心脏康复的山西标杆

文/韩学斌 孔永梅

心脏康复的山西标杆

文/韩学斌 孔永梅

藉三甲专科医院优势，山西省心血管病医院不断探索形成可借鉴的“山西心脏康复模式”。

山西心血管病医院目前已构建起一支成熟的心脏康复团队。

中国心血管病患者人数已达2.9亿，心血管病防治形势严峻。但目前，药物、介入和外科手术等传统医疗模式重视疾病发生后的治疗，缺乏对人群慢病的防治和管理，并未显著降低我国心血管病死亡率，患者反复住院、医疗费用快速增长，给国家和个人带来巨大负担。

未来10年是我国应对慢病挑战、实现医疗服务的战略转型期，需要建立心血管应对慢病的“新常态”，不断探索适合我国国情的心脏康复/二级预防模式，为实现“健康中国2030”迈出坚实步伐。

欧美等国的实践及循证医学证据表明，心脏康复可使一年内猝死风险降低45%，心血管风险降低38%。当前，西方发达国家包括日本、新加坡等国心脏康复已有完善的指南和医疗保险配套支持。我国心脏康复起步于上世纪80年代，当前迈入快速发展阶段。

依托三甲专科医院优势

山西心血管病医院正式成立于1980年，是一所集医疗、科研、教学、预防、保健、康复、社区服务于一体的三级甲等专科医院。

医院心内科是“国家临床重点建设专科”及“山西省医学重点学科”；心导管室是国家卫生计生委冠心病和心律失常介入诊疗培训基地，是山西省卫生计生委心血管病介入诊疗质量控制部；心外科是“山西省医学重点建设学科”，相关科室实力雄厚，年收治心血管病患者达2万余人，年手术量1.5万台次，患者的心脏康复需求很大。

医院在对心血管病患者进行药物及介入治疗取得成果的同时，笔者从医疗卫生防治康一体化角度敏锐地注意到心脏康复所面临的形势及未来需求，于2012年迅速组建了山西省心血管病医院心脏康复中心，也是医院心脏康复科，建立专业医护及各职能人员队伍，为患者从急症救治到心脏康复/二级预防提供了全程慢病管理服务模式。

2014年4月，医院康复科被中国康复医学会心血管病专业委员会正式授牌“全国心脏康复培训基地”，承担全国心脏康复人员进修培训工作；截至2015年，基地培训了全国100余名心脏康复进修医生，参与举办了多场全国、省级康复论坛和心脏康复适宜技术培训班。在基层社区举办慢病管理适宜技术培训班让9000余名基层医生了解心脏康复模式。在持续不断的探索中，可借鉴的“山西心脏康复模式”形成。

康复模式的建立非一蹴而就。作为一家心血管病专科医院，在近年医患普遍重视药物手术、轻预防康复的医疗环境中，心脏康复的推动也面临不少阻力。于是，这项工作的早期注重普及医护人员对心脏康复的基础知识，组织全院业务学习，与病区主任、护士长及其他医护人员进行沟通交流，使心脏康复理念与益处深入人心，赢得相关科室的支持与配合，形成治疗康复一体工作流程。同时，通过健康教育、个体化知道及现场解答、慢病随访及短信、义诊等形式在患者和人群中普及推广康复理念，提高康复知晓率和参与率。

心脏康复工作具体事项

在具体的心脏康复实践中，目前主要有以下几方面的业务在科室开展。

心肺评估：制定实施三级安全筛查质控流程，确保医疗安全，通过心肺评估给患者制定专业的运动处方，同时给予患者日常生活能力指导。

康复运动治疗：工作人员编创特色治疗方案，对于评估后的患者院内均进行个体化康复治疗和指导，运动中应用便捷式穿戴监测设备对患者进行监测，保障安全。

双心治疗：心血管病患者多数伴有心理问题，依据胡大一教授等专家制订的共识，摸索出了一套双心治疗流程。对高危心血管病患者进行筛查，配备专业心理医师，对分值高的患者进行一对一或集体心理辅导，病情较重给予药物干预。双心合治提高治疗效果，降低再入院率。

戒烟管理：戒烟管理是心脏康复的重要内容，但在很多医院都流于形式。我们对吸烟的患者均进行量表筛查，制定戒烟计划，院外进行电话随访干预，大大降低了患者复吸率。

营养评估：专职营养师对患者进行细化的营养状况评估、以家庭为单位进行营养健康咨询、制定个体化的营养治疗方案。

健康教育：联合护理部每周两次在全院进行生活方式、心血管危险因素管理等内容的健康宣教。进入康复流程的患者均参加科室的宣教课程以及加入心脏康复流程的患者均参加科室的宣教课程并加入心脏康复患者俱乐部微信群，进行交流、学习、咨询，把心脏康复融入患者日常生活中。

各项管理举措密切跟进

在全国多位心血管专家及慢病管理专家指导下，特别是在我国心脏康复领域旗手式专家胡大一教授大力推动和鼎力支持下，医院心脏康复有了快速发展。医院高度重视公立医院社会责任的履行，在政策、资金、场地、设备、人员等方面给予大力支持，从各个方面来保障心脏康复工作的顺利开展。

场地：医院将原有患者休息区改造成心脏康复区，取得了“康复”和“禁烟”一举两得的效果。现用康复科室面积约700平方米，设有心肺运动评估室，康复运动治疗室，双心、戒烟治疗室，营养评估室。

设备：配套康复评估系统、康复训练系统、康复监测系统、康复抢救系统、慢病管理系统等国内先进的诊疗设备。

人员：打破由单一心内科专业治疗心血管病，建立由多学科治疗小组完成的临床心脏康复程序。包括心血管专科医师、心理医师、营养师、运动治疗师、康复师、临床药师、护士等。院方对从事康复的工作报酬在政策上予以倾斜，充分调动相关人员的积极性。

科研：优先推荐康复课题立项，心脏康复中心2015年承担山西省科技攻关项目一项，合作参与了多个国家级项目。

心脏康复取得的成效与诉求

截至2017年6月，心脏康复中心共对上万名心血管病患者进行了心脏康复/二级预防综合管理，管理率从16.13%提高到93.5%，PCI术后心血管死亡相对风险降低了44%，高血压患者血压达标率由8.6%提高到75.53%，血脂胆固醇达标率由6.05%提高到77.5%，糖尿病患者血糖达标率由5.4%提高到55.46%。心血管病患者医疗费用估算每月节省70～100元每人，降低再入院率，每年每人节省3000元以上。

依托移动互联网智能技术创新2、3期心脏康复，解决基层康复标准化的问题，医院与中国科学研究院合作研究的可穿戴式心脏康复检测仪，进行康复患者运动检测及远程患者康复自我管理；与北京301医院、宣武医院合作研发慢病管理平台，对患者进行社区家庭的远程血压、血脂、血糖、心律及抗栓管理。

三甲医院早期示范性心脏康复治疗明显不足，患者院外依从性差。建议加快建立中国心脏康复大数据，进行全国多中心协作慢病干预，以期获得院外心脏康复3～6个月一包政策支持。

我国心血管病治疗中药费、手术费占比高达99%，而心脏康复费用几乎为零；死亡率、并发症发生率高于欧美等国；心脏康复的重要性亟待重视。

韩学斌为山西省心血管病医院院长

孔永梅为心脏康复中心主任

编辑/本刊记者 黄柳