家庭医生何时成“好朋友”？

在医生眼里的小病，可能在患者眼里是大事。由于健康知识的匮乏，患者很难准确辨识疾病的大小，可能会导致病急乱投医。而家庭医生签约服务，就提供了一种有病可以找医生朋友的幸福链条。

南方周末特约撰稿 魏晞

作为一名医务工作者，广州市越秀区洪桥街社区卫生服务中心主任杜子明总感觉自己每天的工作是在“骚扰别人”。他在落实家庭医生签约服务时，因为居民对家庭医生不了解，如果继续介绍或提出一些健康建议时，会招人烦。

杜子明承认，回访是一种很好的方法，但他更希望的服务模式是居民主动关注自身健康才选择家庭医生签约服务，把自己的健康当作一个很重要的事，而不是社区卫生服务中心以计划经济的方式去管理居民的健康。

2016年5月25日国务院医改办印发《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（以下简称“意见”），在全国推行家庭医生签约服务，但是，民众对家庭医生签约服务不了解，要使家庭医生成为居民的“好朋友”，仍面临不小挑战。

家庭医生是上门看病？

赖文英是广州市海珠区沙园街社区卫生服务中心的护士，负责家庭医生签约服务中的签约、预约、档案建立与回访跟踪等工作。沙园街社区自2013年试点家庭医生服务工作以来，赖文英一直参与其中。

她回忆三年前刚刚到社区宣传家庭医生服务那段时间，觉得很不好过：她向居民们分发家庭医生签约服务的宣传单，不停介绍家庭医生对居民的好处。有居民接过传单，说“好好好，我回去考虑看看”，一扭头后却把宣传单扔进了垃圾箱。

无论是打电话宣传，还是在社区里派宣传单，赖文英已经见过太多被拒绝的场景。但她学不会习惯：“我不喜欢被人嫌弃的样子，那个表情动作真的让我挺难受的。”

赖文英发现，居民对家庭医生服务有普遍性的误解：“他们大多觉得家庭医生是上门看病，就说我不需要，我都能走能动。”

类似这样的疑惑，还有很多。2017年7月27日，深圳市卫生计生委就《家庭医生服务管理办法（试行）》进行网络听证。在会上，民众们纷纷表达了自己的疑问：签约与不签约，有没有差异性服务？签约后，有哪些服务能免费？家庭医生提供上门服务的标准是什么？什么情况下才能上门……深圳市卫生计生委基层卫生处实时回应，今后会加大宣传力度，并感谢民众的关注。

长期关注家庭医生工作的河南省卫生计生委科教处副处长徐宏伟在基层调研时也发现：几乎没有一个居民能准确说出家庭医生服务的基本内涵。他进而解释，家庭医生服务主要特点是对居民进行持续性、全过程健康照护，以及常见病多发病诊治和规范的慢病管理，绝不是居民有了病，医生就得上门服务。

民众对签约服务不了解，没信心，是医生扈峻峰认为签约服务遇到困难的主要原因。扈在杭州市江干区凯旋街道社区卫生服务中心工作过五年。2017年3月，他在“一席”网络演讲节目上发表《家庭医生》演讲，至今已有23万次播放量。扈峻峰告诉南方周末：“他们（民众）对社区（医院）有偏见，就觉得基层医生服务能力比较弱，他们很想去大医院看病。”

住在广州光大花园的陈杏耀却与大部分居民持不同看法：“大部分人认为大医院的医生比较高明，个个都是研究生、博士。但我接触后发现有些家庭医生还是不错的，能解决问题。”

今年77岁的陈杏耀对家庭医生的态度转变起源于妻子的一次就诊经历：陈老太偶尔会反胃，去大医院看过没有结果，却意外在社区医院的家庭医生处治愈。从此，他成了热心宣传家庭医生的“粉丝”。

在此之前，他每次去大医院都筋疲力尽：先给太太开药，然后给自己开药，开药的同时还要照看患病的老伴。有时候他们下午两点半到医院，到四五点都看不了病。

根据腾讯“事实说”对中国人就医态度的调查，中国人就医态度较保守，71%人会选择去大医院就医，仅有12%选择基层医疗卫生机构。这折射出民众对大医院和社区医院的态度呈现两极：大医院人满为患，民众在候诊室焦虑地等候，政府财政源源不绝拨出大量金钱满足民众的就医需要；而在社区医院，不仅缺少医务人员、资金和药品，还缺乏民众的信任。

