妊娠晚期孕妇颈围与脐动脉血流相关性分析

邵俊涛 吴晓华 郑晶晶 齐俊巧 刘晓东 邵楠

·论著·

妊娠晚期孕妇颈围与脐动脉血流相关性分析

邵俊涛 吴晓华 郑晶晶 齐俊巧 刘晓东 邵楠

目的探讨妊娠晚期孕妇颈围与脐动脉Vs/Vd比值的相关性。方法126例妊娠晚期女性，按颈围分为颈围<34.7 cm组(n=81)和颈围≥34.7 cm组(n=45)。分析妊娠晚期孕妇颈围与脐动脉Vs/Vd比值的关系。结果颈围 ≥ 34.7cm组脐动脉Vs/Vd≥3.0检出率明显高于颈围<34.7 cm组(64.4% vs 19.8%，χ2=25.166，P=0.000)。多因素Logistic回归分析，颈围≥34.7 cm(Or=5.167,95%CI：2.138～12.491，P=0.000)是脐动脉Vs/Vd≥3.0的独立危险因素。排除合并妊娠相关疾病孕妇后，颈围 ≥ 34.7cm组Vs/Vd比值≥3.0检出率仍明显高于颈围<34.7 cm组(47.8% vs 11.5%，χ2=14.728，P=0.000)。多因素Logistic回归分析，颈围≥34.7 cm(Or=7.028, 95%CI：2.403～20.555，P=0.000)是Vs/Vd比值≥3.0的独立危险因素。结论颈围与脐动脉Vs/Vd比值密切相关，提示肥胖与胎盘功能异常有关，即使在健康妊娠女性。

颈围；脐动脉血流；妊娠晚期

伴随经济快速发展，人民生活方式发生改变，主要表现为热量摄入增加及体力活动减少，生活方式改变导致肥胖患病率显著增加[1]。有分析显示1992年至2002年十年间超重肥胖患病率增加49.5%[2]。众所周知，肥胖是动脉粥样硬化性心血管疾病、2型糖尿病、血脂异常和高血压的重要危险因素。同时，肥胖增加不良妊娠结局风险，育龄期女性肥胖已成为一个重要的公共卫生问题[3]。国内外大量研究证实，肥胖与许多不良妊娠结局密切相关，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、子痫前期，巨大儿、难产、剖宫产、新生儿窒息、早产、产程延长、产后出血、产褥期感染等[3-7]。脐动脉是连接胎盘与胎儿的血管，其血流动力学改变反映了胎儿宫内供氧状况。脐动脉血流监测，是了解胎盘功能、预测围产儿预后一种敏感、有效的监护手段。孕20～30周出现脐动脉舒张末期血流缺失胎儿病死率高，预后差[8]。新近研究表明，体重指数(BMI)增加与妊娠女性脐动脉血流密切相关，对胎盘功能有负面影响[9]，但国内相关研究较少。目前关于肥胖和妊娠期相关疾病的研究多采用BMI作为肥胖评价指标。现有研究发现妊娠前体重指数增加可导致剖宫产、妊娠高血压疾病、妊娠期糖尿病、巨大儿及新生儿电解质紊乱的风险增加[10]。颈围是一种新的评价肥胖指标。颈围最早用于评价阻塞性呼吸睡眠暂停低通气综合征[11]。2001年Ben-Noun等[12]研究发现颈围是筛查成人肥胖的简单有效指标。2008年Ursavas等[13]发现颈围是妊娠期高血压和子痫前期的独立危险因素。我们以前的研究亦证实颈围增加与妊娠期高血压密切相关[14]。本研究通过观察不同颈围孕妇胎儿脐动脉血流变化，来探讨肥胖对妊娠女性脐动脉血流的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年9月至2011年12月期间，在秦皇岛市第一医院产科门诊建卡登记的妊娠晚期孕妇 126例，均签订知情同意书并具有完整的产前检查记录，排除妊娠合并肾脏疾病、心脏疾病及妊娠合并病毒性肝炎，妊娠糖尿病，胎儿畸形患者，妊娠前无高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进、心脏病和肝肾疾病，年龄在20～40岁。本组病例均满足以下条件：(1)单胎妊娠;(2)产前月经规律，孕周通过末次月经、早孕反应和胎动出现时间及超声诊断共同确诊；(3)胎儿生长发育与孕周相符；(4)无胎儿畸形；(5)孕产妇产前无慢性高血压、贫血及其他心血管疾病史，孕期产前检查肝肾功能均正常；(6)均未有服用高血压及心血管药物史；(7)临床资料均完整。

