美国医生集团面面观

2017-09-20苗艳青李孜刘滢静

中国医院院长 2017年15期

关键词：执业团体医生

文/苗艳青李孜刘滢静

美国医生集团面面观

文/苗艳青李孜刘滢静

美国医生集团与医院关系的多样化促进了医疗服务提供市场分工的逐渐细化。

纵观全球，美国是医生集团的发源地，19世纪后期成立了梅奥医生集团。目前医生集团和医生团体执业已成为美国医生普遍选择的执业模式，并具备相对完善的法律法规体系监管其执业行为。

在美国，医生集团（Physician Group）是医生团体执业（Group Practice）的机构实体，由两名或两名以上医生通过采用签约合作制等方式组成团队或集团，为患者提供一种或多种专科的医疗服务。医生集团必须具备两个特征：第一，医生集团以提供医疗服务为主；第二，医生集团是一个实体机构，集团中医生执业收入须使用同一个收入账户，然后由集团汇总医疗活动中的收入和费用，并在成员中进行分配。

美国医生的执业形式：团体执业为主流模式

医生的执业形式可分为个体执业、团体执业和雇用执业等。据美国医学会（American Medical Association, AMA）2016年的统计结果显示，美国团体执业的医生数量占所有执业模式的67.4%。2016年，在单学科医疗服务中，2～4人的团体执业是最为普遍的模式，占全部单学科执业团体数的38.9%；而在多学科医疗服务中，50人以上的团体执业是最为普遍的模式，占全部多学科执业团体数的38.7%。

与此同时，许多医生集团正在通过合并扩大其规模，团体执业的规模呈逐渐增大的趋势。数据显示，2016年尽管仍有57.8%的医生在10人以下规模的团体中执业，但在5人以下规模团体中执业的医生比例从2014年的40.9%下降至2016年的37.9%，而在50人及以上规模的团体中执业的医生数量已从2012年的12.2%上升至13.8%。

美国医生集团与医院的关系：逐渐细化分工，形式多样

美国医生集团与医院关系的类型更为复杂多样。2011年，美国医院协会将医生与医院的关系（Physician-Hospital Arrangements）分为无壁垒医生集团、医生医院组织、管理服务组织、一体化薪酬模式、股权模式、基金会模式等不同形式（表1）。总体上，美国医生集团与医院关系的多样化促进了医疗服务提供市场分工的逐渐细化。

中国行业人士熟悉的美国健康服务机构属于前述不同形式。

梅奥诊所是一体化薪酬模式，诊所向医生支付固定工资，医生工资不与患者数量和服务量相关，而是根据市场决定。这种做法可以减少医生提供过度医疗的动机，不必通过增加接待患者的数量和服务项目来增加收入，激励医生与患者进行充分沟通，并对每个患者的服务质量负责。

凯撒集团总体上采用了股权模式。凯撒集团由保险公司、医院集团和医生集团三个部分组成。医生在凯撒集团工作满3年后可以选择拥有凯撒的股份，成为股东，享受集团的利润分红。

克利夫兰诊所是基金会模式的典型代表之一，由克利夫兰诊所基金会(CCF)控股并运营。该集团拥有14家医院，分布于俄亥俄、佛罗里达、内华达、加拿大和阿布扎比。由基金会雇用非医疗人员并与医生签订合同。

尽管在不同模式下各类机构的性质、运营规则不尽相同，但各类机构的职责与分工较为明确。医生集团主要负责提供医疗服务。医院等医疗机构负责提供场地、设备等必备的基础设施以及助理医师、护士和术后护理团队等辅助医疗服务。

值得注意的是，管理服务组织尽管与医生集团合作密切，但不属于医生集团。它在医生团体执业的过程中负责运营管理及投资决策等非医疗服务。管理服务组织主要通过提供非医疗服务来协调医生集团与医院资源的机构，其法人为独立于医生集团的管理人员。管理服务组织的收入来源由两部分构成：医生合同管理等服务项目费用以及依据合作合同从医生集团、医院获得的收入分成。这一组织主要由非医疗人员构成，按照固定工资或医生集团、医院的利润份额支付员工薪酬。这一模式的主要目标是使医生集团与医院的合作更为紧密，并保持医生集团与医院双方的专业性与专注性。

