急性冠状动脉综合征患者糖化血红蛋白水平与冠状动脉病变特点关系的血管内超声研究

黄欣 罗永百 吴昊谕 陈方圆 张勇 方媛 郭宁

急性冠状动脉综合征患者糖化血红蛋白水平与冠状动脉病变特点关系的血管内超声研究

黄欣 罗永百 吴昊谕 陈方圆 张勇 方媛 郭宁

目的 利用血管内超声（IVUS）技术探讨非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者入院糖化血红蛋白（HbA1c）水平与冠状动脉病变特点的关系。方法 118例NSTE-ACS患者按照入院时HbA1c水平以三分位法分为低水平组（HbA1c≤5.6%）、中水平组（HbA1c5.7%～6.4%）、高水平组（HbA1c≥6.5%），对罪犯病变进行IVUS检查。结果 与HbA1c低水平组及中水平组相比，高水平组患者平均体重指数较高，糖尿病史、血脂异常病史比例更高。HbA1c高水平组患者三支病变（52.4%比16.7%比25.0%）、弥漫性病变（61.9%比11.1%比15.0%）较低水平组及中水平组更为多见；但单支病变（19.0%比58.3%比45.0%）、局限病变（14.3%比61.1%比60.0%）较低水平组及中水平组更为少见，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。IVUS检查结果显示，HbA1c高水平组患者最小管腔面积［（2.81±0.61）mm2比（3.50±0.47）mm2比（3.53±0.53）mm2］较低水平组以及中水平组更小，斑块负荷［（86.83±3.93）%比（75.59± 3.48）%比（75.15± 4.93）%］、重构指数［（1.34±0.95）比（0.90±0.19）比（1.12±0.11）］较低水平组以及中水平组更高，软斑块（47.6%比22.2%比30.0%）、破裂斑块（52.4%比16.7%比45.0%）较低水平组以及中水平组更为常见，纤维斑块（9.5%比30.6%比20.0%）、混合斑块（21.4%比33.3%比35.0%）较低水平组以及中水平组更为少见，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。结论 入院HbA1c水平与NSTE-ACS患者冠状动脉病变的易损性有关。

急性冠状动脉综合征；糖化血红蛋白；血管内超声

糖代谢异常是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）发生、发展的重要危险因素。但是，大部分急性冠状动脉综合征患者在入院前并未进行糖尿病筛查，从而未发现已患有糖尿病[1-2]；还有相当一部分患者存在糖耐量异常和（或）空腹血糖受损；急性冠状动脉综合征所诱发的应激状态也可能引起糖代谢的异常[3-4]。此外，糖尿病患者血糖控制情况也存在很大差异。糖化血红蛋白（HbA1c）是公认的作为评价长期血糖控制情况的金标准。研究发现，与糖代谢异常或者糖尿病病史相比，HbA1c与冠心病患者的预后更为相关[5]。因此，本研究利用血管内超声（IVUS）技术探讨非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者入院HbA1c水平与冠状动脉病变特点的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象

入选2014年1月至2016年12月在西安交通大学第一附属医院接受冠状动脉造影检查证实至少有1 处冠状动脉内径狭窄≥50%、同时接受IVUS检查的NSTE-ACS患者118例。排除标准：冠状动脉支架置入术后支架再狭窄，冠状动脉旁路移植术史，存在影响HbA1c测定的血液系统疾病及严重肝肾疾病。

1.2 HbA1c测定及分组

所有患者均于入院次日清晨空腹状态抽取静脉血，用高压液相法测定HbA1c水平，采用美国Bio-RAD VARIANT II TURBO 型HbA1c检测仪检测。使用Bio-RAD公司的试剂及参考物质。按照HbA1c水平以三分位法分为低水平组（36例，HbA1c≤5.6%）、中水平组（40例，HbA1c5.7%～6.4%）、高水平组（42例，HbA1c≥6.5%）。

1.3 冠状动脉造影及图像分析

冠状动脉造影采用Seldinger技术。结果判定由两位有经验的冠状动脉介入医师独立盲法分析。病变血管范围根据冠状动脉内径狭窄（≥50%）累及左前降支、左回旋支、右冠状动脉任意1支为单支病变，任意两支为双支病变，3 支均累及为三支病变；大的分支血管对角支、钝缘支、右心室支分别计入左前降支、左回旋支、右冠状动脉。左主干受累狭窄超过 50% 计为双支病变。罪犯病变是指引起急性缺血事件发作的冠状动脉（即罪犯血管）中的主要病变。

