慢性肝衰竭合并糖尿病94例的护理体会

李林生

（通城县人民医院感染性疾病科，湖北 咸宁 437400）

慢性肝衰竭合并糖尿病94例的护理体会

李林生

（通城县人民医院感染性疾病科，湖北 咸宁 437400）

慢性肝衰竭合并糖尿病的患者具有肝脏疾病症状严重，并发症较多，血糖和血酮体值增加，血糖波动大，难以控制，且患者病情复杂多变，护理方法复杂等特点。在护理对策中重点是：加强提升基础护理，严密观察病情变化，因人而异的血糖监测和胰岛素治疗，预防医院内感染，注意饮食护理及心理疏导。

慢性肝衰竭；糖尿病；护理对策

慢性肝衰竭多是慢性肝病基础上病情突发加重而诱发，临床上易并发消化道出血、肝昏迷等病死率极高。慢性肝病的患者由于肝脏损害重，糖代谢较正常人更容易紊乱，最后可出现肝源性糖尿病。文献报道慢性肝病患者发生糖尿病的危险比一般人群高3倍[1]，其中73%的慢性活动性肝炎和20%的慢性迁延性肝炎患者出现糖耐量异常或进展成糖尿病，而肝硬化患者比例更高约94%人群出现糖耐量异常或进展成糖尿病。慢性肝衰竭合并糖尿病患者，多是肝病晚期，病情较重且并发症多，加上患者依从性差护理难度较大，本文通过总结我科收治的94例慢性肝衰竭合并糖尿病患者的护理体会，探讨最佳护理对策。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2011年9月～2017年1月我科收治的94例慢性肝衰竭伴2型糖尿病患者，男61例，女33例，年龄25～71岁，平均年龄（48±15）岁，。慢性乙型肝炎46例，酒精性肝硬化11例， 丙型肝炎27例，血色病3例，其他不明原因7例。全部病例均符合:中国病毒性肝炎及肝病学会颁布的《病毒性肝炎防治方案》[2]，中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组颁布的《肝衰竭诊治指南（2012年版）》的诊断标准[3],符合中华医学会糖尿病学分会颁布的《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》诊断标准[4]。

1.2 临床表现

肝病症状重，血糖控制难度大，病情恢复慢，病例选择按child分级均为C级。患者极度乏力和食欲不振，腹胀，黄疸较高，尿少，腹腔积液，有牙龈、鼻扭等出血倾向，凝血酶原活动度＜40%。患者肝性脑病21例，肝肾综合征11例，食道静脉曲张破裂23例，发生低血糖症状13例，43例患者出现不同程度低钾、低钙、低钠。

1.3 治疗与转归

采用输血制品（血浆、白蛋白），保肝（还原性谷光肝肽）、退黄疸（腺苷蛋氨酸）、利尿（呋塞米）、及胰岛素强化降糖治疗，疗效比较见表1。58例患者病情好转出院，9例死亡，自动出院12例，转上级医院人工肝治疗15例。

表1 94例慢性肝衰竭合并糖尿病治疗4周后比较

2 护理对策

2.1 病情观察

本组慢性肝病出现慢性肝功能衰竭，感染、肾功能不全、凝血功能异常、电解质紊乱，合并糖尿病时伴有尿酮体阳性。患者临床表现多样性。密切关注患者病情变化：(1)有无肝性脑病的诱发因素及前驱表现，早期主要是行为和性格的变化，如：乱语、烦躁不安、睡眠颠倒、嗜睡、理解力下降等异常表现。(2)有无酮症酸中毒的早期表现，患者往往出现多尿、恶心、腹痛、口渴、呕吐、多饮、乏力等原有糖尿病症状逐步加重。(3)有无低血糖反应，因为慢性肝衰竭患者糖代谢紊乱，血糖合成、分解明显异常，低血糖较易发生，早期易出现精神状态改变，表现为易疲倦、出冷汗、乏力、心慌、甚至出现低血糖性休克，所以护理过程中，我们需要观察患者血压、体温、脉搏外，应该重点观察患者的神志、精神状态变化，24 h尿量，呼吸频率和气味的变化。若发现异常情况应立即报告医生并及时救治。

2.2 血糖监测

慢性肝衰竭合并糖尿病患者，血糖偏高，护理中务必严格做好对患者血糖监控，掌握快速简易血糖仪的使用方法。严密指导患者饮食和掌握血糖变化，一般为监测6次血糖包括晨起空腹、3餐前15 min、3餐后2 h级睡前血糖的变化，当血糖值出现升高或降低需立即告知医生，并配合医师指导饮食和调整胰岛素治疗。

2.3 药物和胰岛素治疗的护理

慢性肝衰竭患者消化道症状较重，由于食欲明显减退，进食少胃肠道营养不能满足身体需要，同时患者多伴有低蛋白血症，不益于受损的肝细胞修复，使水肿加重。因此我们需指导患者给予高蛋白、高营养、高热量物质，给予充足的原料加快肝细胞的修复，使水肿减轻。由于患者合并糖尿病治疗上多采用静脉补充营养。护理上需注意：(1)合理调节输液顺序、种类、速度。先输入充足热量液体后，再输入血浆、人血清蛋白等液体，避免作为能量类物质消耗。同时控制输液总量和速度，避免诱加重水肿和心肺负荷。(2)静脉点滴胰岛素时，要严格做到准确、均速滴入，避免诱发低血糖。皮下注射胰岛素时应先在皮肤疏松区域，再有目的按计划轮换注射，防止注射区域皮肤组织硬化及脂肪萎缩，胰岛素的吸收到影响，达不到预期治疗效果，同时注射区域皮肤消毒应严格消毒预防感染。(3)严密观察药物治疗效果和副作用，如过敏反应、肾损害、低血糖反应等。

