系统化功能锻炼指导对下肢深静脉血栓后遗症患者的作用分析

孟丽敏 申慧娟 宋纪欢 高英超 陈琳琳 蔡亚楠 徐文安 王园园

·论著·

系统化功能锻炼指导对下肢深静脉血栓后遗症患者的作用分析

孟丽敏 申慧娟 宋纪欢 高英超 陈琳琳 蔡亚楠 徐文安 王园园

目的探讨系统化功能锻炼指导在下肢深静脉血栓后遗症患者中的治疗作用。方法选择2012年1月至2013年12月就诊的80例下肢深静脉血栓后遗症患者，随机分为试验组和对照组，每组40例。试验组给予系统化功能锻炼指导，对照组给予1 h幻灯培训。利用Villalta评分量表和QOL量表评价治疗效果。结果试验组治疗后Villalta评分量表和QOL量表评价结果均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组治疗后下肢肿胀改善情况试验组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论系统化功能锻炼指导对于下肢深静脉血栓后遗症患者疗效显著。

下肢深静脉血栓后遗症；系统化功能锻炼指导；Villalta评分系统；QOL量表

下肢深静脉血栓后遗症(PTS)是血管外科的常见疾病，是下肢深静脉血栓形成后，未得到有效治疗或治疗不当引起的一系列临床症状和体征的病症，是常见的周围血管疾病[1]。其中有20%～50%的下肢深静脉血栓患者在两年内发展为PTS。临床主要表现为疼痛、水肿、皮肤颜色改变、浅表静脉曲张，严重的患者出现静脉性溃疡。目前治疗的方法主要包括手术和药物溶栓，但手术治疗效果一般，并且存在风险，药物溶栓也并没有显著治疗作用[2-4]。我科在实际治疗过程中探索出一套系统化功能锻炼的方法，应用于该类患者的辅助治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年1月至2013年12月河北医科大学第一医院普外科就诊的80例下肢深静脉血栓后遗症患者为研究对象。所有患者均符合PTS诊断。男49例，女31例;年龄41～68岁，平均年龄(53.48±6.27)岁。研究通过本院伦理委员会审查并备案，所有患者均签署知情同意书。将患者随机分为试验组和对照组，每组40例。2组患者性别比、年龄、合并症、用药、患肢周径等方面差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选与排除标准

1.2.1 入选标准：①PTS诊断明确；②有明确的DVT病史，治疗或未治疗>6个月；③单侧深静脉血栓；④患肢沉重、肿胀或出现静脉曲张；⑤可伴有色素沉着，但不伴溃疡；⑥Villalta和QOL评分5分以上。

1.2.2 排除标准：①先天性血管畸形和原发性深静脉瓣膜功能不全；②DVT急性期患者；③有活动障碍的患者(下肢关节病、下肢静脉性溃疡)；④怀孕或哺乳期女性；⑤依从性差，无法正常完成研究的；⑥Villalta’s评分≥15或静脉性溃疡未能愈合者。

1.3 诊断标准 PTS的诊断参照中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制订的“周围血管疾病诊断与疗效标准”的诊断标准。

1.4 方法 2组患者基础治疗均给予口服抗凝药等治疗。试验组入选患者在此基础上给予为期6个月的系统化功能锻炼指导，内容包括力量锻炼、放松锻炼和有氧运动。具体内容：频次：前2周每周3次，共6个阶段；第3周每周2次，共2阶段；第4周每周1次，共1阶段；之后每月1次，共5个月，5阶段。时间：前3次每个阶段持续60 min，以后每次45 min。第1个月中，患者接受个体化的锻炼指导，并由医师监督训练过程，随时纠正姿势及指导训练强度。锻炼指导依照美国运动协会指南，以达到并保持心肺适宜的程度。从第2个月开始逐渐增加困难及运动强度，如果训练者认为患者理解了该方法的要点，可在家进行锻炼，然后电话随访并记录锻炼的相关信息。对照组采用1 h幻灯培训，然后电话随访，指导锻炼，每阶段的锻炼强度不做改变。

1.5 观察项目 锻炼指导前后对患者进行Villalta量表和QOL量表评分。用软皮尺测量2组患者治疗前后健、患侧肢体周径差变化。大腿周径为髌骨上缘15 cm 处，小腿周径为胫骨粗隆下缘10 cm处。

