发挥超声诊断优势，提高心血管病诊疗水平

潘锋

影像学是当今医学领域中知识和技术更新最快的学科之一，随着科学研究和医学工程技术的进步，影像学在临床诊疗工作中正发挥着越来越大的作用。辽宁省人民医院副院长、心功能科主任朱芳教授长期从事心血管超声临床诊断和研究工作，近年来她带领的研究团队将实时三维超声等多项新技术用于冠心病、缺血性二尖瓣反流等的临床治疗研究中，拓展了超声诊断新技术在心血管病领域的应用。日前，朱芳教授就超声诊断新技术的应用、医院学科建设和人才培养等话题，接受了本刊记者采访。

心脏超声新技术日渐成熟

朱芳教授首先介绍说，目前在临床上广泛应用的医学影像学技术主要包括：超声、CT、核磁、PET-CT、ECT等。随着超声医学的进步，近年来相继出现了三维超声、斑点技术、组织多普勒技术、超声造影技术、超声弹性成像技术等多种超声新技术；而在心脏超声方面，三维超声、斑点技术等的发展和应用也日渐成熟。

朱芳教授介绍说，三维超声是一项前沿超声技术，它是通过采用换能晶片阵列技术同时发射和接收超聲波，可准确获取被检测组织器官的解剖结构和血流容积信息。实时三维超声心动图作为医学影像学领域近年发展起来的一项创新技术，不依赖任何几何学假设，采用超矩阵探头、高通量数据处理系统及三维空间定位系统，可以观察与声束方向呈任意角度的切面，可以立体发射和接收图像信息，快速成像而不出现运动伪差。由于可以实时观察到被检测的组织器官的三维解剖和血流显像功能，因此在心脏病诊疗方面有着广阔的应用前景。

朱芳教授谈到，不同于传统的二维超声心动图，三维超声可以实时地将心脏的立体结构、周围组织的毗邻位置影像显示出来，由此帮助医生获得脏器的立体图像。三维超声在临床上目前主要有以下几个方面的应用：一是心脏瓣膜疾病的诊断，二是先天性心脏病的诊断，三是评价心室功能。随着心脏再同步化治疗的广泛开展，实时三维超声心动图（RT-3DE）正在被更多地用于心脏再同步化治疗的短期和长期效果评价。

朱芳教授继续介绍说，超声组织斑点跟踪成像是近年来超声诊断领域的研究重点，主要用于心肌组织的运动评价。斑点技术的优势是不依赖角度，检测心肌运动速度的准确性和可靠性都比较高，临床上用于冠心病中心肌存活的诊断和预后评价。心肌声学造影技术是近年来发展起来的一项超声诊断新技术，它是将含有微泡的造影剂直接经冠状动脉注入，或经周围静脉注入冠状动脉循环，含有微泡的造影剂在血液中产生大量的液—气界面，并反射大量超声波信号，在超声心动图上可见到心肌显影，这一技术是评价心肌存活状态的较为理想的方法之一。心肌微血管破坏是心肌坏死的一个重要标志，心肌声学造影能区分存活和梗死的心肌组织，是评价冠心病预后的重要手段。朱芳教授等曾采用实时心肌声学造影技术，指导临床完成了多例肥厚性心肌病室间隔消融术。

立足东北开展冠心病超声研究

统计数据显示，我国心血管病发病人数逐年攀升，心脑血管病患病率仍处在持续上升阶段。有预测表明，未来10年我国心血管病患病人数仍将快速增长。与西方国家相比，我国心血管病的特点是人数众多、患病人群年纪较轻。心血管病的高发不仅给患者带来了健康损害，还给家庭和社会带来了巨大的医疗负担。

朱芳教授说：“东北地区是我国心血管疾病高发地区之一，辽宁省人民医院也是辽宁省心血管病医院，每年收治各类心脏病患者近7500名，门诊量近60000人次，完成各种介入手术4500余例。由于冠心病患者数量庞大，近年来，我们将研究重点侧重于冠心病的超声诊断，开展了冠心病患者心肌存活研究、右心功能研究、心肌声学造影等多项研究工作。”

缺血性二尖瓣反流不仅与心力衰竭等主要心脏不良事件的发生具有相关性，而且对心肌梗死的危险分层和制订远期治疗方案有重要意义。朱芳教授等通过超声心动图开展了二尖瓣形态学改变与二尖瓣反流程度相关性的研究，探讨了缺血性二尖瓣反流发生机制。研究人员发现，心脏左室球形度、瓣环扩大有很好的相关性，室壁扩大使得乳头肌移位，而乳头肌是二尖瓣的重要支撑结构，会进一步导致二尖瓣对合情况发生变化，局部重构程度不同会导致出现不同程度和方向的二尖瓣反流。朱芳教授通俗地解释说，二尖瓣就像家里的门，而心室壁、乳头肌就和腱索就如同门周围的墙壁、门框和门弓，一旦发生心肌梗死后，病变的心肌失去生理活动甚至出现反常运动，二尖瓣的支撑结构也就失去了作用，由此导致二尖瓣病理性反流，如同家里的门关不上、闭不严一样。朱芳教授等人的研究显示，缺血性二尖瓣反流与左室容积，二尖瓣关闭点心尖方向、后向位移增加以及前叶受牵拉增强有关，是缺血性二尖瓣反流的独立决定因素。缺血性二尖瓣反流是由于二尖瓣前后叶同时受到增强牵拉作用的结果，这一研究为临床治疗决策提供了理论依据。