1.2 调查方法

1.2.1 问卷调查孕妇一般资料：包括姓名、性别、民族、年龄、孕周。测量孕期身高和体重，计算BMI=体重(kg)/身高2(m2)。颈围测量：用皮尺测量,测量时受试者直立，头部以眼耳平面定位，皮尺的上缘放在喉结的正下方，与颈部的长轴呈直角，自喉结上缘测量颈部的周径。以颈围≥34.7 cm为切点[13]，分为颈围<34.7 cm组81例和颈围≥34.7 cm组45例。妊娠高血压综合征诊断标准，参照乐杰主编的第5版《妇产科学》[15]。其主要诊断标准为：指孕妇妊娠前身体健康，无高血压及与心血管相关的疾病如糖尿病、肾脏疾病等。妊娠20周以前检查血压正常，妊娠20周以后至分娩后24 h以内发生不明原因的血压增高，且间隔6 h测量血压仍为≥140/90 mm Hg；或与20周前其基础血压相比收缩压增高30 mm Hg、舒张压增高15 mm Hg，伴有蛋白尿和水肿，病情严重者有自觉症状如头痛、视力模糊，甚至发生抽搐等一系列症状。

1.2.2 脐动脉血流测定：采用PHILIPS IU22彩色多普勒超声诊断仪，胎儿相对安静时用彩色多普勒及脉冲多普勒检测胎儿脐动脉，取样点选择在脐带距胎盘附着点近 2 cm处进行测量，取样容积<2 mm，频谱多普勒取样线与血管之间的夹角<60°，获取至少 3个以上清晰脉冲多普勒频谱，测量脐动脉收缩期峰值血流速率(Vs)、舒张末期血流速率(Vd)和搏动指数(pulsative index,PI)，计算Vs/Vd比值，以Vs/Vd≥3.0 为临界值切点[16]。

2 结果

2.1 妊娠晚期女性脐动脉血流与颈围及妊高征关系 2组间年龄和孕周比较差异无统计学意义(P>0.05)。颈围≥34.7 cm组BMI、收缩压、舒张压、PI及Vs/Vd值高于颈围<34.7 cm组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

变量颈围<34．7cm组(n=81)颈围≥34．7cm组(n=45)t值P值年龄(岁)27．6±4．228．0±4．40．4450．657孕周(周)36．0±2．836．2±2．50．4080．684BMI(kg/m2)26．6±2．331．7±4．27．3320．000颈围(cm)32．5±1．036．0±1．216．0460．000收缩压(mmHg)116．7±9．1126．9±12．74．7280．000舒张压(mmHg)77．2±7．885．0±10．24．7840．000搏动指数0．96±0．171．17±0．463．6320．000Vs/Vd比值2．6±0．43．1±0．55．2370．000

2.1.1 PI与孕妇年龄(r=-0.043,P=0.633)、孕周(r=-0.079,P=0.382) 和舒张压(r=0.070,P=0.439)无相关性，与BMI(r=0.344,P=0.000)、颈围(r=0.381,P=0.000)及收缩压(r=0.246,P=0.006)呈正相关。Vs/Vd比值与孕妇年龄(r=0.027,P=0.762)无相关性，与孕周(r=-0.217,P=0.015)呈负相关，与BMI(r=0.382,P=0.000)、颈围(r=0.490,P=0.000)、收缩压(r=0.252,P=0.004)及舒张压(r=0.224,P=0.012)呈正相关。

