致命事故证明船舶辨识危险源的重要性

杨作嘉

摘 要：本文深入调查分析一起典型致命事故，从船舶设计到出厂营运十来年，船舶克令吊电缆管这一危险源，长期没有被辨识，导致送钢丝工人被克令吊电缆管击中死亡，从而证明船舶辨识危险源的重要性。根据事故和经验，提出船舶危险源识别的针对性建议，对消除船舶隐患具有重要指导意义。

關键词：事故 危险源 辨识

1.引言

船舶是一个复杂的综合体，每艘船舶都有其特殊性，很可能存在长期未被辨识的危险源。只要危险源没有被辨识，其风险就不可能被判定、评估，更谈不上对其进行有效控制，事故就随时可能发生。下面分析一起危险源没有被辨识而引起的致命事故，证明船舶辨识危险源的重要性。

2.“JH”轮电缆管砸死送货工人事故经过

“JH”轮从营口装粮食于X年X月5日靠泊广州新港港务公司#1泊位。7日在码头边接收两卷克令吊钢丝。

1240时：使用船上第3号克令吊协助供应商从送货卡车上起吊钢丝卷上船。

1247时：在摆动第3号克令吊的过程中，第3克令吊的电缆保护管突然脱落，砸中正在车厢内的送货工人的头部。

1248时：经水手长现场察看，发现伤者头部受伤严重。船方马上向120急救中心求救。

1304时：经医务人员现场抢救后，确认送货工人已无生命体征。船方立即向110报警。

1326时：警察到达现场，封锁现场、调查取证。

1427时：法医勘察后，证实送货工人死亡。

3.事故调查情况

3.1现场检查的情况

经现场检查测量，N o . 3克令吊脱落掉下的电缆管尺寸为φ48×δ3×5610mm（厂家提供的图纸为φ45×δ3.5×5600mm），通过三段扁钢作为固定角码，焊接在吊臂上。由于锈蚀，已无法测量固定角码尺寸，只能通过焊口的情况测量出每段固定角码的长度约为50mm。再查看No.3克令吊吊臂，固定角码尚有一小段留在吊臂上。从现场勘察，三个固定角码都锈蚀非常严重。

3.2船舶关于克令吊维护保养情况

通过调查，船舶对克令吊的维护保养能按照PMS指令、《甲板机械检查和维护须知》并结合生产厂家的维护保养手册进行，填写克令吊检查保养报告和船舶克令吊使用情况检查表。但工作记录簿中没有涉及到对克令吊电缆管检查和保养的内容。

3.3厂家的维护保养手册

详细翻阅克令吊厂家的维护保养手册，在“5-2维护周期表”中对机械和液压部分、电器部分做了一个维护保养周期的规定，但没有提及电缆管的检查，或者吊臂附件的检查。机械和液压部分第18项塔身和吊臂结构检查内容，其要求的方式和方法为“观察”、间隔期为“每3个月”、备注栏写明是“裂纹、油漆”；此项内容主要是涉及吊臂本身的结构，并没有涉及到吊臂的相关附件。

3.4电缆管配备及工艺情况

（1）电缆管大小

按照《2006钢质海船入级规范》第4篇电气装置第2章“船上电气装置”第2.12.15款的规定：穿管系数（电缆外径截面积的总和与管子或管道或电缆槽内截面积之比）应不大于0.4。

实际上，此照明灯的电缆规格是3×1.5mm2的橡胶套电缆，外径为12mm，即截面积为113mm2；而电缆管规格为φ48×δ3mm，即内径截面积为1385mm2。此电缆管内仅有一根电缆，计算得其穿管系数为0.082。

从满足钢规要求的角度计算，此电缆管只需要φ25×δ2mm的管子即可，对应的内径截面积为346mm2；配合上述的电缆，穿管系数为0.33，理论重量仅为6.36kg。

（2）设备出厂时，角码焊接及附近的油漆工艺情况

经实测，掉落的电缆管重量为18.68kg。如此长而重的电缆管，只使用了三个焊接固定角码，固定角码数量明显不足。

从现场观测情况，三个固定角码及其焊口处腐蚀严重、锈迹斑斑。可见，角码焊接工艺未达到相关要求。

无论是固定角码的数量，还是角码的焊接工艺，厂家均没有考虑焊接角码的系固系数，以确保在一定的腐蚀情况下仍然能够固定电缆管。

3.5作业现场的操作情况

现场指挥人员：二副；现场协助指挥人员：水手长；克令吊操作人员：水手C。

吊第一捆钢丝时，水手长指挥吊臂至货物正上方然后放下吊钩，送货工人（即死者）才上车将捆货物的钢丝挂到吊钩上，人员离开至安全区域时才操作。但吊第二捆钢丝时，吊臂还没有摆到位，工人就提前上车了，就在那时，电缆管坠落，击中其头部，导致了死亡事故发生。当时，送货工人没有佩戴安全帽等劳保用品；二副和水手长都已提醒送货工人勿进入吊臂回旋圈危险区域，但是送货工人未听取劝阻。