1.4 IVUS检查及图像分析

选择性冠状动脉造影后，即刻动脉鞘内注入肝素6000 U抗凝，冠状动脉内注入硝酸甘油200 μg，分别对冠状动脉造影所确定的靶血管进行IVUS检查，IVUS仪为美国 Boston Scitentifici Lab IVUS诊断仪。探头频率40 MHz。在X线透视下将IVUS探头沿0.35 mm导丝送至靶病变远端至少10 mm，使用机械回撤装置以0.5 mm/s的速度回撤探头至指引导管内，与超声图像分析仪相连，分别获得斑块远端、斑块处及斑块近端血管短轴的二维超声图像，全部过程录像记录以供脱机回放分析和存档。定量指标：所有有关病变的测量数值来自IVUS提示的最狭窄部位，包括罪犯病变的外弹力膜横截面积（EEMA）、最小管腔面积、斑块及中膜面积、斑块负荷。血管重构指数定义为2×罪犯病变处血管EEMA（近端参考血管EEMA+远端参考血管EEMA），该值大于1.05为正性重塑，小于0.95为负性重塑，0.95～1.05为无重塑。定性指标：根据超声回声强度分为软斑块、纤维斑块、钙化斑块、混合斑块。结果判定由两位有经验的冠状动脉介入医师独立盲法分析。

1.5 统计学分析

使用 SPSS 11.0统计软件。正态分布的连续变量采用x-±s表示，两组间比较采用两独立样本 t检验或者Wilcoxon rank-sum 检验。分类资料以百分率（%）表示，使用χ2检验或者Fisher确切概率法。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的临床资料比较（表1）

与HbA1c低水平组及中水平组患者相比，高水平组患者，平均体重指数较高，糖尿病史、血脂异常病史更为多见, 临床上多表现为非ST段抬高型心肌梗死（Non-STEMI）。

2.2 三组患者冠状动脉造影结果的比较

HbA1c高水平组患者三支病变（52.4%比16.7%比25.0%）、弥漫性病变（61.9%比11.1%比15.0%）较低水平组及中水平组更为多见；但单支病变（19.0%比58.3%比45.0%）、局限病变（14.3%比61.1%比60.0%）较低水平组及中水平组更为少见，差异均有统计学意义（均P＜0.01，表2）。

2.3 三组患者IVUS结果的比较

IVUS检查结果显示，HbA1c高水平组患者最小管腔面积［（2.81±0.61）mm2比（3.50±0.47）mm2比（3.53±0.53）mm2］ 较低水平组以及中水平组更小；斑块负荷［（86.83±3.93）%比（75.59± 3.48）%比（75.15± 4.93）%］、重构指数［（1.34±0.95）比（0.90±0.19）比（1.12±0.11）］较低水平组以及中水平组更高；软斑块（47.6%比22.2%比30.0%）、破裂斑块（52.4%比16.7%比45.0%）较低水平组以及中水平组更为常见；纤维斑块（9.5%比30.6%比20.0%）、混合斑块（21.4%比33.3%比35.0%）较低水平组以及中水平组更为少见，差异均有统计学意义（均P＜0.01，表3）。

表1 三组患者临床资料比较

表2 三组患者冠状动脉造影特点［例（%）］

表3 三组患者 IVUS观察病变特点

3 讨论

糖代谢异常包括糖尿病，空腹血糖受损和糖耐量异常，是冠心病最重要的危险因素之一。HbA1c是血液中葡萄糖与血红蛋白发生的缓慢的、非酶促缩合反应的产物[6]。HbA1c合成的速率与平均血糖的浓度呈正比，并且由于其合成缓慢不可逆，能持续存在于红细胞120 d的生命周期中，因此其在总血红蛋白中所占的比例能够准确地反映出检测前8～12周的平均血糖水平，由于HbA1c检测方便，稳定性好，已被作为诊断糖尿病的标准之一。

