右美托咪定不同给药方案对神经外科手术术后苏醒期躁动的影响

刘 娜，胡冬雪，潘 龙，麻海春，袁 彤

(吉林大学第一临床医院 麻醉科，吉林 长春130021)

右美托咪定不同给药方案对神经外科手术术后苏醒期躁动的影响

刘 娜，胡冬雪，潘 龙，麻海春，袁 彤*

(吉林大学第一临床医院 麻醉科，吉林 长春130021)

苏醒期躁动(EA)为患者在全麻苏醒期意识障碍的一种表现，可出现粗暴的动作和自身的意外伤害，若处理不当，可造成严重的后果，甚至威胁生命安全。有研究[1]表明右美托咪定可以有效的预防苏醒期躁动，但对于剂量与给药方式仍未达成共识。本研究旨在观察右美托咪定的不同给药方案是否能够有效的预防神经外科手术麻醉苏醒期躁动。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究方案获得吉林大学第一医院伦理委员会批准，患者自愿签署知情同意书。选取2016年10月-2017年2月择期全麻下行神经外科手术的患者160例，ASAⅠ-Ⅱ级，18-65周岁，性别不限。排除术前及术后24小时意识不清(即格拉斯哥昏迷评分低于5分)者；手术时间超过6小时及术后需要再次手术者；伴有精神系统疾病者；伴有严重循环系统、呼吸系统、消化系统及血液系统疾病者；长期使用麻醉药物或麻醉药物过敏者。采用随机数字表法将患者分为四组(D0、D1、D2、D3)，每组40例。

1.2 麻醉方法 术前常规禁食禁饮，未给予术前用药。入室后建立静脉通路，行常规生命体征及脑电双频指数(BIS)监测。采用枸橼酸芬太尼4 μg/kg、顺阿曲库铵0.15 mg/kg、丙泊酚1.5-2.0 mg/kg进行麻醉诱导，行气管插管进行机械通气。麻醉维持均采用丙泊酚4-6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼8-10 μg·kg-1·h-1及顺阿曲库铵0.1-0.2 mg·kg-1·h-1泵注。术中注意保温，维持BIS 在40-60之间，PETCO2在35-45 mmHg，并维持MAP为基础值±20%。术中D0组患者泵注生理盐水10 ml；D1组患者诱导前泵注右美托咪定0.5 μg/kg(泵入时间10 min)；D2组患者诱导后持续泵注右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1直到手术结束前半小时停药；D3组患者于手术结束前40 min泵注右美托咪定0.6 μg/kg(泵入时间10 min)。所有患者手术结束前15 min均给予地佐辛10 mg用于术后镇痛。手术结束时停药，带管入麻醉恢复室(PACU)继续观察。待患者达到拔管指征(即患者自主呼吸逐渐恢复规律，RR≥12次/分，潮气量≥5 mL/kg，吸空气SpO2>95%)清醒后，清理呼吸道、拔管。在麻醉苏醒期患者若出现严重躁动者给予间断注射丙泊酚1.0 mg/kg直至患者达到无躁动。

1.3 观察指标 记录患者呼吸恢复时间、睁眼时间及拔管时间；记录患者苏醒期不同时刻血流动力学指标变化，即麻醉开始前(T0)、拔管前(T1)、拔管时(T2)和拔管后10 min(T3)的平均动脉压(MAP)及心率(HR)；记录患者麻醉苏醒期躁动及镇静情况。躁动分级标准：0级为安静、合作；1级为轻度的肢体躁动，可自行控制；2级为躁动明显，无法自行控制；3级为患者激烈挣扎需要多人看护[其中躁动发生率=(1级+2级+3级)/总例数×100%]。 采用Ramsay镇静评分评估镇静程度：1分为烦躁不安；2分为安静合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为浅睡眠状态，可被迅速唤醒；5分为睡眠状态，仅对较强的刺激有反应，且反应迟钝；6分为深睡状态，呼唤不醒(其中2-4分为镇静满意，5-6分为镇静过度)。

2 结果

2.1 四组患者的一般资料比较

四组患者的一般资料、手术时间及术中出入量比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 四组患者呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间比较

四组患者呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 四组患者一般资料、手术时间及术中出入量的比较

表2 四组患者呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间比较

2.3 四组患者麻醉苏醒期不同时刻血流动力学指标比较

4组患者T0时间点MAP和HR比较差异无统计学意义(P>0.05)，与T1比较，D0、D1组患者T2、T3时间点MAP明显升高，HR明显增快，差异有统计学意义(P<0.05)，在T2、T3时间点D2、D3组MAP和HR明显低于前2组(P<0.05)，D3组患者在T1、T2时间点HR明显低于前3组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 四组患者不同时间点MAP和HR的比较

注：与T1比较，aP<0.05，在T2、T3时间点，与D0、D1比较，bP<0.05，在T1、T2时间点，与前3组比较，*P<0.05。

2.4 四组患者麻醉苏醒期躁动及镇静情况比较

D2、D3组患者躁动率分别为2.5%及0，显著低于D0组(15.0%)、D1组(12.5%)(P<0.05)，见表4。D2组患者镇静情况显著优于其他3组，见表5。

表4 四组患麻醉恢复期躁动情况比较[n=40，%]

注：与D0、D1组比较，#P<0.05。

表5 四组患者麻醉苏醒期镇静情况比较[n=40,%]