近年来，该院心功能科开展了多项有关右心功能的研究工作。为何要关注右心功能研究呢？朱芳教授说，以往的研究更多的是对心脏左心的研究，对右心的研究比较少。这是由于右心室几何形状十分不规则，给影像学诊断带来了很大的困难。近年来，三维超声心动图的应运而生，促进了右心功能研究的快速发展。朱芳教授认为，三维超声心动图的问世是超声心动图领域发展史上的一个重大飞跃，消除了几何假设的不足与成像平面的位置误差，能够更加精确地评价右心室的解剖和功能。有研究者利用羊建立的动物模型来评价实时三维心动图在测量右心室容积中的准确性和可靠性，结论是实时三维超声与实际测得的右心室的容积有很好的相关性，并且在测量不同负荷状态下的右心室容积时，也具有很高的准确性。

朱芳教授等还利用多项现代超声技术开展了右心室功能研究，包括三尖瓣环收缩期位移，右室面积变化分数，三维超声心动图，组织多普勒技术测量的三尖瓣环侧壁处的收缩速度，二维、三维斑点技术等。朱芳教授强调，右心功能研究对于接受介入治疗前后的冠心病患者的心肌存活、冠脉病变分布情况等的评估有着重要的参考价值。他们通过对心梗后心力衰竭患者的长期随访发现，实时三维超声心动图可以对心肌梗死后心力衰竭患者不同程度受损的右心室功能及右心衰的远期预后进行评估，心肌梗死后左心衰越重，对右室功能的影响也就越大，这一发现对进一步指导临床治疗，评价患者预后和转归等有着十分重要的指导价值。endprint

朱芳教授表示，辽宁省人民医院心功能科秉承“科技兴院”战略，不断提升科室的科研教学和诊疗水平，更好地指导临床，更好地为患者服务。心功能科下一步将开展心肌声学造影、负荷超声心动图技术，二维、三维斑点追踪技术等方面的研究。此外，由于东北地区特殊的地理环境，因汽车尾气排放和大气污染物增加，PM2.5指数居高不下，冬天恶劣的自然环境导致肺血管疾病的发病率增加，严重影响着居民特别是老年人群的健康水平，心功能科还将在肺血管疾病领域开展相关研究。此外随着老龄化时代的到来，老年人的生活健康和质量，已经成为影响家庭和社会的重要问题。老年性心肌肥厚患者的人群基数庞大，不同类型的心肌肥厚的预后也截然不同，这一领域将是朱芳教授下一步的研究重点。

科教兴院，人才强院

朱芳教授介绍说，辽宁省人民医院是我国东北地区规模较大的综合性医院之一。2016年院长白希壮教授带领的领导班子对医院战略发展进行了重新规划，启动了“五大战略”：一是信息化建设，达到同城最高水准；二是急诊区改造，划分出急诊和急救中心；三是通过JCI评审，从管理入手，构建一流的质量与安全制度、流程；四是人才戰略，加强高端人员的培养；五是构建“四梁八柱”的学科体系，以心血管病治疗中心、脑血管病治疗中心、骨科、肿瘤科为四大“栋梁”，提升医院学科影响力和品牌竞争力。

朱芳教授还介绍说，辽宁省人民医院心血管病治疗中心是辽宁省卫生计生委确定的重点学科，是国家心血管药物临床研究机构、国家卫生计生委心血管病介入诊疗培训基地、辽宁省心血管病介入诊疗技术质量控制中心等。中心在冠心病介入治疗、心律失常介入治疗、先心病介入治疗、肥厚梗阻性心肌病化学消融治疗等方面达到国际国内先进水平。脑血管病治疗中心于2007年经原辽宁省卫生厅批准，在神经内科基础上组建成立，中心现有开放病床375张，下设七个神经内科病房、一个神经重症病房，并设有独立的门诊系统、急诊系统及神经功能科。急诊系统开辟了脑血管病急救绿色通道，能够在24小时内开展国际上先进的急性脑梗死超早期血管再通治疗等，包括动脉溶栓、静脉溶栓、血管内取栓、颅内外动脉狭窄介入治疗。作为服务于心血管病治疗中心和脑血管病治疗中心的科室，影像中心设备先进，技术力量雄厚，具有当今最先进的硬件设备及应用软件，包括PET-CT、双源CT、DSA、LA（直线加速器）、MRI（3.0T）、SPECT等；超声科拥有多台先进的超声诊断仪。科室先进的医疗设备为广大患者提供着优质的诊疗服务。

