TCMP治疗中卡托普利对超声心动图心胸比例和心功能分级的影响分析

张兴圆 金梅 王献民

TCMP治疗中卡托普利对超声心动图心胸比例和心功能分级的影响分析

张兴圆 金梅 王献民

目的 研究小儿心动过速心肌病（TCMP）患儿治疗中卡托普利对超声心动图、心胸比例和心功能分级的影响。方法 回顾性分析2011年2月至2016年5月就诊的42例TCMP患儿的临床资料。结果 两组患儿治疗前左心室舒张末期内径（LVEDd）、左心室短轴缩短指数（FS）、左室射血分数（EF）、室间隔厚度（IVST）等超声心动图指标比较无显著性差异（P＞0.05），治疗后观察组患儿LVEDd、IVST水平明显低于对照组，FS、EF水平明显高于对照组，治疗后两组患儿各超声心动图指标与治疗前均有明显改善（P＜0.05）。两组患儿治疗后心胸比例（CRT）均缩小，治疗后6个月观察组所有患儿CRT恢复正常，而对照组患儿中有9例CRT恢复正常，两组CRT正常率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患儿治疗前心功能I、II、III、IV级比较无显著性差异（P＞0.05），治疗后两组患儿心功能I、II、III、IV级比较有显著性差异（P＜0.05）。两组患者治疗后与治疗前比较均有统计学差异（P＜0.05）。两组患儿治疗前NT-proBNP水平比较无显著性差异（P＞0.05），治疗后观察组患者NT-proBNP水平明显低于对照组（P＜0.05），且两组患儿治疗后与治疗前比较均有统计学差异（P＜0.05）。观察组患儿治疗6个月后肝脏缩小≥30%的肝脏缩小率与心电图正常率均明显高于对照组患儿，且差异有统计学意义（P＜0.05）。服用卡托普利的观察组患儿用药过程中未出现肾功能损害和高钾血症。结论 小儿TCMP是一种预后好、可逆性好的心肌病。及早诊断，TCMP患儿治疗首选药物治疗，及时有效的治疗，对疾病的恢复有重大意义。卡托普利联合抗心律失常治疗可使肝脏体积更好的恢复，心律失常和心功能得到更好的恢复，值得临床推广。

心动过速性心肌病 卡托普利 超声心动图

各种反复发作或持续性的心房扑动﹑心房颤动﹑室性心动过速﹑交界性心动过速﹑房速等快速心律失常所引起的心脏功能和结构的改变称为小儿心动过速性心肌病（TCMP），经抑制心肌重塑﹑抗心律失常等治疗后，可改善心功能及心脏扩大，是一种可塑性扩张型心肌病［1］。本研究采用具有抑制心肌重构作用的卡托普利对TCMP患儿进行治疗，比较患儿治疗前后心功能的变化，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2011年2月至2016年5月于本院就诊的共42例TCMP患儿作为观察对象。所有患儿均符合小儿TCMP诊断标准［2］，排除其他引起心功能减退的因素。病程为（16.47±8.05）个月，按美国纽约心脏病学会（NYHA）分级标准为I～IV级［3］。其中男29例，女13例。按随机数字表法将所有患儿分为对照组（n=18）和观察组（n=24），对照组采用常规治疗，而观察组在对照组基础上，加用卡托普利治疗。两组患儿年龄﹑性别﹑心功能分级等一般资料比较均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）反复发作的室性心动过速﹑室上性心动过速﹑房扑﹑房性心动过速等各种快速心律失常。（2）婴儿表现为呕吐﹑喂养困难﹑面色苍白﹑出汗﹑呼吸急促，年长儿表现为活动量降低﹑胸痛﹑心悸等临床症状。（3）超声心动图提示左室射血分数（LVEF）＜55%，心脏扩大。（4）经抗心律失常治疗后，LVEF≥55%，心脏缩小，临床症状明显缓解，心动过速终止。排除标准：（1）排除心肌炎诊断，心肌炎诊断主要根据临床症状经抗心律失常治疗后无明显缓解，非单一类型的快速心律失常，实验室检查常伴有CKMB﹑CK﹑cTnI明显增高。（2）排除其他导致快速性心律失常﹑心功能减退和心脏扩大的原发性心肌病诊断，原发性心肌病的诊断主要根据LVEF＜55%，心脏经抗心律失常治疗后无明显缩小。