派单宣传不如邻里口碑

南方医科大学曾志嵘教授带领他的学生调查过广州市医务人员对家庭医生签约服务的认知状况，发现近半医务人员认为家庭医生签约服务推广不顺利。至于实施困难的主要原因，医务人员选择最多的原因是政策宣传仅靠社区机构，效果不佳。

“社区居民对社区医疗机构的采纳度不高，我们又依托社区医疗机构来做宣传，本身力度有很多局限。”曾志嵘解释道。

以广州海珠区沙园街社区卫生服务中心为例，据医生韩国雄介绍，该社区的宣传形式有举办社区义诊活动、工作人员每家每户派资料、门诊时引导病人逐步签约、主动邀请媒体宣传……形式很多，但没有形成合力。没有一个方案整合力量，再多的形式也效果不大。三年的宣传工作让韩国雄渐渐明白，多种形式不如长年的口碑。

“去社区宣传、去公园派单、义诊，刚开始经常做，效果不怎么样。”与韩国雄医生同一团队的赖文英护士如是说：“现场门诊签约（的病人）会比较多，因为都是医生看过的病人。”

扈峻峰也持相同的看法：大规模普及性宣传活动不如踏踏实实在门诊过程中做好服务，让患者信赖，让口碑相传。具体而言，门诊签约是指医生先把服务做好后，再告诉患者签约服务及其好处。如果患者认可医生的服务，多数会选择签约，然后下次就诊时首选自己的家庭医生看病。

扈峻峰举例：“（凯旋社区）有个医生，签约量很大，工作做得好，很多重要领导都去他诊室视察过。他和病人介绍时就把照片拿出来，病人一看照片，不多说就签约了。”

但离开社区医院，家庭医生签约服务的宣传途径、资源和方式少之又少。

华中科技大学卢祖洵教授回顾美国上世纪六七十年代推行家庭医生初期，也遇到过民众不了解的现象，后来通过一部相关的电视剧，让美国人认识家庭医生的重要作用。他反思当前的宣传现状：“目前我们国家基本上就没有看到这样的东西，宣传应该是多方面的。”

徐宏伟也认为卫生行业内部没有做好宣传工作：“香港会推广一些家庭医生公益广告，宣传力度就很大。5月19日是世界家庭医生日，（我们）却没有看到相应的宣传。”

不仅是卫生部门要做宣传工作，曾志嵘建议，家庭医生签约服务应该进入社区工作范畴，纳入社区治理体系。“社区开展工作有很多优势，比如治安、创文、垃圾分类的引导都有网格化管理。”他说。

曾志嵘研究过家庭医生签约服务引入医务社工的可行性。医务社会工作者兼具社会工作专业技能和医学素养。如果以政府购买、志愿者培训、岗位设置等模式引入医务社工，可以使之成为社区卫生服务的有效补充力量。

“如果让家庭医生自己说这个服务好，你签了我有好处，有一部分服务对象不接受。社工相当于第三方，他的宣传更能让居民接受。”曾志嵘认为引入社工有利于推进家庭医生签约服务。

同一目标，差异颇大

上述《意见》制定主要目标是到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群覆盖率达到60%以上。到2020年基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。其中，重点人群是指老年人、孕产妇、儿童、残疾人等，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者。

卢祖洵教授对比我国与西方国家的签约区别：“西方国家签约后是强制性的，你（居民）有什么疾病就找自己的签约家庭医生。但我们国家目前讲的是希望，不强制。”他发现如果没有强制要求首选家庭医生就诊，家庭医生签约服务推行难度很大。

“现在做实签约量，具体服务也跟不上。所以签约时我们带有选择性。”韩国雄介绍，他所在的团队有十名医务人员，包括三名全科医生、一名医生、一名中医和五名护士。他们签约了两千多名社区居民。在医务人员人手不足的情况下，他们必须控制服务能提供的数量和质量。

据不完全统计，我国通过培训，能做家庭医生的不足医师总数的6%，实际注册家庭医生人数则更少。而英国、澳大利亚等英联邦国家，家庭医生占医生总数的一半，成功实现分级诊疗。

在韩国雄看来，政府要刺激医护人员积极性，留住优秀人才，需要提高待遇，提高职业发展前景和职业荣誉感。他说，“现在管理层也不搞运动式的（签约活动），这种就在透支老百姓的信任，也伤害医护人员积极性。”

除了人才支撑，徐宏伟也认为，要实现全面覆盖所有人群，还需要配套政策的支撑。徐宏伟强调：“家庭医生签约量上来了，但实际服务内容需要同步跟进，老百姓才会认可。”