该院“四梁八柱”学科体系中的另外两大学科是骨科和肿瘤科。骨科是辽宁省人民医院的重点专科之一，学科带头人是国内著名运动医学与关节外科首席专家、辽宁省运动医学分会主任委员白希壮教授。该院骨科在各种运动损伤、创伤、关节疾病的诊断、治疗及康复等方面达到国内先进水平。肿瘤科则以化疗、放疗、靶向治疗为专业特长，以规范化治疗、个体化治疗和综合治疗为优势的肿瘤专科，通过合理运用和安排化疗、手术、放疗、靶向治疗、内分泌治疗、微创及止痛、营养、中医等治疗手段，最大程度地为患者提供全方位的综合治疗方案和终生随访计划。

2015年6月，朱芳教授被任命为辽宁省人民医院副院长。繁忙的医疗工作以外，她考虑更多的是如何加强医院的人才队伍建设。朱芳教授说：“人才梯队建设是提升辽宁省人民医院综合实力的决定性因素，关系到医院未来发展的兴衰成败。”

朱芳教授介绍，随着医学科技的发展和卫生人才需求层次的不断提高，近年来辽宁省人民医院将人才队伍建设作为“科教兴院”发展战略的根本，坚持以人为本，用好现有人才，留住关键人才，引进特需人才。通过采取多种激励措施，巩固、发扬、提高医院各学科优势，在医疗科研实践中加快培养年轻的学术技术带头人、后备带头人和专业技术骨干。医院每年都会选派中青年医疗技术骨干到美国、日本、澳大利亚、意大利等国家进修学习。根据需要，医院每年都拿出一定比例的资金建立人才基金，其中很大一部分用于选派优秀医务人员到国内国外知名医院进修、学习和深造；学习内容以拟在医院开展的新技术、新项目为主，同时明确要求每位外出人员学习完成回来后要向全院讲授所学内容、体会及外院的先进管理经验等。目前，辽宁省人民医院正在通过不断引进人才，完善人才梯队建设，争取将医护本、硕、博比例尽快达到一个合适的水平。

在辽宁省人民医院启动的“五大战略”中，特别强调要通过JCI评审，从管理入手，构建一流的质量与安全制度、流程。JCI是国际医疗卫生机构认证联合委员会（JCAHO），是对美国以外的医疗机构进行认证的附属机构，也是世界卫生组织认可的认证模式。JCI标准的理念是最大限度地实现可达到的标准，以病人为中心，建立相应的政策、制度和流程，以鼓励持续不断的质量改进并符合当地的文化。目前JCI已经给世界40多个国家的公立、私立医疗卫生机构和政府部门进行了指导和评审，13个国家（包括中国）的78个医疗机构通过了国际JCI认证。朱芳教授介绍说，JCI标准的认证原则是：要求医院的管理制度建立在标准之上，医生、护士、管理者要有授权，所有员工要有岗位考核与绩效评价，要求医院的管理达到相应的水平，尤其看重医院质量的评价依据。

朱芳教授认为，JCI评审是一个由点、线、面充分结合的医疗机构评审体系。它不仅从病人的角度去审视患者所接受的各种医疗照护，更是以严苛的标准去核查医疗机构在JCI核心理念指导下的团队沟通、协调以及整体配合的照护能力。辽宁省人民医院于2017年7月29日正式成为我国东北地区首家通过JCI认证的医院，这必将鼓舞辽宁省人民医院的全体员工用更精准的医疗手段，更高尚的医德医技为广大患者服务。

专家简介

朱芳，女，主任医师、教授、医学博士、硕士研究生导师，现任辽宁省人民医院心功能科主任、副院长。是中华医学会心血管分会女性心脏健康学组专家组成员，中华医学会辽宁省健康管理分会副主任委员，中华医学会辽宁省超声分会常务委员，辽宁省医学会第三届医疗事故技术鉴定专家库成员，大连医科大学研究生导师，中国医科大学研究生导师。自1993年从事临床工作20余年来，一直致力于心血管超声诊疗工作，在辽宁省内率先开展了药物负荷超声心动图在冠心病中的应用，缺血性二尖瓣反流的临床研究，实时三维超声在慢性心力衰竭中的应用，家族肥厚性心肌病基因变异和心肌功能变化的研究，心肌声学造影在心肌病治疗中的临床研究，颈动脉斑块的通心络干预研究，心肌梗死患者右心功能的临床研究，冠心病患者右心容积变化与预后相关性的临床研究。承担多个国家、省部、市级课题及重大科研专项，已发表论文20余篇，SCI文章3篇，参加编著专著1部等，多次参加国际学术会议并发言。获得“百千万人才工程”百人、千人层次人选多次，辽宁省科学技术奖二等奖一次，辽宁省科学技术奖三等奖一次，获沈阳市特殊贡献奖一等奖一次。endprint