经皮穴位电刺激改善脑卒中单侧空间忽略患者认知障碍的研究

庄玲玲 陈水凤 谢平英

经皮穴位电刺激改善脑卒中单侧空间忽略患者认知障碍的研究

庄玲玲 陈水凤 谢平英

目的：研究经皮穴位电刺激改善脑卒中后单侧空间忽略患者认知障碍的程度。方法：采用随机数字表法将患者等分为试验组和对照组，对照组给予常规的康复护理训练；试验组在常规康复护理训练的前提下，给予经皮穴位电刺激。治疗前后采用蒙特利尔认知评估量表(MOCA)、线段二等分试验、删除试验对比两组患者单侧空间忽略认知障碍的改善程度。 结果:干预后，试验组MOCA评分、线段二等分试验均明显高于干预前(P<0.05)且两组比较有统计学意义，而删除试验没有明显变化(P>0.05)。结论:经皮穴位电刺激能够有效地改善脑卒中单侧空间忽略患者认知障碍的程度。

经皮穴位电刺激；脑卒中；单侧空间忽略；认知障碍doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2017.17.004

目前，我国脑卒中发病率位居世界第一，流行病学调查表明，每年我国新发脑卒中120～150万人，死于脑卒中的有80～100万人，存活者中约75%致残[1]，50%～70%的脑卒中患者会在卒中发生后的12个月内发生不同形式和程度的认知障碍，且与不良预后相关[2-3]，严重影响患者的日常生活能力和质量。单侧空间忽略(unilateral spatial neglect，USN)是脑卒中后常见的，也是经常被忽视的一种神经精神障碍[4]，常伴疾病缺失感、自我意识水平差、认知交流能力减退等，影响康复进程和疗效以及日后的生存质量,给家庭和社会带来了沉重的经济负担[5]。针灸作为一种非药物疗法，在脑卒中的治疗中起着不可替代的作用，对脑卒中后认知障碍的康复效果，早已被证实[6-7]。但其具有引起出血、感染、滞针及疼痛等副作用，因而限制了一些患者的使用。近年来有许多学者探索用经皮穴位电刺激来代替针灸的功能[8]。经皮穴位电刺激(transcu-taneouselectrical acupoint stimulation，TEAS)是一种经皮神经电刺激与穴位治疗相结合的新型疗法，通过一定频率、强度的电流对穴位点进行刺激，具有与针灸相似的镇痛效应及神经化学机制，且操作安全、无创、简便，目前已广泛应用于脑卒中的康复治疗[8-10]。但TEAS对改善脑卒中USN认知障碍的报道鲜见。我们用TEAS对脑卒中后USN认知障碍的患者进行干预研究，取得一定效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院脑病科2016年5月～2017年5月脑卒中住院患者为研究对象。入选标准：(1)符合1996年全国第四次脑血管疾病学术会议修定的诊断标准；符合西医脑卒中诊断标准。(2)符合中医中风病诊断标准。(3)二等分试验，删除试验符合单侧空间忽略的诊断。(4)患者意识清楚，简明精神状态检查(mini-mental state examination，MMSE)≥24分，检查合作，无明显失语或严重认知障碍，能理解量表内容并配合治疗。(5)无严重的心、肝、肾、造血系统等疾病或全身衰竭者。(6)知情同意者。排除标准：(1)经皮穴位局部有皮肤感染的患者。(2)安装心脏起搏器的患者。(3)有上肢或者下肢神经损伤的患者。(4)近4周内参加过其他临床试验患者。(5)不能配合完成研究计划的患者，包括语言困难、传染病及其他病史。 按上述标准入选100例患者，其中男66例，女34例。年龄21～70岁，平均(58.4±5.2)岁。将患者随机等分为试验组和对照组，两组患者性别、年龄等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究征得患者或家属同意，并报医院伦理委员会批准同意。

1.2 方法 对照组患者给予良肢位的摆放、桥式运动、认知障碍康复训练等常规康复护理训练；试验组在对照组训练的前提下，给予经皮穴位电刺激，具体如下：

1.2.1 操作方法 选用CMNS6-1型电子针灸治疗仪，插上电源，两条输出导线插入4枚导电橡胶电极片，用酒精消毒治疗穴位，用胶布将电极片固定于治疗穴位，注意勿使4枚橡胶电极片之间直接接触，以免发生短路。打开电源开关，调节波形和频率，选择连续波型，电流强度调节2或3档，电流强度以患者能够耐受的最大强度为准，设置时间30 min。

