产科医生之殇——剖宫产再孕

全面“二孩”政策对当今只有一个孩子的家庭来说，无疑是一个极大的好消息，好多家庭已经迎来了第二个宝宝，还有好多妈妈正在备孕或孕育过程中。

随着再怀孕人群的增加，各种产科并发症也相应增多。作为一名产科医生，近几年感触最大的就是剖宫产后再孕的情况非常普遍，现在每天的剖宫产手术中几乎一半以上的病例都是剖宫产后再孕，手术难度明显高于第一次，还经常会碰到子宫瘢痕部位妊娠、凶险性前置胎盘等高危情况。往往在临床上碰到这样危重的病例时，患者及家属并不能理解，在向其交代这些情况都有可能危及生命的时候，她们总觉得我上次剖宫产很顺利，并没有发生什么危险，这次也不会有问题。

前两天碰到一个病例：患者两年前因惧怕分娩疼痛，虽经医生的反复劝阻仍坚决选择了剖宫产，手术过程很顺利。因“二孩”政策的放开，又怀孕了，这次孕中期的检查提示前置胎盘，而且胎盘附着于子宫前壁，自然就长到了前次剖宫产子宫下段的瘢痕上。产检时医生反复交代此次妊娠的风险，但其他检查没有异常，患者和家属并没在意，就高高兴兴地等着分娩的那一天。可是医生知道这个孕妇是“一颗定时炸弹”，提前收入院，做了充分的术前准备，备足了血源，备好了手术医生，并做好术中必要时切除子宫的可能。就在充分准备手术的过程中，患者还是发生了产前出血。为了抢救胎儿及妈妈的生命，需要急诊手术，术中因为胎盘粘连并植入子宫肌层，手术操作非常困难，在剥离胎盘的过程中，出血很汹涌，医生按着手术预案，有条不紊地进行着每一个止血步骤，经过将近4小时的抢救，患者出血止住了，子宫保住了，平安地返回了病房。术后患者才知道自己曾经和死神擦肩而过。

据统计，在由于重症出血需要切除子宫的产科病例里，有20%～30%与瘢痕妊娠有关。只要子宫上有瘢痕存在，一旦再次怀孕，都有发生瘢痕妊娠的风险，它相当于一种特殊的异位妊娠，胚胎长在子宫瘢痕处的肌肉层上，依据类型不同，可以有不同的医疗结局，这些医疗结局依据终止妊娠月份不同，对母体、胎儿可发生各种不同的危险。

既然剖宫产后再孕可能碰到这么多问题，那么，针对很多经历过一次剖宫产手术的女性，再次怀孕前究竟需要做哪些检查，才能避免大出血和子宫丢失的风险呢？

一般来说，剖宫产后要严格避孕两年才能再次怀孕，因为两年后切口部位愈合情况才能达到较理想状态，即便如此，子宫瘢痕部位仍然是比较薄弱的环节，妊娠后仍然比非瘢痕子宫面临较高的风险。因此，除了在妊娠各个时期都要进行正规产前检查外，针对子宫瘢痕这一特殊情况应给予特殊关注。

在早孕40～50天做第一次B超，确定孕囊与子宫瘢痕的位置，若孕囊离子宫瘢痕近，需要继续追踪观察。要是孕囊正好长在子宫瘢痕上，则需要终止妊娠。在孕中期11～14周再次复查B超，除了筛查胎儿发育异常外，还要了解胎盘与子宫瘢痕的位置关系，如确定为子宫瘢痕部位妊娠，选择在此时终止妊娠，比怀孕至晚期风险要低。在妊娠28～32周做B超时，检查胎盘与子宫瘢痕位置，了解子宫瘢痕厚度。若明确前置胎盘尤其是凶险型前置胎盘，则要提前转诊到有抢救条件的医院。随着孕晚期子宫不断增大，瘢痕处也会逐渐变薄，发生子宫破裂的风险会随之增高，因此，孕妇需要密切注意子宫瘢痕处是否有疼痛及压痛，一旦有不适症状，需要立即就医。

另外，过大的胎儿更容易导致分娩困难及子宫破裂，建议瘢痕子宫的孕妇一定要在孕期接受专业的孕期营养及体重管理。对于有剖宫产经历的女性来说，再次妊娠时分娩方式的选择，要具体情况具体分析。如果前一次剖宫产的原因已经消失，要结合胎儿大小、位置，子宫下段的连续性，临产后产程进展的情况综合考虑。另外，剖宫产次数越多，子宫就越脆弱，胎儿早产或子宫破裂导致胎死宫内或者危及母亲生命的可能性就越大。在孕晚期为预防瘢痕处裂开，必须注意保护腹部不能受到挤压，在日常生活中，乘车、走路等要避开拥挤的人群，家务劳动要适当，睡眠应侧卧，性生活应有节制，避免腹部受到撞压。

其实，剖宫产手术原本只是限于产妇和婴儿存在病理因素不能经阴道分娩的补救措施，如产妇患有严重的内外科疾病，如心脏病、有明确的骨盆异常、胎位异常、头盆不称、前置胎盘、胎盘早剥等情况，产科医生会建议其进行剖宫产手术；对于有阴道分娩条件的孕妇，还是鼓励经阴道分娩，现在医院大多数都有导乐陪产、无痛分娩，这些措施都有利于帮助孕妇顺利地完成阴道分娩。第一次剖宫产术后再孕者，需要再次剖宫产终止妊娠时，手术时机要适当，只要胎儿发育成熟，便可安排择期手术，不必非等到预产期临近才做手术，尽量避免急诊的情况下手术。

希望有剖宫产史的妈妈都能顺利平安地迎来第二个宝宝。