“稳”中求进：DRG收付费试点选定

文/本刊记者 吴佳男

“稳”中求进：DRG收付费试点选定

文/本刊记者 吴佳男

DRG的收付费改革有助于“医”“患”两端闭环形成，也符合国家将药品和耗材转变为医院成本这一要求。

6月28日，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，提及有条件地区推进DRGs收付费改革。

这已经是6月份国家医改相关部委第二次力推此项改革。6月初，按疾病诊断相关分组（DRG）收付费改革试点启动会议在深圳召开。会上宣布，广东深圳、福建三明、新疆克拉玛依三地多个公立医院列入改革试点；加之此前“敲定”的福建省医科大学附属协和医院、福州市第一医院和厦门市第一医院，“三+3”试点格局形成。

会议明确，至2018年年底，将对上述试点做出初步评价；到2019年，试点城市扩大到50个，2020年则扩大到100个。

“相对于其他支付方式，DRG收付费技术性更强，对DRG的监管更依赖于三医联动各部门的紧密配合，对医保和医院管理，以及信息化水平要求也较高，试点地区的医院符合以上条件。”国家卫生计生委卫生发展研究中心主任傅卫告诉《中国医院院长》。

DRG国标版出炉

医疗费用不断上涨，医保基金长期可持续性压力增大。“支付方式改革一直以来都是医改的重点工作。”傅卫指出。

近年来的各种医改文件，不停地强调医保支付方式改革：提倡建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式；同时鼓励推行按疾病诊断相关组（DRGs）付费方式，“终极目的是让这种支付方式改革最后覆盖所有医疗机构和服务。”

此前，DRG已经在国内多地进行探索，但是欠缺统一的规范。“各地医院的DRG做得五花八门，但都在说自己是最好的。”浙江台州恩泽医疗中心主任陈海啸在接受《中国医院院长》采访时表示，“现在有了全国统一的基线，哪家做得好可以一目了然了。”

陈海啸口中的“基线”，指的是C-DRG。2016年12月23日召开的中国卫生经济学会第十九次学术年会上，中国卫生经济学会副会长兼秘书长、《规范》研究组组长张振忠介绍，C-DRG不是一项简单的分组或服务，而是一整套体系。该体系由1套规范、3个基础工具、1个成本平台、1套收付费政策组成。

1套规范指《全国按疾病诊断相关分组收付费规范》，该规范由“分组分册”“权重分册”“支付与管理分册”组成。一旦DRG开始运行，医院将使用统一的临床疾病诊断术语进行分组，而不是疾病分类代码进行分组。

3个基础工具，包括疾病分类与代码（GB/T14396-2016）、中国临床疾病诊断规范术语集、中国医疗服务操作分类与编码（CCHI）。

1个成本平台，是指“全国医疗服务价格和成本监测与研究网络”，其特点分别为“涵盖31个省区市1268家医院”，是价格及成本数据的收集和管理平台、医疗服务价格和成本的数据监测平台，亦是C-DRG分组和相对权重确定与修订的信息支撑平台。

1个收付费政策原则，强调“费率调整和收付费政策”，结合当地情况，相关各方通过谈判协商定价。

据了解，C-DRG包括958个疾病诊断组，在国家卫生计生委财务司的支持下，由卫生发展研究中心持续近10年形成。C-DRG的研发，经过对美国、澳大利亚、德国、法国、丹麦等国家的DRG收付费改革的比较研究后，再结合中国本土临床疾病诊疗特征，应用全国监测网络数据而成。张振忠表示，结合总额预付等支付方式的改变，改革可达到控制医疗费用、提升医疗质量，从而抑制传统按项目收付费下多做检查、多用药的利益冲动。

改革的意义显然已明确，但从原来的“支付改革”到现在的“收付费改革”，关键词有此般变化又为何？

傅卫解释，原来叫“支付方式改革”，主要站在医保付费角度，但本次改革既包含付费，也包括收费。“将患者自付的费用考虑进来，真正实现了医院端和患者端结合到一起，形成了完整的环路”。

她介绍，西方医疗保障较好的国家和地区，支付标准和收费标准做到了统一，整合在了一起。但在中国，仍须强化。

试点医院须稳妥推进

“改革很科学，有利于促进医院精细化管理和医院间的良性竞争。不过，它在促进医院精细化管理的同时，也对医院管理者提出了更高要求。”浙江大学医学院附属邵逸夫医院院长蔡秀军告诉《中国医院院长》，“最担心的其实还是个体差异，比如患者年纪越大，费用越高，这就在客观上加大了DRG评判的难度”。

面对同一话题，煤炭总医院党委书记曾庆玉坦承，“从发展角度来说，医院支持改革，但有些问题难以在短期内解决。”他最担心的是牵涉到的医保支付、医院收入、医生补偿比例和定价体系等配套问题。

“以疝气手术为例，缝补时用的补片是耗材，原来有一个收入体系，但实行DRG后，这项收入会有很大变化。”曾庆玉举例说明。

两位医院管理者的担忧不无道理。据张振忠介绍，C-DRG的主要依据便是“住院患者的疾病严重程度”“治疗方法的复杂程度”，以及“资源消耗程度”等。另外一些专家也有担忧，DRG进入医疗机构后，对医院管理水平要求很高，并非所有医院都能“接得住”。

在傅卫看来，“接得住”的医院都是“三医联动”做得好，与医保部门配合较好。这也是先期挑选DRG收付费改革试点的标准。傅卫认为，所有预付制的支付方式改革，最后强调的都是“结余留用”，目的在于让医院更有动力控制费用，将过去的药品和耗材变成成本支出，同时规范医生行为。

“综合判断，未来DRG全面改革后，医院和医生的收入应该不会因此减少。”傅卫表示。

试点医院目前已经进入紧张的试点准备期。

“医院原来执行的标准和国家新近要求的标准还是有些差别，我们正在努力调整。”刚刚被选为试点的深圳市人民医院院办主任林隆杰告诉《中国医院院长》，因为改革涉及“打包收费”，而这一做法在该医院此前是没有的。“此前有相关尝试的港大深圳医院和罗湖医院集团入选的话，应该能做得更好些。”

在陈海啸看来，改革压力当前，试点单位接下来有两点需要马上做起来：一是完善和统一基础数据，二是打造信用环境。前者是医院管理的基础，后者则是承接改革的医院要关注“患者的直观感受”。

林隆杰告诉记者，深圳市人民医院在这一点上有了准备：无论试点前还是试点后，“项目清单都会明明白白地呈现于患者手中”。

傅卫再次强调，改革充分考虑到了患者层面，接下来考验的就是试点医院的“三医联动”水平和在“收费”与“付费”间的平衡能力；“后续相关文件会逐步出台，医院须稳步推进。”