为公立医院扩张“把脉”“开处方”

文/张涛

为公立医院扩张“把脉”“开处方”

文/张涛

剖析目前公立医院规模扩张的控制方法，提出控制公立医院规模扩张的建议。

盲目扩张的公立医院规模须“修剪”。

虽然公立医院的发展是有必要的，但发展并不等同于扩张，据统计，1980—2014年间，我国医院数量从9902家增至25860家，床位数量从119.58万张增至660.12万张。由此可见，公立医院数量和规模整体呈现迅速增长趋势。

控制公立医院规模过快扩张，对于保基本、强基层、建机制，建立分级诊疗制度有重要意义，有利于维护公立医院的公益性，控制医疗费用过快增长。那么，是哪些原因造成了公立医院规模的扩张呢？

公立医院规模扩张的因素

造成我国公立医院规模扩张的现状分为外部原因和内部原因两大方面。

外部原因包含制度体制因素、医疗需求因素、资源配置因素、市场竞争因素、监督治理因素和社会评价因素六个方面。

在制度体制因素方面，第一是财政投入及补偿。我国财政对公立医院投入长期严重不足，医院目前仍然以业务收入为最主要的收入来源，达90%以上，而财政补助和上级补助之和不足10%，财政补助也主要与医院规模相关联。在这种激励机制下，医院面临巨大的自我补偿压力，增加床位规模，从而增加收治量创收是最直接地增加医院收入的方式。客观上导致公立医院选择规模扩张。

第二是地方政府政策。对某些地方政府而言，经济增长低迷，缺乏强有力的经济增长点。在这种情形下，投资蓬勃发展的健康服务业而不是投资产能过剩的常规行业，是地方政府合情合理的选择。因此，地方政府一般对公立医院规模扩张采取默许或鼓励态度，并在土地划拨、金融贷款、专项投资等相关政策上给予优惠和支持。同时，公立医院在医院等级评审、医保审批、税收等政策上也能获得更多的优势，由此进一步推动了医院规模持续扩张。

第三是支付与定价。目前，公立医院收入大部分来源于医疗服务，因此，价格与支付体系就显得尤为重要。现行的二元式医疗服务定价制度导致公立医院热衷于追求高端技术设备，开展高新诊疗技术，通过扩大床位规模、提高服务数量来分摊成本。尽管2004年起我国对支付制度进行了改革，陆续开展按病种付费试点，但目前主流依然是按项目付费。这为医院提供了通过增加业务量获得经济收入、回收投资成本的合法补偿渠道，因此医院能够不断扩大规模。

第四是医疗保障覆盖。我国目前正式建立并覆盖不同人群的社会基本医疗保险包括三部分：城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险。这三种社会基本医疗保险在发展的过程中，覆盖面不断扩大，保障水平不断提高，报销比例不断提高，使得居民为医疗服务这一商品实际支付的价格降低，因此导致居民医疗服务需求不断增加，也因此导致医院规模扩展。

第五是诊疗体系。2000年国家明确提出建立双向转诊的分级诊疗制度，但施行以来，执行效果并不理想。社会基本医疗保障仅用选择下级医疗机构首诊提高报销比例来进行费用上的鼓励和调节，不足以真正分流患者。目前，除为数极少的公费医疗保障的人群仍有定点医院和固定的转诊渠道外，患者可随意跨区域选择医疗机构。由于医疗市场上的趋高价格特点及低弹性，患者对社区及低级别医疗机构水平的不信任，造成患者首诊绝大部分选择大医院，而小医院门急诊体量极小，发展缓慢。因此，分级诊疗制度的不完善或者执行不力，导致公立医院规模扩张无法得到有效约束。

在医疗需求因素方面，首先是人口老龄化。我国目前已经不可避免地面对老龄化危机。据研究估计，到2020年，60岁以上的老年人口将达到2.48亿，占总人口的17.17%，其中，80岁以上老年人口将达到3067万人，占老年人口的12.37%。而老龄人口是医疗需求最多的群体，也是消耗医疗资源较多的群体。其次是城镇化及城市迁移。城镇化及城市迁移导致城市人口急剧增加，随之而来的空气污染、交通安全、职业活动等因素均导致不同疾病的增加。最后疾病谱改变。我国疾病谱逐渐发生改变，目前以慢性病为主，例如肿瘤、代谢性疾病、心脑血管疾病等。这些疾病必然导致医疗服务时间和资源的增耗。基于上述因素，医疗需求增加导致的服务供给增加是必然的趋势。

