冠状动脉CTA联合CT心肌灌注成像诊断冠心病：Meta分析

蔡湘怡，李红林，管雪琴，方 进，周 全

(暨南大学附属第一医院医学影像中心，广东 广州 510630)

冠状动脉CTA联合CT心肌灌注成像诊断冠心病：Meta分析

蔡湘怡，李红林，管雪琴，方 进，周 全*

(暨南大学附属第一医院医学影像中心，广东 广州 510630)

目的采用Meta分析评估冠状动脉CT血管成像(CCTA)联合心肌CT灌注成像(CTP)诊断冠心病的价值。方法检索PubMed、Wed of Science、Cochrane Library、中文学术期刊数据库(CNKI)及万方数据库自建库以来至2016年12月、国内外公开发表的、关于CCTA联合心肌CTP诊断冠心病的中英文文献。按照诊断试验标准筛选文献，采用诊断准确性研究的质量评价工具-2(QADAS-2)评分标准进行质量评价，采用Meta-disc 1.4软件分析合并效应量并绘制汇总受试者工作特征(SROC)曲线，计算曲线下面积(AUC)。结果共纳入5篇文献，共611支冠状动脉，在血管水平CCTA联合CTP合并敏感度、特异度、诊断比值比、阳性似然比、阴性似然比及各自的95%可信区间分别为0.96(0.92，0.98)、0.91(0.88，0.94)、206.14(100，424.94)、9.33(5.57，15.61)、0.06(0.03，0.13)；SROC曲线的AUC为0.977。结论冠状动脉CTA联合心肌CTP对冠心病具有较高的诊断价值。

冠状动脉疾病；体层摄影术，X线计算机；血管造影术；灌注成像；Meta分析

冠状动脉(简称冠脉)粥样硬化性心脏病(coronary artery disease, CAD)已成为我国居民的第2位死亡原因，仅次于脑卒中[1]。CT冠脉成像(coronary CTA, CCTA)为无创影像学检查，对检出冠脉病变具有较高的敏感度和特异度，目前已广泛用于筛查CAD高危人群[2]；常规CCTA可准确地在形态学方面判断冠脉狭窄，但难以发现功能性冠脉狭窄导致的心肌缺血。CT心肌灌注(CT myocardial perfusion, CTP)与CCTA的综合应用，实现了在一次检查中即可无创获得冠脉形态结构和心肌灌注功能的信息，从而为诊断CAD提供更加全面的影像学证据[3-4]。本研究采用Meta分析方法，分析国内外相关研究，综合定量评价CCTA联合CTP对CAD的诊断价值。

1 资料与方法

1.1文献检索 检索PubMed、Wed of Science、Cochrane Library、中文学术期刊数据库(CNKI)及万方数据库，时间为自建库以来至2016年12月，国内外公开发表的关于CCTA联合CTP诊断CAD的中文和英文文献。中文检索词为“冠状动脉CTA”或“CT冠状动脉”、“心肌灌注”、“冠心病”，英文检索词为“coronary computed tomography angiography”、“myocardial perfusion imaging”、“coronary artery disease”；研究对象为“人类”；语种限定为“中文”和“英语”。由2名医师独立检索，首先阅读题目和摘要初步筛选文献，初筛后细读全文进行二次筛选，交叉核对各自的筛选结果，如有分歧则通过讨论达成一致意见。

1.2纳入标准和排除标准 纳入标准：①研究目的为探讨CCTA联合CTP对CAD的诊断价值；②以冠脉造影(coronary angiography, CAG)为金标准；③CCTA的诊断标准为冠脉管腔狭窄≥50%，CTP的诊断标准为相应供血区出现大于2个心肌节段的灌注缺损(采用美国心血管影像学协会制定的17节段分段法[5]；④所有研究人群均行CCTA、CTP及CAG检查；⑤研究人群为疑似或已知CAD患者，均未行经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)或其他冠脉手术；⑥可直接或间接获得四格表参数。排除标准：①病例数少于20例或研究血管数少于60支；②数据信息不全或无法提取四格表参数；③综述、会议和信件类文献；④使用重复数据的文献。

1.3资料提取 纳入文献的主要特征，包括第一作者、国家、CT检查类型等；诊断参数为真阳性(true positive, TP)、假阳性(false positive, FP)、假阴性(false negative, FN)及真阴性( true negative, TN)等。

