血液透析患者的静脉插管护理

丛海播　李丽

【摘要】：通过探索加强透析患者静脉插管后护理，减少并发症的发生，延长插管使用时间， 加强患者术前的护理、术后的护理，以及并发症的防治等方面采取措施，患者的插管的时间明显延长，发生感染的机会明显减少。减轻患者的痛苦及经济负担，患者非常满意，减少感染、血栓等不良并发症。

【关键词】插管术后；并发症护理；延长使用时间

中国分类号：R47

血液透析患者在治疗上首先应建立一条血管通路，有效的血液通路是保证血液透析患者透析质量的必要条件。在临床上我们通常采用的是动静脉内瘘。但是有些患者由于耽误治疗或血管条件差，无法行自体血管造瘘手术，需要临时、长期插管，对于这些患者行颈内、股静脉插管作为血管通路患者，我们取得了满意的效果。现报告如下：

1临床资料

1.1一般资料

我院自2013年6月～2014年6月，共对3例维持性血透患者行颈内静脉长期留置导管置入术，53例血透患者行颈内、股静脉临时性留置导管置入术，男性26例，女性23例，年龄34-84岁。均为自身血管条件差或由于病情需要急于透析的患者。

1 .2 术前准备

患者术前要化验血常规、凝血四项、血离子、肾功能、肝功能、心电图、预插管部位的双侧血管彩超，以了解患者的血管情况，提高血管一次穿刺的成功率。插管前应向病人及家属做好解释工作，以取得理解及合作。由于留置导管术为有创手术，患者易产生恐惧感，要告知患者颈内、股静脉置管方法及成功例子，并告知其术中的注意事项，如体位配合、手术过程中如何调整呼吸以及避免咳嗽等，消除患者紧张、焦虑、恐惧心理，以更好地配合手术。术前做好患者术区的皮肤准备，若做股静脉要做好备皮工作，防止术后感染。

1.3手术插管部位的选择

原则上要遵循首选右侧颈内静脉为原则，依次可选择左侧颈静脉、股静脉、锁骨下静脉、右侧颈外静脉。

1.4导管的选择及插管的深度 導管外径一般在11-14Fr， 右侧颈内静脉导管的总长度应该在36cm ，左侧颈内静脉导管的总长度应该在40cm ，股静脉导管的总长度应该在45cm。

2 术后护理

2.1 操作护理每次透析前严密观察插管局部有无出血、血肿和滑脱，严格消毒导管及插管处皮肤，按常规消毒导管的动静脉接头，去除肝素帽，先抽出保留管内的肝素和部分残余血液，注入首剂量肝素或直接接上透析管路，进行常规透析，透析结束后，动静脉导管内分别注入生理盐水10ml，以保证管腔内无血液，再注入2ml含1000～1250U肝素的生理盐水，并以肝素帽封口，以防导管内血栓形成。透析过程中要固定好透析管路，防止挤压扭曲。应严格遵守无菌技术操作原则，杜绝因违反操作规程导致感染发生。

2.2保持切口敷料的清洁、干燥，如有渗出的血迹，要及时更换敷料。同时，要注意观察导管内有无血液，如果管内有血液要及时给予处理，重新进行封管。长期导管隧道上口一般在术后7～10d拆线，而隧道下口在术后4周方可拆线。长期插管的患者要作好个人卫生，保持局部皮肤清洁、干燥。如需淋浴，应将导管及皮肤出口处用透明敷料贴封闭，淋浴后及时更换敷贴，置管侧上肢应避免提重物及进行剧烈活动。

2. 3 并发症的护理

2.3.1导管出血的护理

插管患者的出血原因原因很多，主要是患者自身的凝血功能不好、使用抗凝药物，或穿刺时误入动脉等原因均可以导致出血。因此，我们要注意观察患者穿刺部位无菌敷料有无渗血，皮下有无血肿，如有皮肤出血、渗血，应及时给予局部按压，止血后更换敷料，重新包扎，保证敷料的清洁、完整。出血严重时要遵医嘱给予止血药或对症给予鱼精蛋白中和。

2.3.2导管位置不良的护理

我们在插管时，如果导管在颈内静脉内折叠、扭曲或导管位置过低以3右心室。患者会出现血流量不足，应立即通知医生，通过拍片确定导管的位子，我们可以到导管室调整导管的位置，必要时拔管，重新下管。

2.3.3导管感染的护理

导管的感染原因很多，如患者个人卫生习惯差、患者年龄大、营养不良、皮肤完整性受损敷料不透气。在透析时连接管路操作时，无菌操作观念不严，或无菌物品暴露时间过长，手术环境差，消毒不彻底等，均可以导致导管的感染。在临床上可以表现局部皮肤出现红、肿、热痛，出口处发红有黄色脓液渗出，少数患者有道管处皮肤破溃，畏寒，发热周身乏力等症状。在护理上，我们做好患者的个人卫生情况，保持皮肤的清洁、干燥，加强患者的饮食调护，给予营养丰富的高优质蛋白饮食。患者在透析操作过程中，护理人员要在上下机严格执行无菌操作技术，对隧道红肿及破溃处，导管出口处用碘伏棉签消毒后涂百多邦药膏，再用无菌纱布覆盖。

2.3.4导管血栓的护理

护理人员在上机前用注射器抽血不通畅，或上机后血流量不足，考虑患者的导管有堵塞。我们要针对患者的不同原因，要对症给予治疗。如高凝的患者，我们可以将抗凝首剂及追加量可加大。注意缩短导管口在空气中暴露的时间。封管液应现用现配，正压封管，是导管尾端保持正压，可防止血液逆流入导管内致血栓形成，封管后立即拧紧肝素帽。（不可用力过大）肝素帽与每次透析后更换。注意肝素液体量和浓度，不同置管封管液体不同，按照管材注的量封管。如有血栓，遵医嘱用尿激酶溶栓，具体方法为：10万单位尿激酶加NS1毫升加肝素钠2毫升，分别注入动静脉腔内保留30分钟，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块，若一次无效，可反复进行，回抽无血不能强行推注，以免因压力过大致管道破裂。或尿激酶30万单位加NS100毫升分别与长期置管的动静脉端连接，进行静脉输液，滴注时间不少于3小时，在治疗时要注意患者的凝血情况。

2.3.5脱管的护理

在置管初期过度牵拉，cuff未与皮下组织长合在一起，导管隧道脱出。透析时我们要将导管妥善固定导管，避免用力牵拉，同时也要给患者留出活动空间，并能保持导管良好的位置。

2.4做好患者的健康宣教

告知患者保护导管的重要性，使其养成良好的个人卫生习惯，勿用手抓挠导管周围皮肤，以免皮肤破溃感染。保持导管出敷料清洁干燥，患者出汗多或有血迹，敷贴潮湿卷边时应随时更换。留置导管病人不宜剧烈活动，以防导管脱出移位，留置导管渗血或出血。嘱季节交换注意保暖，尽量减少去人员密集的地方，避免感冒。在进行护理操作时，一定要注意不能用导管做抽血还有检查及常规输液等。

3讨论

通过加强患者手术前手术部位、导管的选择，术后加强患者在透析过程的导管护理，如加强护理人员的无菌技术操作、患者的个人卫生、留置导管可能或出现并发症的护理等，患者导管的使用时间、感染率明显下降，56例患者仅有2例患者出现感染，六例患者出现血栓，及时溶栓后，血流恢复正常。明显提高患者的插管使用率，减轻患者的痛苦，深受患者的好评。

【1】王质刚.血液净化学.北京：北京科学技术出版社，1992，153.endprint