3.6公安局和安监局的调查情况

经公安局及法医详细的现场勘查和调查，做出了属于意外事故的结论。

安全生产监督管理局执法监察分局经详细勘查和调查取证，最终认定：公司和船舶对“JH”轮3号克令吊的隐患排查不到位，未能及时发现并消除吊臂电缆管焊接点严重锈蚀的隐患，以致电缆管在吊臂回旋过程中因震动脱落，导致了致命事故发生。

4.事故原因分析4.1直接原因

“JH”轮3克令吊吊臂电缆管焊接点严重锈蚀。

4.2间接原因

（1）先天性存在缺陷。电缆管管径过大、单根电缆管过长，电缆管重量过重；焊接固定码不足，没有考虑在一定腐蚀情况下的系固系数；电缆管固定角码焊接及其油漆工艺均达不到要求。

（2）生产厂家提供的维护保养手册不完善。没有关于电缆管或者吊臂附件的检查维护指南，导致公司和船员在维护保养上缺少依据。

（3）船舶PMS维护保养计划不细致。在长达十年的使用操作过程中，没有把克令吊电缆管列入维护保养计划。endprint

（4）送货工人安全意识差。在吊臂回转过程中，站在吊臂回旋圈危险区域内；没有佩戴安全帽等劳保用品。

（5）船舶作业人员对作業现场的安全评估不足，未制止送货工人的违章行为，在存在安全隐患的情况下仍然进行作业。

（6）公司安全管理不足，隐患排查不到位。

5.辨识危险源的重要性

从以上分析我们可以知道：厂家设计人员、岸基主管、船员都从来没有辨识克令吊电缆管这个危险源！

如果厂家设计人员已经辨识克令吊电缆管这一风险源，设计得轻巧，固定牢靠，在维护保养手册中载明其检查、保养要求；那么，公司和船舶在制定PMS维护保养计划就不会遗漏，风险则得到控制，该危险源就不会成为事故隐患。

岸基主管对船舶的管理相对稳定，一般连续几年管理同一艘船舶。如果岸基主管上船时，尤其修船时，能够凭自己的经验进行现场观察，克令吊电缆管这一危险源本应被辨识。

船员长期在船上工作，对设备最为熟悉，本应识别危险源！

安全管理的核心内容是风险管理，杜绝存在安全隐患的作业。危险源辨识是安全管理的第一步，而且是最重要的一步。一个危险源没有被识别，就不可能确定其特性，更不可能对其危险进行评价、控制、管理，就可能成为事故隐患。对危险源的控制，实际上就是消除其存在的事故隐患或防止其出现事故隐患。辨识危险源是消除事故隐患的首要一步！

6.危险源辨识的建议

船员自主管理，是辨识危险源、排查隐患的关键。只有做到每个船员都能经常地照镜子、量尺子、查缺陷、堵漏洞，并积极采取有效措施消除隐患，才能做到本质安全。

岸基主管上船要真查、必查，辩识船舶上影响职业健康和人身安全的危险源，进行有效控制，防止事故发生。

贯彻落实岸基主管跟船检查制度。通过岸基主管跟船检查，真正了解、掌握船舶及其设备的安全管理状况，边检查边培训，激励船员辨识危险源，充分发挥跟船检查对安全管理的促进作用。

以危险源为问题导向从源头上排除隐患。认真分析每一危险源的原因，采取并落实针对性防范措施，让所有船员受到教育，有效提高船员安全意识、责任意识，自觉执行安全管理体系，从源头上排除安全隐患。

把新辨识的危险源列入PMS计划保养系统，从制度上控制其风险。

克令吊、机舱行车、伙食吊、油管吊，烟囱及生活区以及桅杆和货舱等高空设施都可能有危险源没有被辨识，要经常检查这些设施的保护管、托架及其他附件连接处是否牢固、是否锈蚀、是否需要加固或加焊、是否需要进一步保养，确保不会有安全隐患存在。

每天工作前，都要召开工前会，进行危险因素分析，布置安全注意事项；记录重要的安全措施；安排专人指挥危险作业；参加会议人员在工前会记录本上签名。工前会，符合船员切身安全利益，能有效提高船员安全意识、从源头上杜绝习惯性违章、预防工伤事故发生，是贯彻“预防为主”方针的具体预防预控措施。

参考文献：

[1]危险源辨识、风险评价管理标准.安全管理网.endprint