硬膜外分娩镇痛对初产妇第二产程用力时机的研究

邵慧静，李一美，林晓秋

(温州医科大学附属第二医院 产科，浙江 温州 325000)

硬膜外分娩镇痛对初产妇第二产程用力时机的研究

邵慧静，李一美，林晓秋

(温州医科大学附属第二医院 产科，浙江 温州 325000)

目的探讨指导硬膜外镇痛初产妇采取不同时机用力对母婴结局的影响，以规范对硬膜外镇痛产妇第二产程的科学管理。方法行硬膜外镇痛分娩的初产妇200例随机分为立即用力组(immediate pushing，IP组)和延迟用力组(delayed pushing, DP组)；IP组产妇在宫口开全后按常规立即指导用力，DP组产妇在宫口开全1小时后开始指导用力，比较两组的母婴结局。结果IP组产妇自然分娩率和产后满意度均低于DP组，但IP组产钳助娩率、第二产程时间、用力屏气时间、产后出血量、产后疲乏程度、产后尿潴留发生率均高于DP组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。2组产妇剖宫产率、第一产程时间、会阴损伤率、胎心减速比例、胎儿出生1min时Apgar评分>7的比例、脐动脉血PH值均无统计学差异(P>0.05)。结论硬膜外镇痛初产妇采取延迟用力可缩短第二产程时间，增加阴道分娩率，减轻产妇的疲乏程度和产后尿潴留发生率，增加产后满意度，且对新生儿无明显影响。

硬膜外镇痛；第二产程；延迟用力；母婴结局

硬膜外分娩镇痛是目前减轻分娩疼痛最有效的方法，即使自然分娩失败，也可进一步用于剖宫产的麻醉，对胎盘功能不全的胎儿也有益处，但由于其可能影响第二产程产妇屏气，导致第二产程延长，增加阴道器械助产率，如何更好的科学管理第二产程更为重要[1]。国外学者对硬膜外镇痛的第二产程指导用力的时机提出新的观点，认为延迟用力可缩短使用腹压的时间、减少手术产率及减少产妇的疲乏感，提高产妇对分娩过程的满意度[2-4]。国内对于第二产程延迟用力对硬膜外镇痛产妇分娩结局的影响也罕见报道，本文研究第二产程采取延迟用力对母婴结局的影响，并与第二产程采取立即用力的母婴结局进行比较，以期促进第二产程的科学管理。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2014年12月—2015年12月在我院产科行硬膜外镇痛分娩的初产妇200例，平均年龄29.2±4.6岁，平均孕周39±3周。纳入标准：1)单胎且足月分娩；2)头位妊娠；3)ASA评分为I～II，无麻醉禁忌症，且行硬膜外麻醉效果佳；4)经阴道检查确认宫口已全开。排除标准：1)妊娠期伴糖尿病或高血压综合征；2)医院性早产；3)胎盘功能低下；4)伴心、肝、肾功能和凝血功能障碍；5)羊水污染Ⅱ～Ⅲ度或羊水量过少；6)脐带绕颈≥2周或脐带绕体、过短或打结。所有产妇及其家属均知情同意。根据随机数字表法，200例产妇随机分为立即用力组(immediate pushing, IP组)和延迟用力组(delayed pushing, DP组)各100例；两组产妇的平均年龄、平均孕周、镇痛时间、宫口全开时胎头高度等一般资料差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 分娩 两组产妇均在宫口全开至3cm实施硬膜外分娩镇痛，行硬膜外穿刺后放入硬膜外导管，注入1%利多卡因2mL后观察，若未出现腰麻等症状，则继续注入10mL混合液，包含0.1%盐酸罗哌卡因和1μg/mL舒芬太尼，与电子镇痛泵连接，设置泵入速度为8mL/h，常规监测血压，根据产妇疼痛情况及时调整麻醉剂用量。第二产程全程监测胎儿胎心，在第二产程中产科医生根据产程进展、产妇乏力无法继续用力或胎儿出现胎心减速的情况，根据整体情况行产钳助娩或剖宫产。IP组产妇在宫口开全后按常规立即指导用力，DP组产妇在宫口开全1小时后开始指导用力或等到产妇便意感强烈或阴道口见胎头开始用力。