2.1.2 以PI为因变量，以年龄、孕周、BMI、颈围、收缩压和舒张压为自变量，行多元线性回归显示，颈围为独立危险因素(β=0.061,95%CI：0.035～0.088,P=0.000)。以Vs/Vd比值为因变量，以年龄、孕周、BMI、颈围、收缩压和舒张压为自变量，行多元线性回归显示，颈围为独立危险因素(β=-0.051,95%CI：-0.080～-0.021,P=0.001)。见表2、3。

表2 搏动指数相关危险因素多元线性回归分析

表3 Vs/Vd比值相关危险因素多元线性回归分析

2.1.3 因变量：收缩期峰值血流速率(Vs)和舒张末期血流速率(Vd)比值(Vs/Vd比值)。颈围≥34.7 cm组Vs/Vd比值≥3.0检出率明显高于颈围<34.7 cm组(64.4% vs 19.8%，χ2=25.166，P=0.000)。颈围≥34.7cm组妊高征检出率明显高于颈围<34.7 cm组(35.6% vs 2.5%，χ2=25.863，P=0.000)。以是否Vs/Vd比值≥3.0为因变量，以年龄、孕周、BMI、颈围和妊高征为自变量，行多因素Logistic回归分析，结果显示，颈围≥34.7 cm(Or=5.167,95%CI：2.138～12.491，P=0.000)和妊高征(Or=3.666,95%CI：1.001～13.455，P=0.049)是Vs/Vd比值≥3.0的独立危险因素。

2.2 健康妊娠晚期女性脐动脉血流与颈围关系 本研究中 101例为健康妊娠晚期女性。2组间年龄、孕周和收缩压比较差异无统计学意义(P>0.05)。颈围≥34.7 cm组BMI，舒张压，PI及Vs/Vd值高于颈围<34.7 cm组(P<0.01)。见表4。

变量颈围<34．7cm组(n=78)颈围≥34．7cm(n=23)t值P值年龄(岁)27．6±4．327．8±5．50．2080．835孕周(周)36．0±2．936．0±2．80．0150．988BMI(kg/m2)26．6±2．329．5±2．84．8760．000颈围(cm)32．5±1．035．6±1．111．6470．000收缩压(mmHg)116．8±9．2120．2±6．81．9030．063舒张压(mmHg)76．9±7．580．8±5．32．7490．008搏动指数0．96±0．161．09±0．203．3250．001Vs/Vd比值2．59±0．423．04±0．643．8780．000

2.2.1 PI与孕妇年龄(r=0.081,P=0.420)、体重指数(r=0.081,P=0.421)、收缩压(r=0.008,P=0.941)和舒张压(r=0.116,P=0.248)无相关性， 与孕周(r=-0.316,P=0.001)呈负相关，与颈围(r=0.224,P=0.024)呈正相关。Vs/Vd比值与孕妇年龄(r=0.069,P=0.496)、收缩压(r=0.005,P=0.963)及舒张压(r=0.071,P=0.482)无相关性，与孕周(r=-0.334,P=0.001)呈负相关，与BMI(r=0.206,P=0.038)和颈围(r=0.415,P=0.000)呈正相关。

2.2.2 以PI为因变量，以年龄、孕周、BMI、颈围、收缩压和舒张压为自变量，行多元线性回归显示，颈围为独立危险因素(β=0.026,95%CI：0.005～0.047,P=0.016)。以Vs/Vd比值为因变量，以年龄、孕周、BMI、颈围、收缩压和舒张压为自变量，行多元线性回归显示，颈围为独立危险因素(β=0.132,95%CI：0.079～0.186,P=0.000)。见表5、6。

表5 搏动指数相关危险因素多元线性回归分析

表6 Vs/Vd比值相关危险因素多元线性回归分析

2.2.3 因变量：收缩期峰值血流速率(Vs)和舒张末期血流速率(Vd)比值(Vs/Vd比值)。颈围 ≥34.7 cm组Vs/Vd比值≥3.0检出率明显高于颈围<34.7 cm组(47.8% vs 11.5%，χ2=14.728，P=0.000)。以是否Vs/Vd比值≥3.0为因变量，以年龄、孕周、BMI、颈围、收缩压和舒张压为自变量，行多因素Logistic回归分析，结果显示，颈围≥34.7 cm(Or=7.028,95%CI：2.403～20.555，P=0.000)是Vs/Vd比值≥3.0的独立危险因素。