在资源配置因素方面，长期以来，区域人口分布、经济水平等诸多方面的资源分配体制造成医疗资源配置不平衡，占医疗服务主体的公立医院处于垄断地位，集聚了最优质的医疗设备、人力资源和医疗技术。部分公立大医院，区域中心地位超然，规模经济效益良好，医疗技术提高较快，有能力有动力再投入基建设备、人才引进和技术发展，并对下级医疗机构产生全方位虹吸作用，进一步加剧了资源配置的不平衡，由此形成推动公立医院规模持续扩张的恶性循环。

在市场竞争因素方面，因为分级诊疗机制的不健全，我国各级各类医院在功能定位、服务人群上均存在界定模糊的问题，这就导致了各级各类医院之间极为无序的市场竞争。不仅是公立医院和民营医院的竞争、同级大医院之间的竞争，还包括不同级别大医院和小医院的相互竞争。

部分区域内公立医院处于中心地位，缺乏相似水平的大医院分担收容压力，导致竞争缺乏，一定程度上形成了被动性垄断，在数量和技术上占有压倒性优势，可以主动扩张增加床位，在医疗市场中争取更多份额。

目前，医疗市场对社会资本和外资开放的阻力已经基本取消，但实际效果如何尚待观察。较小规模医院或者民营医院在目前的医疗市场环境下无法依靠普通就诊患者满足自身发展需要，迫于生存压力不得不被动扩张，试图通过某一专科或某一疑难病症的诊治与大型医院争夺患者，也试图全面提升医院的规模与诊疗范围，与同地区相似的医院竞争，最终也导致医院床位规模不断增长。

在监督治理因素方面，在过去的30余年中，政府对公立医院不断放权，医院自主权越来越大。相关管理部门从行政、经济、技术、法律等层面均无法有效调控和约束公立医院，导致公立医院规模不断扩张。如从行政层面看，院长的职务任免由上级组织部门决定，院长的工作薪酬由人力资源部门决定，区域卫生行政部门及相关业务主管部门难以有效约束院长行为。

在社会评价因素方面，目前，社会公众、行业群体对公立医院的评价准则相对来说比较明确，涵盖医院规模、床位、设备设施、高端人力资源、诊疗技术、手术量、门诊量、重点学科、业务收入、医务人员收入等诸多方面，这些评价准则和卫生行政管理部门对公立医院的绩效考核比较类似。在这种社会评价准则的影响下，公立医院选择全面地增加容纳量、改善环境、购置仪器设备、引进高端人才等方法来提升医院形象、增加医院实力、增强竞争效应、塑造医院品牌是必然趋势。

内部原因包含经济运行因素、医疗服务因素、科学发展因素三大方面。

在经济运行因素方面，基于外部因素中的财政投入及补偿机制不足，支付与价格制度不完善，目前国家财政补助仅占了不到10%，因此，医院的业务收入就成为主要收入来源。医院有了自主扩张的自由，而且这种自主扩张也主要依靠自己的收入盈余，因此，公立医院必须将业务收入提升作为主要目标。

就目前国内形势而言，保证并增加医院的业务收入，一方面可以提高员工薪酬福利，增强凝聚力，提高员工满意度；另一方面可以满足各种绩效考核指标，便于医院管理者和相关人员得到职位和业务提升空间；最后也可以利用盈余继续扩张，增加诊疗科目，发展高新临床诊疗技术，促进科学研究、人才培养工作，为医院继续做大做强、提高竞争力、创新发展提供条件。

在医疗服务因素方面，随着医疗需求的持续增长，门急诊量及手术量、住院量的不断增加，医院对提高并改善医疗服务能力的需求也成为扩张的内在驱动力。通过规模扩张，增加医疗服务用房，增加医疗设备，改善就医环境，满足居民就医需求，加强人才培养、学科建设、新医疗技术的应用，加强科研等等，这都是提高并改善医疗服务能力的必不可少的要素。