1.6 疗效标准

1.6.1 Villalta’s评分项目是根据患者症状和体征两方面的表现进行量化。症状项目包括：感觉异常、疼痛、瘙痒、沉重感、痉挛五个方面，体征包括胫前水肿、色素沉着、皮脂硬化、潮红、静脉扩张、小腿挤压痛、溃疡等。每项分无、轻、中、重四级，分别计分0、1、2、3分，总分33分。分级标准：0～4分为无PTS；5～9分为轻度PTS；10～14分为中度PTS；15～33分为重度PTS。

1.6.2 以QOL问卷评价患者生存质量，得分越高则表明生存质量越佳。内容包括下肢肿胀是否干扰日常生活及对患者的影响等，问卷共16项条目。

2 结果

2.1 2组治疗前后Villalta评分项目情况 2组患者治疗后与治疗前Villalta评分差异有统计学意义(P<0.05)；试验组与对照组治疗后比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

项目试验组治疗前治疗后对照组治疗前治疗后症状得分6．28±3．732．84±2．07∗6．75±3．633．95±1．65∗#体征得分2．99±1．651．34±2．50∗2．66±1．731．52±1．26∗#总分9．27±5．384．18±4．57∗9．41±5．345．47±2．91∗

注：与治疗前比较，*P<0.05；与试验组比较，#P<0.05

2.2 2组治疗前PTS分级情况 试验组患者与对照组患者治疗前PTS分级差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后2组患者均效果明显，与治疗前差异有统计学意义(P<0.05)；试验组与对照组治疗后差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前PTS分级情况 n=40，例

2.2 2组治疗前后QOL评分项目情况 2组治疗前QOL评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后均升高，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组患者评分较高，与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后QOL评分项目情况 n=40,分

注：与治疗前比较，*P<0.05；与试验组比较，#P<0.05

2.3 2组患者治疗前后下肢周径差比较 治疗后2组患者患肢肿胀程度均减轻，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，试验组减轻更加明显，大部分患者恢复正常，2组差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

3 讨论

PTS常继发于没有得到有效抗凝治疗的下肢深静脉血栓，髂静脉存在狭窄或闭塞等病变的患者也易患此疾病。但即使得到正规、有效的治疗，仍然有一部分患者最终发展为PTS[5,6]。疾病严重影响患者生活质量，但临床并无十分有效的治疗方法，近年来也越来越受到关注。

组别膝关节上周径治疗前治疗后膝关节下周径治疗前治疗后试验组45．4±6．231．5±6．7∗35．2±3．627．4±3．8∗对照组44．8±7．437．4±7．3∗#35．9±3．530．7±3．2∗#

注：与治疗前比较，*P<0.05；与试验组比较，#P<0.05

目前手术对患者情况的要求较高，适应症较少，效果也并不满意[3,7]。静脉腔内治疗技术虽然效果较好,但适应证更加严格，加上价格昂贵，远期效果不满意[8,9]。也有人认为PTS一旦罹患，患者就需要终生行间歇性充气压力治疗或穿戴循序减压弹力袜[10]，但此方法对于改善肢体水肿有利，对于其他症状没有明显效果，并且给患者带来了长期维持治疗的困扰。

Villalta评分系统被ISTHSSC确定为最适合PTS诊断及严重程度的评估系统，开始在临床广泛应用。

本研究将针对下肢深静脉血栓后遗症患者的系统化功能锻炼指导应用于该类患者。锻炼内容包括力量锻炼、放松锻炼和有氧运动。系统化功能锻炼有利于增加心率，加速血液循环，增强心血管系统的功能，增强患者体质。研究证明，与单纯进行幻灯片培训的患者，治疗作用显著。对患者进行锻炼指导可以及时纠正患者锻炼上的不当之处，比如动作不规范，没有达到预期锻炼强度等问题，保证锻炼达到心肺适宜的程度。对患者提出的疑问进行及时解答。帮患者制定符合自身特点的锻炼，并保证实施。

临床发现静脉血栓栓塞症是肿瘤的重要并发症之一，有4%～20%的肿瘤患者最终发展到这一病理变化，发病率较非肿瘤患者高数倍，而化疗者风险更高，可较其他人群升高6.5倍，成为导致肿瘤患者死亡的原因之一[11,12]。虽然目前关于静脉血栓栓塞症已有一定的认识，临床预防的概念已被接受，但是对于肿瘤患者的静脉血栓栓塞症防治的循证医学尚缺乏，防治工作仍然不足[13]。

