急性有机磷中毒后胆碱酯酶恢复速度的相关因素分析

张春媚，赵忠岩，姜 南*，张晓红

(1.吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033；2.珲春市人民医院)

急性有机磷中毒后胆碱酯酶恢复速度的相关因素分析

张春媚1，赵忠岩1，姜 南1*，张晓红2

(1.吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033；2.珲春市人民医院)

有机磷农药是目前我国使用广泛、用量最大的杀虫剂。急性有机磷农药中毒(AOPP)是指有机磷农药短时大量进入人体后造成的以神经系统损害为主的一系列伤害，临床上主要包括急性中毒患者表现的胆碱能兴奋或危象，其后的中间综合征以及迟发性周围神经病[1]。每年全世界有数百万人发生急性有机磷中毒，其中约有30万人死亡，且大多数发生在发展中国家[2]。胆碱酯酶(ChE)活力是判断有机磷中毒程度及预后的重要指标，但是在临床实际工作中，发现胆碱酯酶恢复速度并不一致[3]。因此，本文力求寻找胆碱酯酶恢复速度的影响因素，更好的应用于临床，提高有机磷中毒患者的救治率。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究共35例，男11例，女24例；平均年龄38岁；涉及辛硫磷、乐果、敌敌畏、甲拌磷、敌百虫、氧化乐果6种农药。所有患者均为经口中毒，入院前均洗胃1次，入院后完成肝肾功能检查,异常或以往有肝肾病史者剔除出观察组;第一次检测 ChE于入院时进行，此后每隔12-24 h检测一次,直至达到正常值低限或因死亡终止观察 (正常值4000-12000 U/L)。为防止酶活力随时间减低,送检标本在0.5 h 内测定。ChE 采用OLYMPUS 全自动生化分析仪以比浊法完成。每组按照其病情轻中重分别给予阿托品，直至达到阿托品化。

1.2 统计学方法

统计描述采用均数±标准差,统计推断采用成组设计两样本均数比较t检验和成组设计单因素方差分析(组间差别用q检验)。以多元等级相关和线性回归分析ChE恢复速度与 7种临床变量间的关系。变量设定：应变量y为ChE恢复速度 (入院第一次ChE 活力-最末一次 ChE 活力) / 期间天数；自变量分别为：性别 (男性为 1,女性为 2) 、年龄(≤20岁为1，21- 40岁为2，>40岁为3)、中毒毒物毒性(低毒类辛硫磷为1,中、高毒类乐果、敌百虫、敌敌畏、氧化乐果、甲拌磷为2)、中毒程度为首次ChE活力(轻度>2 000 U/L为1，重度<1 200U/L为2)、血液灌流(未行血液灌流为1，行血液灌流为2)、12小时内应用氯磷定(<4 g为1，≥4 g为2)、24小时内应用氯磷定(<4 g为1，≥4 g为2)。统 计 软 件 采 用SPSS17.0。

2 结果

35例患者中,1例死亡(呼吸、循环衰竭)，1例出现了呼吸肌无力需要人工通气治疗，病死率为2.86%。所分析的7个临床因素中,3个对ChE 恢复速度有分层统计学差别,分别是中毒程度，12 h、24 h内氯磷定用量。显示中毒程度越轻、12 h、24 h内氯磷定用量≥4 g恢复更快。表1结果显示：中、重度与轻度中毒患者的胆碱酯酶恢复速度有统计学差异(t=-2.671，P<0.05)；12 h、24 h内氯磷定用量≥4 g的患者胆碱酯酶恢复速度有统计学差异(分别为t=-2.16，P<0.05；t=-2.903，P<0.01)。相关结果显示：胆碱酯酶恢复速度与中毒程度呈正相关。见表2。多因素分析结果显示：女性、24 h内氯磷定用量≥4 g是胆碱酯酶恢复速度的有利因素。见表3。

3 讨论

有机磷农药中毒的原理为有机磷进入体内后迅性别第一、二水平指男和女性;年龄一、二、三水平界定为[ 20岁、21- 40岁和> 40岁];农药毒性二水平分别指低毒，中、高毒;中毒程度二水平分别指首次 ChE活力轻度>2 000 U/L，中、重度<2 000 U/L；血液灌流指未行血液灌流、行血液灌流； 12小时内应用氯磷定指<4 g，≥4 g；24小时内应用氯磷定指<4 g，≥4 g。