在科学发展因素方面，在医学模式由经验医学向循证医学转变之后，近期医学模式发展趋势为转化医学，强调临床实践、科研研究等相关成果的相互转化。规模扩张比较符合这个模式的外延要求，一方面通过床位规模增加导致临床医学的发展，另一方面通过科研设备高新技术引进导致基础医学的发展。通过两者的良性互动以及相互转化，推动医学科学进一步发展。

目前控制扩张的方法

近十年来，严格控制公立医院规模的不合理扩张已成为共识。目前的控制扩张方法，一是行政决策。从公立医院改革开始，国家在医药卫生体制改革过程中制定了多份政策文件。如2010年2月，国家卫生计生委印发《关于公立医院改革试点的指导意见》。2015年5月，国务院办公厅印发《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》等。这些行政决策或者行政命令基本导向一致，充分体现了国家控制公立医院规模扩张甚至部分进行规模压缩的战略眼光和坚定信念，也有部分文件直接确定了公立医院的床位规模。

二是学术研究。近十年来，对于控制公立医院规模不合理增长已成为学术界共识。针对公立医院规模的研究分为定性研究和定量研究两大类。定性研究主要研究规模扩张原因及控制策略，定量研究则主要针对公立医院适宜规模进行分析。

但目前的控制方法较为局限。公立医院作为行政部门下属单位，其决策受到多个部门分权管理的干预。政府不同部门之间的思想认识、政策目标、利益不同，造成政策措施的整体性、协调性、可持续性、执行力差。多元主体分治的结果是公立改革政策整体性不强、协同不足，政策目标有时甚至冲突，影响改革政策措施的及时出台和落实，影响改革的持续性深入。同时，行政决策或者行政命令采取一刀切的方式，相对来说简单粗暴，没有依据各区域实际情况采取相应的措施，缺乏调整弹性。

从研究方法上看，采用生产函数或者数据包络分析方法时，选择评定指标或者函数变量的主观性较强，缺乏科学严谨的指标构建体系进行指标的筛选。从研究样本看，目前国内大部分文献对医院规模定量研究对象多为某一地区、某一类型或者某一级别的公立医院，研究时间段相对来说覆盖不够全面，总体样本量较小，缺乏对全国大范围内不同级别医院规模的研究。从研究结果看，各个不同方式研究结果差异很大，因对象、方法不同而莫衷一是，有的相互矛盾，有的甚至明显违背常识，难以形成明确、统一的结论。

控制公立医院规模扩张的建议

基于以上原因及目前方法的局限性，本研究提出控制公立医院规模扩张的建议。

建议一，明确功能定位。控制公立医院规模扩张的首要基础，就是明确其公益性功能定位。公立医院应通过准确的功能定位，充分发挥公立大医院在医疗服务体系中的作用，引导群众的就诊行为和就诊习惯，逐步建立与完善新型的医疗服务体系，而不是盲目扩张，侵占政府及市场资源，压缩社会办医空间，抢夺基层医疗卫生机构的资源。同时，不能仅仅将自身功能定位于救治病人，还应该承担科研、教学功能，引领医学科学的进步和人才的培养，从社会大局出发，在规模扩张过程中坚持经济利益和社会效益并重，真正为群众的健康事业做出贡献。同时，应明确不同层级公立医院的功能定位和各种医疗资源的配置标准和规范，建设层次清晰、分工明确的医疗服务体系。

建议二，统筹整体规划、协调区域平衡。卫生政策制定和管理部门在政策发展的重要时点，如能及时进行预期结果分析，提前规划，作出相应的制度规定，则可对相关因素影响带来的医院行为、患者行为改变进行提前预备和掌握，防止出现过量、过度等不合理的供给、需求状况。在统筹总体规划、总量控制的前提下，区域床位规划应根据地区水平进行再次分配。各省区市结合当地经济、社会、人口发展现况与变化趋势进行制定规划政策，实现全国范围内结构调整。在供给不足的地区，可鼓励新建医院、增加床位等方式提高床位资源；对于供给过剩的地区，则可制定床位发展的严格管控制度，必要时可以削减床位。