2.4 饮食护理

饮食是慢性肝衰竭与糖尿病的最基本基石，本研究中的21患者出现肝性脑病，饮食摄入主要根据肝衰竭病情，患者出现昏迷前驱表现和血氨增高时，我们应通过计算严格限制蛋白的摄入量，必要时给予静脉输入葡萄糖联合胰岛素、支链氨基酸、脂肪乳及血浆制品等，还可以经胃管注入营养物质。神志恢复的患者需鼓励经口腔摄入营养，护士与营养师、医生、家属共同制定患者个体化的饮食治疗方案。同时依据病情需要，按患者性别、营养状况、体质、年龄、身高计算每天所需热量，3餐热量分配分别为总量l/5、2/5、2/5，严格定时定量准确供应。另外在没有医师营养师的允许下，患者和家属不能随便增添、减量或更换食物。本研究的患者消化道症状较重，食欲较差，加上用胰岛素应用，我们要求患者严格按时、按量进餐。当患者进食后发生呕吐或进食量减少，应根据热量的摄入适当加餐，并及时告诉医生。并定时严密监测血糖的变化，结合患者血糖变化及时调整胰岛素的治疗方案。

2.5 加强基础护理，预防继发性感染

慢性肝病的患者肝脏持续性炎症刺激造成机体免疫功能较低，残存肝脏储备功能能力较差，多伴肠道菌群失调，易发生细菌移位造成内源性感染，同时患者病情较重反复接受医疗操作更是增加发生医源性感染的机率。所以，预防感染是基础护理工作中的关键环节，护士应要根据患者病情变化和自理情况提供恰当周到的护理服务。(1)保持病房通风定期开窗使空气新鲜，每天定期进行室内2次的空气消毒，并采集室内空气进行培养。(2)本研究中由于患者黄疸指数较高，胆盐沉积并刺激皮肤，出现皮肤干燥、瘙痒，所以需要皮肤护理，每天应温水擦浴并及时换清洁舒适的衣服，定期修剪患者指甲，以免瘙痒时抓破皮肤而继发感染，必要时用炉甘石洗剂外用。(3)本研究有24例患者伴有腹腔积液，患者翻身困难，要协助患者定时翻身，保持更换清洁的床褥，预防褥疮的发生。(4)慢性肝衰竭的患者凝血功能异常，需根据病情和凝血指数指导患者用软毛牙刷刷牙并做好口腔护理，进餐后要温水漱口，保持口腔卫生。同时做好足部护理，用温水洗脚2次/d。(5)操作时动作轻柔避免损伤皮肤及黏膜完整性，尽量减少有创伤性操作，并严格执行消毒措施，执行无菌操作和规范的隔离流程。

2.6 心理护理

慢性肝衰竭合并糖尿病患者由于病程较长，迁延不愈并发症较多，治疗困难，部分患者一定传染性，加上医疗费用高，远期预后差，严重影响患者心理状态、日常的活动、生活质量，导致患者出现抑郁、焦虑、恐惧、悲观绝望等负面的影响。心理状况的差异深深的影响患者疾病的恢复和进展，护士应该与患者交流掌握患者思想情绪，分析心理疾病原因，个性化实施心理干预和护理，使患者走出心理阴影。同时护士应该积极有耐心的与患者交流，搭建良好的护患关系，获得病人的支持和信赖，加强家庭成员的干预，帮助患者协调和谐的家庭关系，尤其因对疾病产生悲观绝望而导致烦躁不安、情绪低落的病人，护士应对患者多加鼓励，耐心疏导不良心理情绪减轻对疾病造成损害，并及时宣教与其相似疾病且疗效好的病人举例分析，树立战胜疾病勇气和信心。对家庭经济条件不好的，担忧费用而导致的焦虑病人，我们在治疗效果不受到影响的前提下，需尽可能采取经济有效的简单治疗方法，医生协同护士、患者、家属一起商榷治疗和护理措施，使患者的心理压力进一步下降，帮助患者寻求亲友的支持，同时予以联系民政部门及社会一些公益团体的帮忙，让患者感受到社会的温暖和爱心，让患者家属联系医疗保险部门以减轻其家庭经济的压力。

3 讨 论

慢性肝衰竭和糖尿病可以导致代谢综合征叠加，由于两者免疫功能下降又可以引起多重感染叠加。临床上除了正确的治疗非常重要外，全面规范的护理措施也是提高治愈好转率、降低死亡率的关键。慢性肝衰竭合并糖尿病的患者病情复杂，可以同时出现肝病、糖尿病的症状，也可能使某种并发症叠加放大，使病情迅速恶化。因此临床上护士要需掌握慢性肝衰合并糖尿病的护理重点和护理对策，加强慢性肝衰竭、糖尿病基本理论和护理内容的学习。慢性肝衰竭患者的护理的同时，需要注意慢性肝衰竭和糖尿病的饮食的控制、控制血糖、预防感染及并发症，有针对性的制定个体化的护理措施，更好的提高慢性肝衰竭合并糖尿病患者的治疗和护理的疗效。

[1] 范小玲,徐道振,李 塬,等.北京地区慢性肝炎合并糖尿病临床调查[J].中华传染病杂志,200l,19(2):115-116．

[2] 中华医学会传染病与寄生虫病学分会，肝病学分会．病毒性肝炎防治方案[J].中华传染病杂志,200l,19(6):56-62．

[3] 中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝学组.肝衰竭诊治指南.中华肝脏病杂志,2006,9:643-616.

[4] 中华医学会糖尿病学会.中国2型糖尿病防治指南[J].中华糖尿病杂志,2014,6(7):447-498.

本文编辑：苏日力嘎

R473.5

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ISSN.2096-2479.2017.13.23.02