1.2.2 疗程 经皮穴位电刺激每天1次，每次30 min，7 d为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.2.3 选穴方法 本研究根据临床选穴经验，选择督脉经穴大椎、至阳、长强、命门穴对USN患者进行干预。本研究以经络学说为指导，选择督脉上经穴加以刺激，以达到醒脑开窍的功能。所有穴位均按照经穴定位国家标准(GB1234690)定位。

1.3 评价方法 所有入组的患者在清醒安静状态下，统一按照操作标准检查，治疗前用线段二等分、删除试验、蒙特利尔认知评估量表(MOCA)进行评定，每个疗程结束后再次进行以上量表的评定，记录各项量表的得分。对比两组患者单侧空间忽略认知障碍的改善程度。(1)MOCA量表。MOCA量表是由加拿大Nasreddine等根据临床经验并参考简明知能精神状态量表(MMSE)的认知项目和评分而制定，用来对认知功能异常进行快速筛查的评定工具。本研究采用2006年翻译的北京版本的量表，量表总分30分，受教育年限≤12年总分加1分，分值越低，认知功能越差，以MOCA 26分为分界值，≥26分为正常，<26分为认知功能障碍。(2)线段二等试验。A4纸张有3条线段，计算患者所划的线段与中点的偏离距离。偏离百分数=(测出半侧-实际半侧)/实际半侧×100%，偏离百分数≥12%即是存在单侧空间忽略。(3)删除试验。将随机分布的40条短线逐一删除，统计未被删除的条数。有1条未删即可定为单侧空间忽略。

1.4 疗效评价标准 总有效病例数=显效病例数+有效病例数。(1)MOCA量表[11]。显效：MOCA评分提高>6分；有效：4分≤MOCA评分提高≤6分；无效：0分

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料的比较采用重复测量设计的方差分析，等级资料的比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组患者治疗前后认知障碍的比较(表1)

表1 两组患者治疗前后认知障碍的比较

注：两组患者治疗前MOCA、线段二等分、删除试验比较差异均无统计学意义(P>0.05)，治疗第1，2疗程后两组MOCA、线段二等分比较均有统计学意义，但删除试验两组比较均无统计学意义(P>0.05)

2.2 两组患者第2个疗程后认知障碍疗效评价(表2，表3)

表2 两组患者第2个疗程后MOCA量表疗效评价(例)

表3 两组患者第2个疗程后线段二等分疗效评价(例)

3 讨 论

目前USN的治疗方法很多，如强迫性运动治疗、躯干旋转治疗、前庭冷热刺激、经皮神经电刺激、棱镜适应、多巴胺受体激动剂等，但缺乏确切的特效治疗方法。现阶段国内也对USN进行了研究，增加了诸如针灸等中医疗法，效果有明显提高。中医学认为，穴位可能是产生针感的感受器较密集的部位，通过刺激穴位，反射性地刺激外周感受器，不断将刺激信息传入中枢神经，促通新的对信息有效处理、加工、分析的认知神经通路可能是其改善损伤半侧的知觉，缓解患者忽略症状的机制之一[14]。本研究选取在督脉上的穴位：大椎、长强、至阳、命门穴。督脉为阳脉之海,其脉入髓,上达清阳之窍,下及元气之根,统摄周身之阳气[15]。联络诸多脏腑，脑主神明的功能是与五脏六腑分不开的。因此，脑在形神两方面都与五脏六腑特别与心肾有密切联系，而督脉则是完成这种联系的最重要途径，这是因为督脉两络于肾，“贯心入喉”，上通于脑，故可将肾之精、心之神以及其他脏腑之精微上输于脑，养脑益髓，以奉元神。督脉经穴可用于治疗脑部疾患，具有补益脑髓、醒脑开窍、安神定志的作用。而大椎穴为诸阳之会,故刺激大椎穴能振奋督脉之气,使阳气上达清窍以养神,布达四肢以养筋。长强穴为督脉络穴，别走任脉，为足少阴、少阳之会。经云：“营在骶也”，可补脊髓之虚损，壮督脉之经络；命门为“先天之本”是历代医家的共识，而人体的先天物质非先天之精莫属[16]。由于脑髓是由先天之精凝聚变化而成的人体内第一个器官，并是先天之精舍藏之地，所以“先天之本”非脑髓莫属，脑就是命门“先天物质”所在，该穴位具有醒脑开窍的功能，从而改善患者认知障碍。