注：与D0、D1组比较，#P<0.05，与D0、D1、D2组比较，*P<0.05。

3 讨论

全麻苏醒期躁动是PACU常见的并发症，大量的流行病学研究[2-4]表明术后EA的发生率可达10%-80%。其机制复杂，尚不十分明确，可能是全麻药物不同程度的抑制中枢神经系统功能，部分麻醉药物的残余作用致使大脑皮层与上层网状激活系统高级中枢的功能尚未完全恢复，从而影响患者对感觉的反应和处理。目前认为有如下的易感因素，包括术后疼痛、缺氧、麻醉药物残留、术前过度焦虑及尿管刺激等。神经外科手术因其本身的特殊性，通常具备以上这些术后躁动的易感因素，而躁动的发生可引起血压波动、非计划性拔管、继发性颅内出血等风险及不良反应的发生，因此，降低麻醉苏醒期躁动的发生率极为必要[5]。

右美托咪定为新型的α2-肾上腺素受体激动剂，通过作用于α2受体，抑制中枢交感神经冲动及去甲肾上腺素的释放，降低血浆中儿茶酚胺的浓度达到镇静、镇痛及抗焦虑等作用。本研究采用右美托咪定临床指导意见所提供的三种给药方案，观察其分别对神经外科术后苏醒期躁动的影响。结果表明D2、D3组同D0、D1组相比，在T2、T3时间点MAP和HR更为平稳，且D2、D3组患者躁动率分别为2.5%及0，显著低于D0组15.0%及D1组12.5%。但D1组同D0组相比，两组间躁动的发生率无明显差异，这可能是由于右美托咪定的消除半衰期为2小时左右，本研究中手术时间约3.5小时，导致在苏醒期D1组右美托咪定有效血药浓度较低，因而两组间未产生较大的差异，提示诱导前泵注负荷量的右美托咪定对较长时间的神经外科手术患者苏醒期躁动影响较小。有文献报道[6]麻醉诱导前泵注右美托咪定(0.5 μg/kg，时间20 min),与对照组相比，可显著降低腺样体切除术患儿苏醒期躁动的发生率，且平均心率及动脉压更为平稳。这与本研究结果相悖的原因可能是腺样体切除术手术时间显著低于本次研究的手术时间，使得在苏醒期右美托咪定的有效血药浓度仍然较高，因此可以降低苏醒期躁动的发生率。

另外，研究结果发现D2组与D3组相比，虽然D3组同样降低了拔管期间血流动力学波动，但出现了两例心率低于50次/分，Ramsay评分大于4分出现了三例，且有1例患者出现了镇静过度，仍需在PACU密切观察，增加了在PACU的滞留时间，进而增加了患者的住院费用，因此手术结束前泵注右美托咪定0.6 μg/kg(泵入时间10 min)，这种降低术后躁动的给药方案仍需大量的样本研究支持。

国内外已经有大量的研究关于右美托咪定用于降低术后躁动的发生率，其中的一篇对1364例患者进行Meta分析发现，右美托咪定的多种给药方式都可以降低术后躁动的发生率，但与对照组相比，右美托咪定显著延长了苏醒时间、拔管时间以及在PACU滞留时间，而本篇研究中D1、D2、D3组与对照组相比，苏醒时间、拔管时间并未显著延长，这可能是由于本次试验选择小剂量的右美托咪定有关。

有研究表明，在成人全麻后苏醒期躁动治疗中，应用单剂量的右美托咪定0.5 μg/kg比单剂量芬太尼1 μg/kg疗效更确切[7]。本篇研究应用右美托咪定来预防苏醒期躁动，具有一定的创新性。但本篇研究仍然具有一定的局限性，本篇研究的是神经外科术后苏醒期躁动，而手术部位对躁动的影响并未考虑在内。

综上所述，神经外科手术患者诱导后持续泵注右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1直到手术结束前半小时停药，苏醒期躁动的发生率显著降低，且患者拔管期间血流动力学更为平稳，术后患者镇静情况更佳，舒适度更高，具有一定的临床应用价值。

[1]Dong Jun Kim，Sang Hun Kim，Keum Young So，et al.Effects of dexmedetomidine on smooth emergence from anaesthesia in elderly patients undergoing orthopaedic surgery[J].BMC Anesthesiology，2015，15:139.

[2]Dahmani S，Stany I，Brasher C，et al.Pharmacological prevention of sevoflurane and desflurane-related emergence agitation in children:a meta-analysis of published studies[J].Br J Anaesth ，2010，104(2):216.

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[4]Na HS，Song IA，Hwang JW，et al.Emergence agitation children undergoing adenotonsillectomy:a comparison of sevoflurane vs.sevoflurane-remifentanil administration[J].Acta Anaesthesiol Scand，2013，57(1):100.

[5]吕东海，红 绪，史双友，等.帕瑞昔布钠联合右美托咪定对神经外科全麻患者麻醉恢复期的影响[J].广西医科大学学报，2016 ，33(5):794.

[6]朱琼芳，房洁渝，陈旭素.全麻诱导前应用右美托咪定对腺样体切除术儿童苏醒期应激反应的影响[J].中山大学学报：医学科学版，2011，32(6):803.

[7]万 康，张雷波，朱敏敏.单剂量右美托咪定与芬太尼治疗成人全麻后苏醒期躁动的比较[J].临床麻醉学杂志,2014，30(12):1218.

*通讯作者

1007-4287(2017)09-1398-03

2017-05-12)