以病种为钥匙打开精细化管理的“另一扇门”

文/本刊记者 张晓利

以病种为钥匙打开精细化管理的“另一扇门”

文/本刊记者 张晓利

北京朝阳医院医疗质量精细化管理体系兼顾经营与管理，打破传统管理缺陷，实现个性化、“对症”管理。

众所周知，医疗质量与安全是关键话题，永不过时，常提常新。在医改带来的新环境下，有机遇，有挑战，但降低运营成本，提升医疗质量与安全，仍是医院管理者不懈的追求。在寻觅良方的道路上，北京朝阳医院以病种为钥匙，打开了兼顾经营与医疗质量的精细化管理的“另一扇门”。

北京朝阳医院依托信息化建设，让“数据说话”，对医院业务相关服务过程进行数据采集和管理分析，从海量数据中发现医院管理缺陷、医生医疗水平和改进方向等问题，并通过预测未来趋势，及时采取应对措施。

兼顾经营与运营

目前，各大医院都建立了自己的大数据库，然大数据应用却始终滞后。医院管理指标繁多，根据业务范围分管于不同部门；再加上，业务理解不同其统计结果也各异，从而影响到指标和数据的不一致。这些均是大数据应用的“绊脚石”。

北京朝阳医院探索的医疗质量精细化管理体系依托信息化建设，以医疗大数据的提取、整合、分析为基础，以病种管理为导向，以医务人员评价管理为主体，实现了医院运行质量监测与医院经营管理控制相结合。

据北京朝阳医院理事长、党委书记封国生介绍，该院通过信息化系统对接了院内主要业务系统，如HIS、LIS、PACS、病案管理系统、医保管理系统、满意度调查系统、科研管理系统、教育管理系统、人事管理系统等，建立了医院数据中心库。

在精细化质量管理实施前，北京朝阳医院成立了包括主管院长、各职能部门负责人的精细化质量管理项目小组。该小组采取专家讨论法等方式，依据上级卫生管理部门相关标准，结合院内实际工作情况，以院内统计科取数规则为基础，通过多次会议讨论将逐个指标一一确定。最终，明确了指标数据源和取数规则，提高了数据的一致性与透明度。

“在数据抽取过程中，统一核算单元、明确指标数据源、规范指标取数规则是精细化质量管理系统实施中的重点、难点。”封国生强调。

目前，北京朝阳医院制定了医疗质量精细化管理“指标族”，包括医疗、运营、科教、满意度四个方面，约320个指标；同时，制定了考核指标权重，通过质量、效率、效益、难度、缺陷等方面进行评价，明确了难度占21.52%，质量占28.47%，效率占24.47%，效益（成本分析）占17.47%，缺陷占8.47%的计分规则。

通过提取数据，该院可计算出医院业务相关服务过程各指标得分，生成总得分，建立横向、纵向比较。“根据上述指标的评价结果，管理者可以有的放矢地进行管理。”

据悉，该院还建立了床位管理模型、术前住院日管理模型、平均住院日管理模型、医师管理模型、经营管理模型等多个管理模型，利用计算机技术将对接系统产生的业务数据实时抽取，并依据相关标准、规范、规则对数据及时整理。

如平均住院日管理模型对术前住院日、住院天数、病种例数和主治医师因素等进行分析；医师管理模型对治疗管理的病种、手术类型、平均住院日、效益、治疗质量等进行评价。

封国生解释道：“建立全方位的治疗过程数学模型分析系统，可以系统地分析患者从门诊、急诊到住院的治疗、检查、用药的过程数据，进而分析医师治疗手段和科研教学的质量，将过去传统手段很难实现的管理优化变为现实。”

他谈道，在北京朝阳医院，中层以上干部每人都有ipad，无论在院内院外，均可实时查询、时段查询，实现了随时随地管理。

实现“对症”管理

北京朝阳医院把人员成本、设备成本、试剂成本、高值耗材成本、低值耗材成本和药品成本等视为病种直接可控成本，可根据病种分析成本明细，对各科室、各病种进行比较，评价其在疾病诊疗过程中成本的发生情况，并判断其是否正常，从而针对问题进行“对症”管理。

据封国生介绍，若高值耗材占比过高，通过数据提取、分析，就可以知道这些耗材主要用于哪些手术，属于哪一类耗材，甚至厂家是谁均可一清二楚，从而可对科室和相关医生发出提醒；并发症发生率过高，哪类患者、谁做的手术等也均可一目了然，亦可针对某个医生进行个性化管理。

目前，北京朝阳医院利用信息化系统，可测算病种难度和综合指标，现已开展2000余个病种的分项指标及综合指标查看，可计算出病种指标得分和医师得分。

封国生以骨科精细化管理为例进行详细分析：通过难度与质量的对比发现，骨科CMI治疗同比从1.43增长至1.49，说明骨科医疗技术服务难度提高；并发症发生率和围产手术死亡率分别下降了0.32%和0.06%，说明手术质量和安全有所提高；但死亡率同比上升。于是，医院进行督导整改，每月由病案科、医务处组织质控专家和临床科室对死亡病例分析、讨论、督查，向存在问题的科室下达整改建议书。

图1 北京朝阳医院医疗质量精细化管理体系构建思路

医院通过对出院人次、病种数、外地患者占比、平均住院天数、手术例数、手术占比、三四级级手术占比与标杆医院进行分析，发现该科存在片面追求高CMI、追求病种难度，忽视了医疗服务的广度；各专业组发展失衡，导致病种相对集中等问题。于是，该院提出推进日间手术，扩大病种范围，缩短平均住院日；推进各专业组均衡发展；加大特色病种的宣传力度，吸引外地患者……

与此同时，医院还通过对例均费用、药占比、材料占比、直接可控成本、医疗收入等进行分析，发现该科药品使用规范。由此，医院继续加强医师培训，发挥临床药师的指导和监管作用，进一步巩固管理成果。

“医院以病种可控成本为切入点，通过数据分析，及时监控病种成本、分析成本管理问题、指导科室压缩成本空间，指导病种运营策略和发展方向。”封国生如是说道。

通过对病种指标统计、病种现状绘制、病种缺陷查找、病种发展规划等分析，北京朝阳医院形成了以病种为核心的精细化分析报告。

“如器官移植等成本较高的病种，核算出来可能是赔钱的，但是其病种的难度高、科学价值高，称之为学术发展类；有些病种虽然难度不高，但效益好，称之为绩效指标类。”封国生谈道，医院将病种分为学术发展类、绩效指标类、经济经营类三类进行管理，同时，医院还可以有目的、有方向地对病种经营进行调整和管理。

以往对医生个人的能力很难评价，缺乏一套可信、确切的医生评价方法。虽然不少医生可以做一项手术，但手术后的并发症和死亡率却不同。

北京朝阳医院从病种视角评价医师个人能力，根据诊疗过程中的得分，可分析出某个医师擅长哪方面，哪方面仍存在不足，引导其发现技术短板，寻找病种的治疗专长。该院还可以进行横向和纵向比较，实现同科室、同职称级别医师的得分比较以及不同级别医生诊疗过程的得分比较，从而为职称的晋升提供理论依据。

同时，该院还可以进行主诊组评价管理，通过对主诊组间、组内病种、医师指标分析比较，形成对主诊组病种结构、人员结构、业务能力、运行机制的初步评估，发现差距，引导其调整业务及人力结构，提高病种质量和组内运行效率，从而带动学科整体发展。