在，如果要等条件都满足了再做，这个工作就慢了。现在尝试着先做起来，最后也就会做起来。”

在段涛看来，目前，中國现代产房的管理现状令人堪忧，急需建立科学、规范、精细化的流程和管理模式。“中国医院的管理是粗放的状态，从来也没有哪个医院科室会从战略角度考虑。究竟全世界最好的做法是怎样的？我们应该怎么结合自己的情况，去制定我们的战略和政策？”

“从我2006年第一次来中国到现在，中国的现代产房建设有了非常大的进步。”哈佛医学院贝斯以色列女执事医疗中心产科麻醉主任菲利普·赫斯博士是世界知名产科麻醉专家，曾先后6次到访中国，并到石家庄市妇产医院授课培训，也走访、考察过杭州、南京等多地的医院，指导妇产科的运行。

在他看来，在中国许多医院的产科，硬件设施已经非常先进，更多的是要不断建立完善规范、高效的运行机制，通过精细化的管理，为患者提供更优质的服务。“每个医院有自己不同的情况，也会有相应不同的机制。在我所在的医院，我们也在不断地改进细节，希望能做得更好。”赫斯对《中国新闻周刊》说，“机制是一切的核心。”

（为保护受访者隐私，文中刘梦琳、叶萦为化名）endprint