建议三，完善财政补偿。控制公立医院规模扩张必须切实落实政府对公立医院的举办责任，合理确定公立医院补偿渠道和补偿比例，大幅提高财政补偿比例，促进公立医院开展分配制度改革，减轻公立医院业务创收压力。改变以床位和固定资产投入为主的补助方式，实行多元化投入和补助方式，逐步实行预算管理制度，扭转公立医院业务创收动力。改革医院基本建设项目审批制度，将医院资产负债率以及相应的资源配备比例如人床比、床护比等指标作为建设评审的先决条件。

建议四，加强监管力度。由政府设立专门的公立医院管理机构，将所有职能进行集中，加强监管力度，行使对公立医院的举办职责，负责公立医院的重大决策，监督公立医院的运行，将医疗服务过程和结果指标如医院医疗服务质量、效率、效益、费用控制等纳入医院评级、医院管理者的任期制考核指标，建立便于问责和监督的管理体制，实现对公立医院的有效治理。强化区域卫生规划等资源配置制度的约束性，通过立法、经费、组织、监督、问责等保障规划的权威性和强制力，建立健全规划监测和评估制度，发挥其对资源配置的导向作用。

建议五，改良价格机制。现行“基本医疗服务项目价格低于成本、高精尖项目价格高于成本”的“二元式”医疗服务定价制度无形中促使公立医院热衷于追求高端技术设备，从而通过扩大床位规模、提高服务数量来分摊成本。因此，需要理顺医疗服务价格机制，改变基本医疗服务劳务价格偏低的状况，提高诊疗、手术、护理等服务价格，使价格合理地体现医务人员的劳务价值，以此减少医院业务收入对大型医用设备、医疗耗材的依赖。

建议六，完善分级诊疗。针对医疗服务体系“倒三角”的现状，完善分级诊疗体系制度是最佳的解决途径。国家分级诊疗制度旨在将分级诊疗、双向转诊作为医保支付的前提条件之一，通过发挥医疗服务价格和医疗报销的经济杠杆作用，扩大不同等级医疗机构医保补偿比例的差距，通过经济杠杆调整居民就医流向，减轻公立医院服务压力，并促进资源配置结构的优化。引导患者合理有序流动，最终形成家庭签约、基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局，优化医疗服务体系。目前，我国分级诊疗制度已经建立，但实际执行效果较差。已推出家庭医生签约制度，但刚开始实施，效果尚不明确。二者均须进一步完善。

建议七，支持社会办医。我国已推出放开社会办医和外资办医相关政策，也取得了一定的效果。在医疗机构设置上也特别鼓励社会资本建立医学影像、医学检验、病理等三类专门医学中心或机构，便于政府和公立医院购买社会服务。在推进和完善分级诊疗的基础上，进一步完善社会办医政策，促进不同所有制医疗机构分工合作和有序竞争。制定有较强约束力的医疗服务体系发展规划，创造更加宽松和适宜的政策环境，支持和引导社会资本发展医疗机构，尤其在护理保健、康复、基层和高端医疗以及相关特殊专业等服务领域，与公立医疗机构建立互补合作的伙伴关系，同时适当引入竞争，增强医疗服务体系活力，满足群众多层次多元化医疗服务需求。

建议八，加强科技创新。在公立医院规模控制方面加强科技创新，主要是依托于互联网思维的健康医疗。近年来，互联网医疗行业发展迅猛，网络医疗健康信息大量涌现，医疗服务模式也逐渐产生新的变化。互联网医疗从早期的健康科普与健康咨询逐渐延伸到个人健康管理。早期的互联网医疗服务主要依靠资料评估和实时沟通，数据的准确性和服务的实效性无法保障。近几年，可穿戴移动健康设备的问世，加上自媒体、即时社交通讯、大数据、云计算、在线支付及人工智能等技术的蓬勃发展和成熟运用，将互联网医疗服务提升到了更高的阶段。传统公立医院使用互联网思维并运用互联网技术开展新型的医疗服务，能从场地、设备、设施、人员、时间、收费等诸多方面获得便利，实现医院、医生、患者、网络多方共赢。但是，也存在医患关系改变、舆论场变化、相关医事法律滞后、信息安全隐患、技术故障等问题，在使用中也要注意适应和转变。

作者单位为国家卫生计生委医疗管理服务指导中心

编辑/唐超