新医改背景下医院全面预算管理模式的探讨

郑丽敏

摘要：本文以预算编制为切入点，多角度探讨公立医院全面预算管理问题，通过分析某三甲医院的全面预算管理实际运行情况，探讨如何建立以成本费用归口分级管理为核心的三级预算管理体系。进而提出，将全面预算管理与成本控制、绩效考核等相结合，提高医院的医疗质量、运营效率，促进医院健康、可持续发展。

关键词：新医改 全面预算管理 模式

随着医药卫生体制改革的不断深入，公立医院管理体制和运行机制都发生了巨大的变化，新医改既给医院发展带来新的挑战也带来了机遇。要想充分降低医疗成本、优化配置资源、强化可持续发展能力，就必须不断推进医院预算管理的改革，同时这也是新医改的主题。医院现行的粗放式预算管理模式的局限性越来越凸显，对医院的发展也是极大的限制，因此推进全面预算管理，并逐步实现精细化是大势所趋。本文根据某市三甲公立医院实际预算管理情况，通过对预算管理中存在问题的剖析，借助于资料收集、实地调查和分析研究，进行全面预算管理精细化模式的探讨。

一、DY医院在全面预算管理方面存在的问题和分析

一是预算编制不完整、不科学、缺乏论证，预算指标之间不对称。医院把预算认为仅是财务科的业务，财务科闭门造车，缺乏其他业务部门的配合。财务人员根据上年度数据，乘一个增长率就是新一年的预算。正是因为编制方法中存在的漏洞和滞后性，偏离了医院实际水平，各个部门之间没有交流，编制预算时与医院发展计划、发展战略相脱节，缺乏操作性。通过调查发现，整个医院预算编制时只有财务科一个部门参与，且财务科的人数有46人，其中门诊收费处和住院收费处为32人，但参与预算编制的只有2人。

二是粗线条的“增量预算”的方法进行预算编制，加大了医院的管理难度，采取一刀切的方法，鞭打快牛，挫伤科室积极性，也缺乏合理性。预算指标的数字间有违逻辑关系。如在门诊收入既定的条件下，门诊人次与门诊人均费用这两者之间是反比关系，住院病人和住院费用也是如此。预算指标之间不对称，关联因素应当包括就诊人数、就诊费用、出院人数、出院费用。医院内部床位数量，出院病人所占病床数，出院病人人数，出院病人平均住院日，病床周转率之间相关联的因素，不能简单粗暴地粗线条预算，未考虑指标之间的关联性。

三是缺乏科学有效的执行预算管理，缺乏规范性。该院一直都是由领导来进行预算管理的审批，审批过程中缺乏充分考虑，且预算管理的执行过程当中，没有对应的监督和管理人员，所以预算执行缺乏规范性。

四是全面预算管理沦为一纸空谈，预算执行分析不完善。预算编制与实际情况相脱节，不能正确反映医院整体运行的实际情况。

五是未建立全面预算的监督检查制度，预算执行无约束性，随意性较大。预算控制手段未实行信息化。预算编制后并没有预算考核程序，故预算只停留在表面上。对预算执行情况缺乏分析，没有按照预算完成率进行绩效考核，导致预算执行的随意性。

二、DY医院在全面预算管理方面的具体做法

1995年9月，该院与另一所市级医院合并重组，医院曾一度陷入资金匮乏、设备陈旧、收不抵支的困境，以及人多债多的局面，在职工、政府以及社会中造成了非常不好的影响。在举步维艰的时候，2012年，针对全面预算管理该院进行了一定的创新和改革，并设立了相应的预算管理部门，以使预算更加科学合理。