2.3 不同颈围和血压水平孕妇脐动脉血流特征 图1示31岁女性，孕36周，孕前血压100/70 mm Hg，孕晚期血压120/80 mm Hg，颈围33 cm， Vs/Vd比值2.6，搏动指数0.89。图 2示27岁女性，孕34周，孕前血压110/70 mm Hg，孕晚期血压140/90 mm Hg，颈围33 cm，Vs/Vd比值2.9,搏动指数0.98。图 3示33岁女性，孕37周，孕前血压100/70 mm Hg，孕晚期血压130/80 mm Hg，颈围35 cm，Vs/Vd比值3.7，搏动指数1.13。图 4示29岁女性，孕32周，孕前血压110/70 mm Hg，孕晚期血压150/90 mm Hg，轻度先兆子痫，颈围37 cm，Vs/Vd比值4.3，搏动指数1.23。由此可见，随血压和颈围水平升高，PI和Vs/Vd比值逐渐升高。见图1～4。

图1 颈围和血压正常孕妇脐动脉血流图

图2 颈围正常妊高征孕妇脐动脉血流图

图3 血压正常伴颈围增粗孕妇脐动脉血流图

图4 颈围增粗伴妊高征孕妇脐动脉血流图

3 讨论

脐动脉是胎儿从母体获取营养的唯一途径，脐动脉血流速度反映胎儿循环阻力，PI和Vs/Vd比值是目前反映脐动脉血流的常用指标。当脐动脉Vs/Vd比值≥3时，胎盘阻力明显增高，绒毛血管有50%以上发生闭塞[16]，致胎盘功能减退，胎儿处于慢性缺氧状态，易发生围产儿预后不良，并多发生胎儿宫内发育迟缓，羊水过少，子痫前期及胎儿畸形等。妊娠合并羊水过少、脐带绕颈、宫内生长受限、临床病理妊娠或胎儿畸形亦可引起脐动脉PI值改变[17]。应用彩色多普勒血流成像对孕妇进行脐动脉PI和Vs/Vd比值测量具有重要临床价值。本研究发现颈围≥34.7 cm组PI和Vs/Vd比值均明显高于颈围<34.7 cm组。颈围≥34.7 cm组Vs/Vd≥3.0检出率明显高于颈围<34.7 cm 组。此结果提示随颈围增加，孕妇胎盘血流阻力增加。

妊娠高血压综合征时，子宫肌层和蜕膜其他部分血管发生急性动脉硬化，胎盘循环阻力极度增高，使脐动脉舒张末期血流急剧减慢，停滞甚至反流，Vs/Vd比值和PI均明显升高[18,19]。本研究亦证实妊高征孕妇Vs/Vd比值≥3.0风险增加。PI 和Vs/Vd比值与肥胖指标和血压均呈正相关。考虑到颈围增粗孕妇有着更高的妊高征检出率，不能排除颈围≥34.7 cm组Vs/Vd比值增加是由于妊高征导致。因此，我们进一步行多因素分析发现颈围与Vs/Vd比值独立相关，且独立于妊娠高血压综合征。同时，我们在排除合并妊娠相关疾病孕妇后再次分析颈围与Vs/Vd比值和PI关系，结果仍提示颈围与孕妇脐动脉血流密切相关。此结果进一步证明颈围对孕妇脐动脉血流的影响。

以往研究发现在看似健康肥胖女性存在微血管反应性降低[20]。过多的白色脂肪组织导致不适当脂肪因子分泌参与肥胖相关病理过程，包括内皮功能障碍和炎症[21]。这个过程可能影响子宫和胎盘灌注。Sarno等[9]研究发现BMI与妊娠女性脐动脉血流密切相关。本研究与Sarno等[9]研究结果一致。本研究同时评价了BMI和颈围两个肥胖指标，我们发现颈围与脐动脉血流关系更为密切。BMI反映整体脂肪增加，颈围是评估的上身脂肪有效指标，且与胰岛素抵抗和低水平炎症状态密切相关[22,23]。上身脂肪是代谢活跃的组织，以颈围评估的上身皮下脂肪可能是一个优于BMI与脐动脉血流独立关联的指标。