不同于沙园街社区已经试点家庭医生签约服务三年，广州市越秀区洪桥街社区卫生服务中心于2017年1月才开展相关工作。据杜子明介绍，拥有四万多人口的洪桥街社区，卫生服务中心只签约了两千多名社区居民，远达不到《意见》要求的服务覆盖率。

“我们社区50%（居民）是省、市、区的公务员，”杜子明介绍，“我们（社区卫生服务中心）上班时这部分人也上班，我们下班他们才回到社区。”由于时间错位，他们在社区做宣传工作往往只会遇见同一群早已签约的老人家。

但签约目标却不可能因为社区的具体情况而有所差异。杜子明担心很难达到考核指标。

不仅社区，卫生部门也因为签约目标的设置承担了压力。据广东省卫生计生委基层指导处调研员史明丽向南方周末透露，截至2017年8月底，广东省家庭医生签约服务覆盖率达25%左右，重点人群覆盖率则达到40%。

史明丽告诉南方周末：“广东是全国第一人口大省，有一个亿人。我们虽然签了两千多万，但（覆盖）率还是偏低。但有些省份只签一千多万，（覆盖）率已经很高，他们一点也不担心不达标。”她进而解释，人口大省每上升一个百分点，基层人员这个月可能要签两三百万居民，和其他省份只需签二三十万居民相比，工作量不一样。

和医生交个朋友

《意见》还要求，各地要采取多种措施，在就医、转诊、用药、医保等方面对签约居民实行差异化政策，引导居民有效利用签约服务。而在实际工作中，各地也根据居民的需求采取不同的措施。

以杭州为例，医养护一体化是备受好评的“杭州模式”。2014年10月开始，《杭州市医养护一体化签约服务实施方案》正式实施。签约服务内容包括社区医疗和双向转诊服务、家庭病床服务、远程健康监测管理服务和健康评估服务。

但并不是每个社区都能找到一个合适的切入点，为居民提供增值服务。杜子明说：“像广州的荔湾区，居民喜欢看中医，那么这些社区可以提供中医增值服务，但洪桥就没有。”对增值服务同样持有谨慎态度的曾志嵘先肯定了增值服务的必须性——不同地区的居民对健康保健的需求有所差异，仅凭基本的医疗保健，难以吸引居民签约。但他认为增值服务不能作为家庭医生签约服务的主要内容，否则会违背社区首诊，分级诊疗的初衷。

他以深圳允许二级、三级医院的医生去社区做家庭医生为例，强调增值服务短期内对推动签约有效果，但需要注意家庭医生签约服务的本质：“不能变成居民和三级医院的医生签约，结果居民就直接去三级医院看病。”

“未来，增值服务可以收费，但不能投入过多精力。”他一再提出分级诊疗的重要性，希望家庭医生成为民众“健康守门人”，为民众提供快捷、便利、优质的服务。

史明丽却觉得多种服务包可以满足老百姓不同层次的需求，把老百姓吸引到基层，达到分级诊疗的目的。据她介绍，目前广东省有12个地市已出台了以服务包为基础的签约服务费收付费标准。

其中，江门市2017年8月10日出台《江门市家庭医生签约服务包收付费实施意见》，明确划分家庭医生签约服务包的种类，既有免费包和普惠包（年人均120元，个人自付36元）两类基础性服务包，还有增值包和VIP包两类按人群和病种提供的共计37种个性化签约服务包。

另一方面，史明丽认为个性化服务包可以提高家庭医生的待遇，多劳多得，进而吸引更多年轻人愿意到这个岗位上，提升家庭医生的数量和素质。她举例，上海市长宁区家庭医生通过签约服务费，光签约净收入，平均每年每个家庭医生增长五万元收入。

“其实我不想让这个（覆盖）率在媒体上过于让所有人看重，这会使基层统计数字出现乱象。”史明丽说，家庭医生签约覆盖率不能成为唯一评价签约服务好坏的指标。在她眼里，2017年最重要的任务之一是推动家庭医生制度建设工作，“如果今年只考核基层家庭医生的签约服务量，那是在揠苗助长”。

不过，在扈峻峰看来，国家要实现分级诊疗，需要一个签约目标作为工作方法，否则“小病在社区，大病去医院”的提法实际上对个体很难落地。在医生眼里的小病，可能在患者眼里是大事。由于健康知识的匮乏，患者很难准确辨识疾病的大小，可能会导致病急乱投医。而家庭医生签约服务，就提供了一种有病可以找医生朋友的幸福链条。

史明丽也肯定“医生朋友”的作用：“过去只有大领导才有保健顾问或医生，现在如果大家都有一个医生朋友，有问题就找专家，再也不用来回跑。”