（1）建立三级预算组织体系。医院根据具体情况，首先构建由“预算管理委员会、预算管理办公室、预算专职管理部门和预算员”组成的医院三级预算组织体系。在预算编制上进行全面梳理，首先定位先明确。预算编制一定要与党和国家的方针政策及新医改的要求相一致，从战略上给医院进行定位，把目标锁定在全市规模第一、质量第一、技术水平第一、科研教学第一、效率第一、效益第一，把目标的范围定在全省所有的地市级三甲医院的前列，重点从医院的经济总量、工作效率、服务总量和技术项目等，把预算目标锁定，既是全院员工的愿景，也是全面预算管理的战略目标。

（2）建立全面預算管理体系。全面预算管理控制是预算管理的重点环节，也是财务管理的核心内容，严格按预算进行控制，以保证资金效益的最大化。随着深化医药卫生体制改革和公立医院综合改革的要求，三级医院的发展模式也必须从过去“外延扩张”到“内涵建设”，全面预算管理分析医院的结构，将关注点投向内部结构性问题。一是调整收入结构。重点是降低药品费用比例和卫生耗材比例，特别是抗菌药物的使用、基本药物的使用、辅助用药、中成药的合理使用、高值耗材的合理使用、进口药品、进口耗材的限制使用。二是调整医疗收入结构，重点是合理检查、合理治疗。三是调整门诊与住院病人的结构比例。四是调整住院病人的病种结构和手术的病种结构。三甲医院主要开展特大、大手术以及县（市）级医院不能开展的其他手术，在预算分析上要细化到病种分析。五是调整内科系列的服务方式与能力，努力推进“内科手术化”“外科微创化”，推进介入手术、内镜下的治疗等前沿技术。

（3）强化预算监控。一是精细化成本管理，运用信息化的HRP系统实现高值耗材的全程追溯，规范高值耗材的使用，同时也解决了物资管理的漏洞，有效控制科室成本浪费，从而降低卫生耗材成本。二是实行全过程、全方位医疗成本的管理和控制。①人员费用的控制：根据医院发展的需要，定岗、定编，降低人员费用。②各种卫生材料、一次性医疗用品等耗材的控制：遵照合理用药、合理用材料，因病施治的方法，做好收入的控制，从而降低病人费用，减轻病人负担，提高医院效益。③水、电、气及日常消耗品控制：医院各科室要加强管理，树立节约意识，并要落实到人，责任到人，制订细则管理办法。④加强对管理费用的控制：管理费用是各核算科室的一种隐形支出，要有严格的控制比例和措施。只有强化医院成本管理，才能在新形势下求得生存和发展，增强医院员工的成本意识，实现医疗服务成本最低、服务质量和工作效率最高的目标，走低成本、高效率、优质、低耗的可持续发展道路。endprint

（4）建立全面预算管理控制体系。一方面针对医疗设备的资金投入，实行项目化管理，记录其实际使用效益。在非经营性支出上严格控制，减少不必要的支出，凭借平衡计分卡这一工具，从整体上提高工作效益；另一方面创新机制，激活员工细胞，充分挖潜释放能量。三年来仅水费、电费、卫生耗材共節约了支出231.6万元，基建、维修项目节约成本156.04万元。建立一整套科学、可操作性的预算管理方法。每月进行设备效益分析，提高设备使用率，使之产生更好的经济和社会效益。努力控制和降低运行成本，对支出进行严格把关，坚持勤俭节约，严格控制医院内部的变动成本，有效化解群众“看病贵”“看病难”的问题。

（5）开展全面预算分析。在新医改的大背景下，公立医院要重新回归“公益性”，坚持以病人为中心，三级医院的发展模式也必须从过去“外延扩张”到“内涵建设”、从“量”到“质”、从“粗放”到“精细”的转变，同时总结新医改下的药品和耗材零差价的问题，如何降低药品成本和合理使用卫生耗材。

（6）探索科学的绩效考评管理办法，构建多维度、精细化的预算管理指标体系。摒弃原来不相适宜的绩效考评指标，忽视服务质量和社会效果，将预算执行情况与绩效考核挂钩。为了能够提高医院的工作效率，实现公立医院的公益性，制定出合理的预算管理体系，实现医院公益属性与经济属性的结合。在医院预算管理中设置三类绩效评价指标，突出工作效率，突出执行力，突出履行职能，从而加强效能管理，将绩效考评体系与质量管理、资源配置、医院内涵建设、病人满意度等有效结合。