同时，颈围作为孕期女性肥胖评价指标具有以下优势：(1)测量方便，特别是在冬天，不需要孕妇暴露腹部；(2)测量准确，有研究表明颈围在测量者自身及测量者之间的变异很小[24]；(3)孕期相对稳定，在整个妊娠过程中，体重和腹围均会随妊娠周数延长，而明显增加。由于体重增加，孕期颈围随之增加，但变化幅度相对较小。

正常脐动脉在孕12～14周前无舒张末期血流，孕 14～16周以后脐动脉舒张末期血流出现，随着胎儿-胎盘循环的日臻完善,脐血管血流阻力指数逐渐下降。本研究发现在健康妊娠女性孕周与Vs/Vd比值和PI呈负相关，说明随孕周增加，脐动脉血流阻力下降。同时，我们发现在包括妊高征女性后，孕周与脐动脉血流指数的相关性减弱，甚至消失。提示妊娠相关疾病导致脐动脉血流阻力居高不降。对合并妊娠相关疾病女性应定期监测，及早发现，积极干预。

综上所述，颈围与脐动脉PI和Vs/Vd比值密切相关，提示肥胖与胎盘功能异常有关。对于评价孕妇肥胖状态，颈围可能更为有效。对于颈围增粗孕妇应常规进行超声脐动脉血流监测，发现异常，及时干预，改善妊娠结局。

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Correlationbetweenneckcircumferenceofpregnantwomaninlatetrimesterofpregnancyandumbilicalarterybloodflow

SHAOJuntao*,WUXiaohua,ZHENGJingjing*,etal.

*DepartmentofUltrasonicDiagnosis,TheFirstHospitalofQinhuangdaoCity,Hebei,Qinhuangdao066000,China.

ObjectiveTo investigate the correlation between neck circumference of pregnant woman in late trimester of pregnancy and systolic/diastolic ratio (Vs/Vd) of umbilical artery.MethodsOne hundred and twenty-six pregnant women in late trimester of pregnancy were enrolled in the study. According to the neck circumference,these pregnant women were divided into two groups: group A (n=81) in which the pregnant women with neck circumference < 34.7cm,and group B (n=45) in which the pregnant women with neck circumference ≥34.7cm. The correlation between neck circumference of pregnant woman in late trimester of pregnancy and Vs/Vd ratio of umbilical artery was analyzed.ResultsThe detection rate of Vs/Vd≥3.0 in group B was significantly higher than that in group A (64.4% vs 19.8%,χ2=25.166,P<0.01). The multiple factor logistic regression analysis showed that neck circumference ≥34.7cm (r=5.167,95%,CI：2.138～12.491,P<0.01) was an independent risk factor of systolic/diastolic ratio≥3.0. After the pregnant women with pregnancy-related disease were excluded, the detection rate of Vs/Vd≥3.0 in group B was also significantly higher than that in group A (47.8% vs 11.5%,χ2=14.728,P<0.01). The multiple factor logistic regression analysis showed that neck circumference ≥34.7cm (r=7.028, 95%CI：2.403～20.555,P<0.01) was an independent risk factor of systolic/diastolic ratio≥3.0.ConclusionThe neck circumference of pregnant woman is closely correlated to Vs/Vd ratio of umbilical artery,which suggests that obesity is related with placental function abnormality, even in healthy pregnant women.

neck circumference;umbilical artery blood flow;late trimester of pregnancy

项目来源：秦皇岛市科学技术研究与发展指导计划项目(编号：201602A164)

066000 河北省秦皇岛市第一医院超声诊断科(邵俊涛、郑晶晶、刘晓东、邵楠)，普外科(吴晓华)，妇产科(齐俊巧)

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.19.007

R 714.2

A

1002-7386(2017)19-2910-05

2016-12-20)