1.4质量评价 按照诊断准确性研究的质量评价工具-2(Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies, QADAS-2)评分标准[6]，以3个等级(即“是”、“否”、“不清楚”)对纳入文献的质量和发生偏倚的可能性进行评价。质量分级：A级为文献符合所有评价标准，提示发生偏倚的可能性较低；B级为仅有一条符合或多条不符合评价标准，提示发生偏倚的可能性为中等。

1.5统计学分析 采用Meta-disc 1.4统计分析软件。采用Cochran-Q检验及I2检验进行异质性检验[7-8]，以诊断比值比(diagnostic odds ratio, DOR)作为效应量，I2<50%为异质性不明显，采用固定效应模型；I2≥50%为存在明显异质性，采用随机效应模型。按照相应的效应模型合并敏感度(sensitivity, SEN)、特异度(specificity, SPE)、阳性似然比(positive likelihood ratio, PLR)、阴性似然比(negative likelihood ratio, NLR)及其95%可信区间(confidence interval, CI)，绘制汇总受试者工作特征(summary receiver operating characteristic, SROC)曲线，计算曲线下面积(area under curve, AUC)[9]。

2 结果

共检索获得4 537篇文献，阅读题目和摘要后初步筛选获得相关文献28篇；按照纳入和排除标准共排除23篇，最终纳入5篇文献[10-14]，包括中文2篇和英文3篇，共纳入病例204例，冠脉611支，文献质量均为A级。研究特征及参数见表1、2。

2.1异质性检验 CCTA和CCTA联合CTP的Cochran-Q值分别为1.08和0.90(P=0.90、0.93)，I2值均为0(图1)，纳入文献间无明显异质性，使用固定效应模型合并效应量。

2.2Meta分析 在血管水平CCTA联合CTP的合并SEN、SPE、DOR、PLR、NLR及各自的95%CI分别为0.96(0.92，0.98)、0.91(0.88，0.94)、206.14(100，424.94)、9.33(5.57，15.61)、0.06(0.03，0.13)。CCTA联合CTP诊断CAD的SEN和SPE均高于单独使用常规CCTA(表2)。分别绘制CCTA和CCTA联合CTP的SROC曲线(图2)，两者的AUC分别为0.949和0.977。

表1 纳入文献特征和质量

表2 纳入文献的诊断参数(%)

图1 异质性检验 A. CCTA； B.CCTA联合CTP

图2 SROC曲线 A.CCTA; B.CCTA联合CTP

3 讨论

目前，因CCTA具有无创、扫描速度快、密度分辨力高等优点，已成为临床筛查CAD的常规影像学检查手段之一；而CTP技术的出现，使冠脉CT检查不再局限于单纯地显示解剖结构，还可通过心肌灌注的情况反映冠脉狭窄导致的血流动力学改变，从而发现功能性狭窄所致的心肌缺血。采用CCTA联合CTP的技术，通过一次扫描即可同时获得冠脉形态解剖和灌注功能的信息，从而为临床提供更加全面的影像学信息。

本研究共纳入5篇文献，质量评价均为A级，且所有研究均为前瞻性研究，表明文献的可信度较高；纳入的611支冠状动脉均来自于可疑CAD和CAD患者，包括不同节段以及不同狭窄程度的冠脉，具有较好的代表性和可比性；异质性检验结果为I2=0，提示各研究无明显异质性，即各研究的一致性较好，研究结论较可靠。Meta分析结果显示CCTA联合CTP的合并敏感度为0.96[95%CI(0.92,0.98)]，特异度为0.91[95%CI(0.88,0.94)]，均高于常规CCTA的相应效应量，表明在CCTA的基础上联合应用CTP技术，有助于区分常规CCTA的假阴性，即结合心肌灌注功能的改变，可发现常规CCTA无法显示的功能性冠脉狭窄，从而提高诊断CAD的敏感度和特异度，降低漏诊的可能性。CCTA和CTA联合CTP的SROC曲线AUC分别为0.949和0.977，表明两种检查方法的应用价值均很高，且与常规CCTA相比，联合应用CTP技术对发现冠脉病变更有优势。