1.3 评价指标 记录两组产妇第一产程时间、第二产程时间、用力屏气时间、分娩方式、阴道分娩产妇产后会阴损伤情况、产后出血量、产后疲乏程度、产后尿潴留发生率、产妇对产程的满意度，其中产后疲乏程度参照线性视觉模拟评分标尺。同时评估两组新生儿情况，包括产程中胎心减速发生率、新生儿出生后1min时Apgar评分和脐动脉血PH值。

1.4 统计学分析 应用SPSS18.0统计软件处理数据，计量资料比较用t检验，计数资料采用卡方检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇情况的比较 IP组自然分娩率和产后满意度均低于DP组，IP组产钳助娩率、第二产程时间、用力屏气时间、产后出血量、产后疲乏程度、产后尿潴留发生率均高于DP组，差异均具有统计学意义(P<0.05)；而剖宫产率、第一产程时间、会阴损伤率在IP组和DP组之间无统计学差异(P>0.05)。见表1。

2.2 两组新生儿情况的比较 两组新生儿发生产程中胎心减速比例、出生1min时Apgar评分>7、脐动脉血PH值差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。两组中新生儿出现窒息分别为14例和11例，均为轻度窒息，两组中均无新生儿死亡。

3 讨论

表1 两组产妇情况的比较

表2 两组新生儿情况的比较

硬膜外镇痛是用于分娩镇痛最为常用的方法，但硬膜外镇痛可能使孕妇反射性屏气感减弱，造成第二产程延长，增加阴道助产率，而若停止第二产程硬膜外镇痛，则有可能使产妇不能忍受产痛而要求剖宫产。在第二产程积极指导产妇屏气有利于分娩。目前，对硬膜外分娩镇痛的初产妇第二产程的时限延长至3小时(无硬膜外分娩镇痛为2小时)[5]，如何更好地科学管理第二产程更为重要。按常规，积极指导产妇向下用力屏气是第二产程采取的主要措施，主要目的是增加腹压以促进胎儿娩出[5]。但是对硬膜外分娩镇痛的产妇，在宫口开全时产妇的排便反射减弱，无明显的向下屏气感，并缺乏由此引起的肛提肌、腹肌及膈肌的主动用力，指导屏气往往效果甚微，而且长时间产妇用力屏气容易耗竭产妇的体能，并容易发生胎心减速[6]。国外学者对硬膜外镇痛的第二产程指导用力的时机提出新的观点，认为延迟用力可缩短使用腹压的时间、减少手术产率及减少产妇的疲乏感，提高产妇对分娩过程的满意度[2-4]。对于硬膜外分娩镇痛的产妇在第二产程立即用力或延迟用力对产程和分娩结局的影响国外文献报道不一致。Maresh等[7]在1983年提出对第二产程的管理采取延迟用力的方法，其结果认为延迟用力可增加自然分娩率，减少产钳助娩。但也有对研究结果持不同观点，认为延迟用力对分娩方式产生的影响不大[8]。对胎儿及新生儿影响方面，延迟用力可减少产程中胎心减速的发生率[8-9]， Gillesby 等[2]的研究结果显示延迟用力组新生儿出生1分钟的Apgar评分高于立即用力组，但5分钟Apgar评分无差异。

为今后对硬膜外分娩镇痛第二产程的科学管理提供临床依据，本文就硬膜外分娩镇痛对初产妇第二产程用力时机进行探讨，结果显示，指导产妇延迟用力可增加自然分娩率和产后满意度，减少产钳助娩率、第二产程时间、用力屏气时间、产后出血量、产后疲乏程度、产后尿潴留发生率；而剖宫产率、第一产程时间、会阴损伤率、产程中胎心减速比例、出生1min时Apgar评分>7、脐动脉血PH值在两种用力时机之间无明显差别。 李一美等[10]指出在第二产程采取延迟屏气可以明显缩短用力屏气时间，减少产妇体力的消耗，减轻疲劳，提高产妇满意度，与本研究结果一致。但本研究中延迟用力时第二产程时间短于立即用力，而李一美等[10]指出采取延迟屏气会轻度延长第二产程时间，与本文结果不一致，具体原因仍有待进一步研究。

综上所述，硬膜外镇痛初产妇采取延迟用力可缩短第二产程时间，增加阴道分娩率，减轻产妇的疲乏程度和产后尿潴留发生率，增加产后满意度，且对新生儿无明显影响。

[1] Anim-Somuah M, Smyth RM, Jones L. Epidural versus non‐epidural or no analgesia in labour[M]. John Wiley & Sons：2011.