采用TEAS代替传统针刺用于脑卒中后USN作为一种探索，表2，表3显示，试验组的疗效优于对照组。表2显示，试验组MOCA量表的有效病例数在第2次干预中增长明显，说明试验组患者在第2次干预中认知障碍改善明显，认知障碍的改善是需要较长时间的干预和追踪。表3显示，试验组与对照组线段二等分有效病例数在第1疗程就高，说明患者USN改善较快，效果明显。两个疗程疗效所比较的结果也显示了本实验研究两个疗程的正确性和必要性。采用多个量表互相补充，既能早期、全面、客观的反映脑卒中患者认知障碍特点，又能量化各单项认知功能分值，对疗效评价，观察疾病发展与恢复都有较好的临床应用价值。

随着脑卒中患者改善认知障碍、提高生活质量的渴求日益增长，高昂费用常常给患者家庭带来较重的经济负担。寻找一个花费较少且疗效好的治疗方法可以很好地缓解国家和个人经济负担。中医理疗治疗脑卒中，将会是未来的一个新的发展方向，可以在药物治疗的基础上，辅以TEAS，不仅能提高药物疗效，降低药占比，还可以提高治疗效果，减轻患者痛苦和经济负担。

本研究结果显示，干预后，试验组与对照组的删除试验与干预前相比，差异不具有统计学意义(P>0.05)。可能原因如下：(1)患者做同一量表时间仅间隔1周，会对量表结果造成偏差。(2)患者在生活中已经有意识到自身会对一侧事物有忽略，在进行删除试验时会有意识的寻找忽略侧的事物，同时家属也会忍不住提醒患者，造成删除试验的偏差。(3)患者在进行删除试验时，由于患者所划的线条幅度较大，导致纸面潦草，患者难以找出未划的线段，患者未划出忽略对侧的线段，造成试验偏差。因为干预前后删除试验没有统计学意义，故未做疗效评价分析。本研究以小量的样本做干预，仍然存在一定的局限性，尚需多中心、多次评定以完善TEAS改善脑卒中单侧空间忽略认知障碍的特点。

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(本文编辑 陈景景)

Studyontheimprovementofcognitiveimpairmentinpatientswithunilateralspaceneglectofstrokebytranscutaneouselectricalacupointstimulation

ZHUANGLing-ling,CHENShui-feng,XIEPing-ying

(The People’s Hospital Affiliated to Fujian University of Chinese Medicine,Fuzhou 350001)

Objective:To study the degree of cognitive impairment in patients with unilateral space neglect of stroke by transcutaneous electrical acupoint stimulation.Methods:The patients were divided into experimental group and control group by random number table. The control group was given routine rehabilitation training. The experimental group was given the transcutaneous electrical acupoint stimulation under the condition of routine rehabilitation nursing training. Before and after treatment, the improvement degree of cognitive impairment of the unilateral space neglect in the two groups were compared by the Montreal cognitive assessment scale (MOCA), the segmental bisection test and the deletion test.Results:After intervention, the MOCA score and the bisection test were significantly higher in the experimental group than those before the intervention (P<0.05). The comparison between the two groups were statistically significant. The deletion test did not change significantly (P>0.05).Conclusion:Transcutaneous electrical acupoint stimulation can effectively improve the level of cognitive impairment in unilateral space neglect of stroke.

Transcutaneous electrical acupoint stimulation;Stroke;Unilateral spacial neglect;Cognitive impairment

350001 福州市 福建中医药大学附属人民医院护理部

庄玲玲：女，本科，主管护师

2015年福建省卫生计生委医药卫生科研人才培养项目青年科研课题(2015-1-83)

2017-05-18)