美国医生集团的准入和监管：法规和市场共同监管

美国医生集团经历了较长时间的发展探索，可通过法律及保险共同对医生集团的准入、运行等进行监管。

在立法方面，美国出台了一系列关于医生执业行为的法律法规，涉及医生执业许可、行为监督和事故责任判定等多个方面。其中，《斯塔克法》（Stark Law）作为联邦政府颁布的法律，对医生集团（团体执业）的定义、性质、运营、服务内容进行了详细规定。

第一，医生集团必须注册为单一、合法实体机构。《斯塔克法》规定，当两名以上医生共同注册成为单一合法实体后，医生的执业行为才能被判定为团体执业。医生集团的发起人不仅限于医生，注册形式也十分多样。在当地政府许可的范围内可注册如医疗服务公司、有限责任公司、基金会、非营利公司、非法人协会等机构或组织。同时，《斯塔克法》明确规定，单一合法实体不包括以下形式：从转诊中获取利益的非正式合作关系，或者从同一医生执业管理公司、医院、医疗系统等组织中分离出来的不同执业小组。

第二，医生集团以提供医疗服务为主，至少占集团总收入的75%。《斯塔克法》强调医生集团应以医疗服务为主营业务，服务内容为指定卫生服务。指定卫生服务包括实验室检测、物理及心理治疗、放射科检测、放射疗法、上门服务、门诊处方、住院服务等十大类联邦医疗保险（Medicare）涉及的服务内容。医生在提供医疗服务时，必须合法记录其所有医治时间与医治项目，如时间卡、预约安排或个人日志等。若医生在治疗过程中采用可替代方法，则必须明确其服务效果的可预测性、一致性、可证实性和可记录性。

第三，医生集团的执业范围由集团内医生的执业许可范围决定。医生集团需要按期向联邦医保服务中心更新所有成员医生信息。这些信息包括每名与集团有经济关系的医生执业编号、相关联卫生服务机构、服务范围与开展项目等。与此同时，《斯塔克法》规定，除了特殊规定里说明的绩效奖金和利润分成，没有一个集团执业的医生可以直接或间接地从转诊服务里获得补偿。

第四，医生集团必须建立统一的资金管理机制。一方面，集团内部应制定决策机制以统筹控制集团资产与收支。集团应具有中央决策机制，对集团的资产、债务、预算、保险经费、工资等进行统一决策，并由集团统一处理账务、会计申报等事项。另一方面，集团所有成员医生的医疗服务收入由集团统一处理。成员医生提供服务时的收款方应使用集团的统一账单、账号和财务报表，收到的金额也必须被视为集团的收入。

医生集团必须每年以书面形式证明：在过去的12个月中，所有成员医生有75%以上的医疗服务是以医生集团名义提供的，这些服务账单是集团账号而非个人或其他账号，医疗服务收入也统一归属于集团收入。

第五，医生集团的总利润主要来源于医保资金。医生集团的总体利润主要源于Medicare或者医疗救助（Medicaid）等美国联邦医保项目的指定卫生服务款项以及商业医疗保险的报销款项。集团内医生可以通过利润分成和劳务绩效奖金等方式获得报酬。在利益分配方面，医生集团可以按照人均或者服务贡献对利润进行分配。在此过程中，现行医疗服务与操作术语（Current Procedural Terminology, CPT）编码是美国保险确定支付金额以及集团内部利益分配的主要依据。CPT编码主要用于记录医生的诊疗过程和操作行为，并将医生的工作量作为保险费用审核与报销的重要组成部分。

除政策法规外，保险也是监管医生执业行为的主要工具。美国与医生执业相关的保险主要包括医疗保险与医生执业保险等。医疗保险的主要目的在于限制医疗费用不合理增长和对医疗服务的无序使用。医生集团在与保险公司谈判并签订合作协议后，成员医生在协议框架下提供服务，保险公司对服务审核后将报销经费拨款至集团，再由集团统一分配至成员医生。医生执业保险主要包括针对医院与医生的医疗事故险（Malpractice Insurance）、物资产业及一般责任险（Property & General Liability）、劳动报酬险(Workers Compensation)、医保欺诈滥用险（Medicare and Medicaid Fraud and Abuse）等。这些保险主要用于误诊、延误治疗、转诊意外等事故赔付。