[2] Gillesby E, Burns S, Dempsey A,etal. Comparison of delayed versus immediate pushing during second stage of labor for nulliparous women with epidural anesthesia.[J]. Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing, 2010, 39(6):635.

[3] Kelly M, Johnson E, Lee V,etal. Delayed versus immediate pushing in second stage of labor.[J]. Mcn the American Journal of Maternal Child Nursing, 2010, 35(2):81-88.

[4] Ingerslev M. Delay in the Second Stage of Labour due to Indurated Syphilitic Oedema[J]. Acta Obstetricia Et Gynecologica Scandinavica, 2011, 31(1):90-93.

[5] 王娴, 徐世琴, 冯善武,等. 全程硬膜外分娩镇痛对第二产程及分娩方式的影响[J]. 临床麻醉学杂志, 2013, 29(9):856-858.

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[7] Maresh M, Choong KH, Beard RW. Delayed pushing with lumbar epidural analgesia in labour.[J]. British Journal of Obstetrics & Gynaecology, 1983, 90(7):623.

[8] Hansen SL. Active pushing versus passive fetal descent in the second stage of labor: a randomized controlled trial [J]. Obstetrics & Gynecology, 2002, 99(1):29.

[9] Simpson KR, James DC. Effects of immediate versus delayed pushing during second-stage labor on fetal well-being: a randomized clinical trial.[J]. Nursing Research, 2005, 54(3):149.

[10] 李一美, 邵慧静, 方晓红,等. 第二产程延迟屏气对硬膜外分娩镇痛初产妇分娩结局的影响[J]. 中国护理管理, 2016, 16(3):319-322.

Epiduralanalgesiaandthetimingofuseofforcebyprimiparaduringthesecondstageoflabor

SHAO Hui-jing, LI Yi-mei, LIN Xiao-qiu

(DepartmentofObstetrics，TheSecondAffiliateHospitalofWenzhouMedicalUniversity,Wenzhou325000，China)

ObjectiveTo understand the effects ofepidural analgesia and different timing for use of force by the primipara on the pregnancy outcome so as to formulate more scientific management for epidural analgesia during the second stage of labor.Method200 cases of primipara for epidural analgesia were randomly divided into immediate pushing group (IP group)and delayed pushing group (DP group). The IP group were instructed to use routine pushing rightafter the cervical canal was fully opened while the DP group were instructed to use pushing1 hour after the cervical canal was fully opened.The maternal and neonatal outcomes between the two groups were compared.FindingsThe rate of natural delivery and postpartum satisfaction in theIP group were lower than those in the DP group. However,the rate of forceps delivery, the second stage of labor time, spurts time, postpartum hemorrhage, postpartum fatigue, postpartum urinary retention rate in the IP groupwere higher than those in the DP group. The differences were statistically significant(P<0.05). No significant differenceswere found between the two groups in maternal cesarean section, the first stage of labor time, perineal injury rate, fetal heart rate of deceleration, Apgar score >7 ratio at1minafter the birth and the umbilical artery blood pH(P>0.05).ConclusionEpidural analgesia for primipara applied along with delayed pushing can shorten the length of time for the second stage of labor, increase the rate of vaginal deliveryand postpartum satisfaction, reduce maternal postpartum fatigue and the incidence of urinary retention and impose no significant side effect on the newborn.

epidural analgesia; second stage of labor; delay pushing; pregnancy outcome

R71

：A

：1674-6449(2017)04-0376-03

2017-02-10

温州市科技计划项目(Y20140626)

邵慧静(1980 - )，女，浙江温州人，本科，主管护师。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.04.005