CTP技术可发现和定位心肌缺血，为诊断缺血性心脏病提供重要信息[15]。George等[16]发现采用CTP诊断左冠脉动脉主干或多支血管病变的敏感度高于SPECT。Cury等[17]通过多中心研究证实，CTP技术诊断冠脉病变导致心肌缺血的准确率可与SPECT相媲美，且采用CT冠脉成像联合心肌灌注的方法判断心肌缺血的准确率优于单独使用CCTA，本研究结果与其大致相符。

此外，由于不同个体的心肌血流分配调节、心肌对缺血耐受性等存在一定差异，CTA表现的冠脉狭窄程度并不完全与其功能信息相一致，冠脉病变发生的部位、数目、形态等均会影响心脏的血流动力学[18]，因此部分患者可表现为CTA异常而CTP正常。另一方面，心肌灌注减低不一定与冠脉结构的狭窄相对应[19]，对于存在血管内皮功能异常、心脏微循环障碍的患者(如X综合征等)，在冠脉管腔结构正常时便可出现心肌灌注的改变[18]，影像学上可表现为CTP异常而CTA正常。上述两种情况均为可能存在的假阳性和假阴性的情况，因此需结合临床和患者个体的情况综合分析。

CCTA联合CTP在临床有一定局限性：对硬件的要求较高，需双源CT、多排螺旋CT等高端设备；扫描过程中需患者更加严格的呼吸配合；诊断结果可能因左心室基底部硬化伪影的影响而产生偏差；与常规CCTA相比，采用联合方法将在一定程度上增加患者的有效辐射剂量，因此需正确衡量辐射剂量和诊断效能的利弊，选择适宜的检查方法。

本研究的不足：纳入文献的数量较少，存在发表偏倚的可能；语言类型仅限于中文和英文，存在语言偏倚；各研究采用的CT设备、扫描条件、灌注方式及后处理分析软件不完全相同，可能影响诊断的结果；仅从血管水平进行汇总分析，未从个体水平进行分析。

综上所述，CCTA联合CTP技术可同时显示冠脉形态结构和心肌灌注功能的综合情况，对CAD具有较高的影像诊断价值。

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Coronary CTA combined CT myocardial perfusion imaging in diagnosis of coronary artery disease: Meta-analysis

CAI Xiangyi, LI Honglin, GUAN Xueqin, FANG Jin, ZHOU Quan*

(Medical Imaging Center, the First Affiliated Hospital of Jinan University, Guangzhou 510630, China)

ObjectiveTo assess the diagnostic value of coronary CTA (CCTA) combined myocardial CT perfusion imaging (CTP) in coronary artery disease (CAD) with Meta-analysis.MethodsChinese and English literatures evaluating CCTA combined CTP in diagnosis of CAD in PubMed, Wed of Science, Cochrane Library, China National Knowledge Infrastructure (CNKI) and Wanfang Periodical Database from inception to December 2016 were searched. The extraction was conducted according to the criteria for diagnostic recommended by Cochrane Method Group. The quality of included studies was assessed with quality assessment of diagnostic accuracy studies-2 instrument. The statistical analysis was performed by Meta-disc 1.4 software, the diagnosis efficacy was calculated and the symmetric receiver operating characteristic curves (SROC) was drawn to obtain the area under curve (AUC).ResultsFive studies involving a total of 611 vessels were included. The pooled sensitivity (SEN), specificity (SPE), diagnostic odds ratio (DOR), positive likelihood ratio (PLR), negative likelihood ratio (NLR) were 0.96 (95%CI [0.92, 0.98]), 0.91 (95%CI [0.88, 0.94], 206.14 (95%CI [100, 424.94]), 9.33 (95%CI [5.57, 15.61])， 0.06 (95%CI [0.03, 0.13]), respectively. The AUC of SROC was 0.977.ConclusionCCTA combined CTP has significant value in diagnosis of CAD.

Coronary artery disease; Tomography, X-ray computed; Angiography; Perfusion imaging; Meta-analysis

蔡湘怡(1991—)，女，广东广州人，在读硕士。研究方向：心血管影像诊断。E-mail: 1537257813@qq.com

周全，暨南大学附属第一医院医学影像中心，510630。E-mail: tzq@jnu.edu.cn

2016-12-29 [

] 2017-06-15

10.13929/j.1003-3289.201612117

R541; R814.42

A

1003-3289(2017)09-1344-05