本研究纳入6例肠肿瘤相关静脉血栓栓塞症后遗症患者，经锻炼指导，效果显著。其中Villalta评分分别由13分降至7分，13分降至9分，12分降至8分，10分降至7分，10分降至3分，8分降至4分。说明对于此类患者系统化功能锻炼指导同样有作用。但此类患者与其他原因所致PTS在治疗效果上略差，差异无统计学意义(P>0.05)。可能是由于该类患者本身血液呈高凝状态。恶性肿瘤患者多伴发凝血异常，血小板增多、聚集功能亢进、纤维蛋白溶解低下以及FDP增高和高FIB血症等均造成[14,15]。

但下肢深静脉血栓后遗症患者较少，本研究纳入的患者数目也偏少，统计结果同样没有足够的说服力。对该类患者的治疗和护理仍然需要更大规模、多中心的研究。

综上，下肢深静脉血栓后遗症严重影响患者的健康和生活质量。系统化功能锻炼指导对于患者疗效显著，值得临床推广应用。

1 Aggarwal A，Puri K，Liangpunsakul S．Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in cirrhotic patients:Systematic review．World Journal of Gastroenterology，2014，19:5737-5745．

2 汤广恩,李志萍,黄楷,等.舒洛地特联合草木犀流浸液片对下肢深静脉血栓后遗症的防治效果.岭南现代临床外科,2016,16:487-489.

3 Carman TL.Prevention of the post-thrombotic syndrome.Curr Treat Options Cardiovasc Med,2016,18:51.Galanaud JP,Kahn SR.Postthrombotic syndrome:a 2014update.Curr Opin Cardiol,2014,29:514-519.

4 Luzzi R,Belcaro G,Dugall M,et al.The efficacy ofsulodexide in the prevention of postthrombotic syndrome.Clin Appl Thromb Hemost,2014,20:594-599.

5 孙美农,李湛,赵娜,等.妇科手术后下肢深静脉血栓形成的风险因素研究.护理管理杂志,2013,13:617-618.

6 Soosainathan A,Moore HM,Gohel MS,et al.Scoring systemsfor the post-thrombotic syndrome.J Vasc Surg,2013,57:254-261.

7 谢艳,段青.介入及手术联合治疗下肢深静脉血栓后遗症.赣南医学院学报,2015,15:97-98.

8 石玫,胡满香,李浩杰,等.下肢深静脉血栓后遗症研究进展.河北中医,2011,33:775-779.

9 李俊,司小毛,查斌山,等.系统抗凝、置管溶栓与血栓切除治疗急性髂股段静脉血栓形成的疗效Meta分析.重庆医学,2014,43:4472-4475.

10 Kahn SR,Shapiro S,Wells PS,et al.Compression stockingsto prevent post-thrombotic syndrome:a randomised placebo-controlled trial.Lancet,2014,383:880-888.

11 于雷.晚期肿瘤患者深静脉血栓形成的危险因素分析.中国肿瘤,2012,4:956-959.

12 王宏业.恶性肿瘤合并下肢深静脉血栓形成38例观察.当代医学,2011,17:84-85.

13 姜桂春,李玲,朱晓平.深静脉血栓评估表在预防恶性肿瘤患者深静脉血栓中的应用.现代临床护理,2013,12:32-35.

14 Kahn SR,Galanaud JP,Vedantham S,et al.Guidance for theprevention and treatment of the post-thrombotic syndrome.J Thromb Thrombolysis,2016,41:144-153.

15 李浩杰,石玫,胡满香,等.防己茯苓汤治疗下肢深静脉血栓后遗症60例临床分析.河北中医,2012,34:537-538.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.19.022

项目来源：河北省卫生和计划生育委员会基金资助项目(编号：20150632)；河北省卫生厅重点科技研究计划(编号：20110288)；河北省医学科学研究重点课题计划(编号：ZD20140290)

050031 石家庄市，河北医科大学第一医院普外科(孟丽敏、申慧娟、宋纪欢、高英超、徐文安、王园园)；河北省沧州中心医院麻醉一科(陈琳琳)；河北省石家庄市第三医院重症医学科(蔡亚楠)

高英超，050031 石家庄市，河北医科大学第一医院普外科;

E-mail:35906326@qq.com

R 714.625

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1002-7386(2017)19-2962-03

2017-06-16)