三、实施十年，成效显著

在新医改的大背景下，经过对全面预算工作进行全面梳理，实现预算全面管控，建立“以成本效益为中心”的全面预算管理系统，实现预算管控的精细化。2006-2016年十年间，医院实现了跨越式发展，现代化病房大楼落成，业务收入从1.1亿元至7.33亿元的历史性跨越。

（1）全面预算的编制部门、编制内容及编制方法趋于合理化、科学化。全面预算管理的全员参与、全面管理和全过程控制在该体系中得以实现，建立了成本费用归口分级管理为核心的三级预算管理体系，构建医院精细化的全面预算管理模式和科学的绩效考评体系。现预算管理可做到“无预算不开支、有预算不超支”，通过全过程、全方位、精细化的预算管理，走规范化、科学化、标准化之路。同时以预算考核为引领，创新绩效评价“以质量为核心”“以数量为基础”综合考核的绩效考核体系。这一新的绩效考核体系使绩效考核操作性更强，让全面预算管理真正发挥作用。

（2）全面预算管理使医院成为上下沟通的桥梁，保证医院在最短的时间里将正确的指令传递给医院内部各部门和有往来供应关系的上级单位和客户，实现医院现代化管理。全面预算管理使医院的管理流程规范化，并紧密连接内部各部门，从而减少医院的运营成本，节约资金，提高效率。

（3）明确医院目标，规划医院健康可持续发展。年度预算是对中长期战略目标和计划的分解、细化和量化的过程。将预算目标按职责范围层层分解落实，使预算目标成为各职能部门的具体责任目标，保证医院总预算目标和具体责任目标相一致。2012年该院业务收入预算数4.7亿元，实际业务收入4.64亿元；业务支出预算数4.5亿元，实际支出4.44亿元；业务收支结余预算数2000万元，实际结余1965.69万元。2013年该院在年初时制定了总预算目标，全年门诊工作量80万人次，出院病人全年5.2万人次，全年业务收入5.5亿元，平均开放床位数1400张。通过2012年至2015年预算的不断调整和细化，2016年医院预算也不断完善，2016年实际收支情况如下：医疗收入合计预算数7亿元，实际执行数7.33亿元，完成年预算104.7%；支出预算数6.97亿元，实行执行数7.13亿元，完成年预算102.3%；出院人数5.58万人次，完成年预算任务106.34%；手术台数3.57万台例，完成年预算任务的119.5%。

（4）促进医院运营决策的科学化，提高医院资源使用效率。在编制全面预算前，先行做好医疗市场调查分析，减少盲目性，降低决策风险，使医院有限的资源得以最佳利用，使医院的成本控制与预算管理制度紧密结合，达到增收节支的效果。同时全面预算管理，依据预算考核结果建立相应的预算激励制度，科学有效的预算激励机制有效地发挥预算执行者的积极性，激励员工提高工作效率，全面完成预算指标。

（5）把全面预算管理的“触角”延伸到医院各个部门的经济活动中，提高管理效率。随着医改政策的全面铺开，医院管理改革的呼声日益高涨，全面预算管理可以把“触角”延伸到医院各个部门的经济活动中，对经济活动进行事前预测、事中控制、事后反馈，实现全面监控，及时地从预算执行的差异中分析出主观因素和客观因素，适时调整预算，及时发现问题，提高管理水平和运营效率。

参考文献：

[1]申传东.全面预算管理落地的几个斗争[J].财务与会计，2017（12）.

[2]耿桂凤.医院实施全面预算管理的关键环节及控制措施[J].中国卫生经济，2016（4）.

[3]王馨.刍议公立医院预算管理[J].行政事业资产与财务，2014（25）.

（作者单位：福建医科大学附属南平第一医院）endprint