近年来国内外越来越多的研究资料显示，HbA1c无论是在合并糖尿病的冠心病患者中,还是在非糖尿病的冠心病患者中都是死亡的独立危险因素[5,7-8]。本研究结果显示，高HbA1c水平的患者平均体重指数较高，糖尿病史、血脂异常病史比例高，此类患者基线水平存在更多的心血管危险因素，导致心血管死亡风险增加。此外，越来越多的研究显示不论患者是否合并糖尿病，HbA1c水平均与冠状动脉病变严重程度正相关[9-10]。HbA1c可使红细胞黏附性增高，导致红细胞变形性降低，流动性变小，从而使红细胞对氧的亲和力增强。HbA1c可使血液中2，3-二磷酸甘油酸的含量显著降低，Bohr效应减弱或消失导致血管内皮细胞缺氧；糖基化产物使单核细胞、淋巴细胞内移形成泡沫细胞，并刺激单核巨噬细胞和血管内皮细胞表达并分泌黏附分子以及促炎性细胞因子，进而促进粥样斑块的形成。HbA1c使血管内皮细胞分泌内皮素增加，并导致一氧化氮和前列环素释放减少，从而使血管收缩功能障碍，并可使内皮细胞抗血小板聚集的作用减弱，促进血栓的形成；糖基化产物可加速胶原蛋白的分解，削弱斑块纤维帽的稳定性，促使动脉粥样硬化斑块破裂，导致临床心血管事件发生率的明显增加[11]。本研究利用IVUS技术探讨NSTE-ACS患者入院HbA1c水平与冠状动脉病变特点的关系，结果显示入院时HbA1c处于高水平的患者不仅冠状动脉病变更为弥漫，并且斑块负荷更高，正性重构、软斑块和破裂斑块较低水平组以及中水平组更为常见,与本研究结果一致。Tavares等[10]利用冠状动脉CT血管造影检查发现在无症状的2型糖尿病患者中，HbA1c水平不但与冠心病的发生和严重程度有关，还与斑块的易损性相关，在HbA1c≥6.5%的患者中正性重构和软斑块的比例更高。OCT研究结果也显示高HbA1c水平与冠状动脉易损斑块及对他汀类药物的治疗反应有关[12]。既往研究已经证实这些冠状动脉斑块特点与冠心病患者心血管不良事件的发生密切相关。因此，高HbA1c水平冠心病患者斑块的易损特性也是导致其预后不良的机制之一。

UKPDS研究[13]显示HbA1c每下降1%，可以使糖尿病患者心肌梗死的发生率降低5%。在非糖尿病人群中，HbA1c≥6.5%不仅与糖尿病的发生有关，并且与心血管疾病及死亡独立相关[14]。INTERHEART研究[15]发现HbA1c水平与急性心肌梗死的风险呈量效关系，并且不依赖于患者是否存在自诉的糖尿病病史。因此，与患者自诉的糖尿病病史相比，HbA1c能够帮助临床医师更准确的对患者进行危险分层。同时，治疗性改善生活方式，管理好血糖对于预防和延缓冠状动脉粥样硬化，改善患者预后至关重要。

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Association between glycated hemoglobin and plaque characteristics in patients with non-ST- elevation acute coronary syndrome

HUANG Xin, LUO Yong-bai, WU Hao-yu, CHEN Fang-yuan, ZHANG Yong, FANG Yuan, GUO Ning.
Department of cardiology, First affiliated hospital of Xi’an jiaotong university, Xi’an 710061, China

Objective To explore the association between glycated hemoglobin (HbA1c) level at admission and coronary plaque characteristics under intravenous ultrasound (IVUS) study in patients with non-ST-elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS). Methods 118 patients with NSTE-ACS were divided into the low（HbA1c≤5.6%）, medium（HbA1c5.7%-6.4%）and high（HbA1c≥6.5%）level groups based on admission HbA1c. IVUS was performed in all target lesions. Results As compared with the other two groups, patients with high level HbA1chad higher mean body weight index, higher co-morbidities of diabetes mellitus, dyslipidemia and non-ST-elevation acute myocardial infarction.The high HbA1clevel group had more diffuse coronary atherosclerosis ,increased plaque burden and higher rates of positive remodeling, soft plaque and plaque rupture. Conculsions The HbAlclevel of admission is associated withplaque vulnerability in NSTE-ACS patients.

Acute coronary syndrome；Glycated hemoglobin；Intravenous ultrasound

R541.4

2017-05-13）

10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2017. 08. 003

国家自然科学基金（81170138）；陕西省自然科学基础研究计划（2017JM8104）

710061 陕西西安，西安交通大学第一附属医院心血管内科