表1 胆碱酯酶恢复速度单因素分析

表2 胆碱酯酶恢复速度相关因素分析

表3 胆碱酯酶恢复速度多元回归参数表

速与体内的胆碱酯酶结合，形成磷酰化胆碱酯酶，导致乙酰胆碱在体内蓄积，产生一系列毒蕈碱样、烟碱样以及中枢神经系统症状，从而影响生命活动[4]。因此，有机磷中毒的根源在于胆碱酯酶的活性，这在整个病理生理过程中至关重要，我们在临床工作中救治的重点也在于此。急性有机磷中毒的诊断及治疗的流程现如今已经非常成熟，可在很短的时间内判断，进行及时的救治。治疗方案包括清除毒物、抗胆碱药物和胆碱酯酶复能剂的应用、药物联合应用以及辅助支持对症等[5]。

胆碱酯酶是一种重要的水解酶类，包括真性的乙酰胆碱酯酶(AChE)和假性的丁酰胆碱酯酶(BuChE)。AChE存在于神经肌肉接头与脑的胆碱能神经突触，在水解乙酰胆碱的神经传递过程中起着非常重要的作用[6]。人乙酰胆碱酯酶(hAChE)主要分布于神经组织，如脑白质和灰质、脊髓、神经节内的神经细胞和神经肌肉接头，还分布于红细胞、血小板、巨噬细胞和血清等非神经组织中[7]。乙酰胆碱酯酶是动物神经系统的关键酶，其主要靶点是有机磷和氨基甲酸酯类杀虫药。目前，已经有研究合成重组人乙酰胆碱酯酶(rhChE)，力求用其取代人乙酰胆碱酯酶，以避免人胆碱酯酶靶点的副作用[8]。

本文采用单因素方差分析、多元等级相关和线性回归分析的方法，分析了性别、年龄、中毒毒物毒性、中毒程度、血液灌流、氯磷定用量对胆碱酯酶恢复速度的影响，得到相关的结论。很显然中毒程度与胆碱酯酶恢复速度呈正相关，也就是中毒越轻，胆碱酯酶恢复也快，反之亦然；而再治疗过程中，早期足量应用胆碱酯酶复能剂，胆碱酯酶恢复越快，患者的预后更佳。这些结果与有机磷中毒的原理密切相关，因此，将来的研究中，可能会以人工合成的重组人乙酰胆碱酯酶(rhChE)来取代人乙酰胆碱酯酶，以消除天然胆碱酯酶的副作用，更好的为临床服务。

[1]安 宏，张 帆.纳洛酮联合大黄溶液灌肠治疗急性重度有机磷中毒的临床观察[J].中国初级卫生保健，2015，29(7)：101.

[2]王 琳，宋 静，李万荣，等.有机磷中毒洗胃及保留胃管的护理体会[J].社区医学杂志，2010， 8(24)：29.

[3]宋田佳，李晓岚.胆碱酯酶监测在有机磷农药中毒诊断治疗中的应用[J].临床合理用药杂志，2013，6(3)：84.

[4]哈立新，王晓光，于国华.急性有机磷农药中毒并呼吸衰竭的诊治体会[J].中国医药指南，2012，10(7)：255.

[5]赵 敏，陈良宏，张志刚，等.有机磷农药中毒机制和治疗新进展[J].中国实用内科杂志，2014，34(11)：1064.

[6]谢 萍，潘洪涛，刘国良.三种基质测定血清胆碱酯酶活力的比较[J].中国实验诊断学，2007，11(4)：490.

[7]林 飚，韩 齐，周立兵.Celsr3/Dlx小鼠皮质脊髓联系剥夺导致运动功能和脊髓运动神经元的变化[J].神经解剖学杂志，2014，30(3)：261.

[8]黄伟平，祝森志，刘新强，等.胆碱能抗炎通路介导石杉碱甲A对脓毒症相关性脑病的保护作用[J].中华危重病急救医学，2016，28(5)：450.

*通讯作者

1007-4287(2017)09-1385-03

2016-07-29)