从先易后难到全面推进

城镇职工医保、城镇居民医保和新农合作为我国基本医疗保障制度的三大组成部分，对保障全民健康水平、降低疾病经济负担起到了巨大作用。近年来，在各级政府部门的积极推动下，支付方式改革经历了先易后难、由点到面、全面推进的过程，取得了明显成效，积累了丰富的实践经验，为今后进一步深化医保支付方式改革提供了重要启示。

新农合支付方式改革在原卫生部的领导和部署下，自2004年开始试点研究，2010年提出改革要求，2012年出台政策文件，之后在全国全面展开。目前，全国支付方式改革的县（区）基本实现全覆盖，支付改革呈现多种方式并存、各具特色的局面。各地从控制医疗费用不合理增长和规范医疗机构医疗服务行为出发，因地制宜地开展多种形式支付方式改革，门诊支付方式以总额付费为主，也有的按人头付费和按人次付费等；住院按难易程度排序有总额付费、按人头付费、按人次付费、按床日付费、单病种付费、单病种分组付费和按疾病诊断相关分组付费（DRGs）等，还有的在一家医疗机构开展两种及以上支付方式的混合式改革。截至2015年年底，全国93.41%的县（区）开展了新农合支付方式改革，其中门诊支付改革开展率为78.0%，住院支付改革开展率为87.0%。在开展门诊支付方式改革的地区，90%的县以总额付费为主；在开展住院支付方式改革的地区，67%的县以总额定额付费、单病种付费和按床日付费为主。

城镇医保支付方式改革的探索始于1998年。当年国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，明确医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的管理原则。根据实现医保基金收支平衡、控制医疗费用增速、减轻参保人员经济负担和维护医保制度可持续发展的需要，大部分统筹地区开展了多形式的支付方式改革探索，其中较为典型的有上海市的总额付费，黑龙江省牡丹江市和齐齐哈尔市、广西壮族自治区南宁市和柳州市、福建省福州市和厦门市、山东省济宁市等地的按病种付费，江苏省镇江市、浙江省杭州市的按人头付费等。这一轮改革在规范医疗服务行为、有效控制医保费用的同时，为深化支付方式改革积累了宝贵经验。2011年，人社部印发《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》提出，要根据基金收支预算实行总额控制，推行总额预付办法；要结合居民医疗保险门诊统筹的普遍开展，适应基层医疗机构或全科医生首诊制的建立，探索实行以按人头付费为主的付费方式；住院及门诊大病医疗费用的支付，要结合医疗保险统筹基金支付水平的提高，探索实行以按病种付费为主的付费方式。2012年，人社部、财政部和原卫生部联合印发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，要求进一步深化医疗保险支付方式改革，结合医保基金预算管理的全面施行，开展总额控制。同时，人社部社保中心开展了“医疗保险付费方式改革经办管理专题研究”，其中城市实例重点介绍了上海市总额预算支付方式、杭州市以总额预算为核心的复合式支付方式、淮安市的总额控制下病种分值付费方式等。

医保支付改革虽然取得一定成效，但实施过程中也遇到了一些问题。一是受医保管理体制影响，地方观望情绪普遍。各地经历了医保管理体制的动荡时期后，管理体制不明导致医疗机构和新农合经办机构观望情绪严重，支付方式改革推动进度受限。二是县级医院疾病诊断水平不高，病案编码五花八门。DRGs支付方式改革设计过程中，由于各地疾病诊断编码不一，存在卫统版、北京临床版、地方临床版和医院临床版等多种版本，对基于疾病诊断编码的DRGs分组工作造成很大难度。此外，各医疗机构医务人员诊断水平参差不齐，难以完全套用疾病编码表达疾病程度，也降低了DRGs分组的精确性。三是医保经办人员能力有待增强。具体工作人员对不同支付方式改革的特点和操作不熟悉，尽管多次培训，未经历实践仍存在畏难情绪。

为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，2017年6月，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，对包括城镇职工医保、城镇居民医保、新农合和合并后的城乡居民医保在内的三大医保制度的支付方式提出了改革思路：健全医保支付机制和利益调控机制，实行精细化管理，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，支持建立分级诊疗模式和基层医疗卫生机构健康发展，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。

支付方式改革是一项世界性难题，一项设计合理、测算科学、操作可行的支付方式改革的实施，需要结合医改背景，动员协调各方力量配合支持。因此，应加强基本医疗保障制度和支付方式改革的顶层设计，对影响支付改革的具体技术环节加快统一标准规范，把支付方式改革的设计和实施融入医改各个环节中，以改革促发展，创造条件，在探索中积极推进。同时，应充分发挥支付方式改革的作用，建立健全支付方式的激励和约束机制。深入总结各地支付方式改革的经验，发现和归纳不同支付方式改革的典型案例，加强示范带动作用，推广复制成功经验，实现支付方式改革的全面覆盖，达到控制费用和转变机制的改革目标。