1.2 治疗方法 对照组：给予抗心律失常﹑血管扩张剂﹑利尿剂﹑洋地黄等药物进行常规治疗；观察组：在对照组基础上，加用卡托普利0.5～1mg/（kg·d）治疗。

1.3 观察指标 （1）超声心动图：采用彩色多普勒超声诊断仪检查两组患儿治疗前﹑治疗后6个月的超声心动图检查，检测指标：左心室舒张末期内径（LVEDd）﹑左心室短轴缩短指数（FS）﹑左室射血分数（EF）﹑室间隔厚度（IVST）等。（2）心胸比例（CRT）：比较两组患儿治疗前﹑治疗后6个月的心胸比例。（3）心功分级：采用NYHA分级比较两组患儿治疗前﹑治疗后6个月的心功能分级。（4）NT-proBNP水平：比较两组患儿治疗前﹑治疗后6个月的血浆NT-proBNP水平。（5）临床疗效比较：比较两组患儿治疗前﹑治疗后6个月的肝脏超声和心电图。（6）安全性分析：观察患儿治疗过程中及治疗后6个月内有无不良反应发生。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件包。计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿治疗前后超声心动图结果比较 见表1。

表1 两组患儿治疗前后超声心动图结果比较

表1 两组患儿治疗前后超声心动图结果比较

超声心动图观察组对照组t值P值LVEDd（mm） 治疗前34.2±3.532.6±2.71.937＞0.05治疗后28.3±2.530.4±3.82.763＜0.05 FS（%） 治疗前28.5±3.232.7±4.71.726＞0.05治疗后36.4±4.534.3±3.82.553＜0.05 EF（%） 治疗前51.5±4.150.5±6.01.232＞0.05治疗后60.8±2.651.6±5.32.679＜0.05 IVST（mm） 治疗前7.90±1.047.68±0.841.098＞0.05治疗后7.48±0.817.52±0.633.296＜0.05

2.2 两组患儿治疗前后心胸比例比较 两组患儿治疗后CRT均缩小，治疗后6个月观察组所有患儿CRT恢复正常，而对照组患儿中有9例CRT恢复正常，两组CRT正常率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患儿治疗前后心功能分级比较 两组患儿治疗前心功能I﹑II﹑III﹑IV级比较无显著性差异（P＞0.05），治疗后两组患儿心功能I﹑II﹑III﹑IV级比较有显著性差异（P＜0.05）。两组患者治疗后与治疗前比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 两组患儿NT-proBNP水平比较 见表2。

表2 两组患儿治疗前后NT-proBNP水平比较［pg/ml，］

表2 两组患儿治疗前后NT-proBNP水平比较［pg/ml，］

时间观察组对照组t值P值治疗前2404.9±764.92787.5±504.50.613＞0.05治疗后474.8±353.6794.3±565.45.390＜0.05

2.5 两组患儿临床疗效比较 见表3。

表3 两组患儿临床疗效比较［n（%）］

2.6 安全性分析 服用卡托普利的观察组患儿用药过程中未出现肾功能损害和高钾血症。

3 讨论

TCMP可发生于任何年龄段，可继发于频发的室性早搏﹑室性心动过速﹑反复性持续性交界性心动过速﹑房室折返性心动过速﹑房室结折返性心动过速﹑房性心动过速﹑房扑﹑房颤等各种类型的心动过速［4］。持续发作的室性﹑交界性和房性心动过速等各种快速性心律失常会导致心动过速性心肌病的发生［5］。TCMP的发病机制与以下方面有关：（1）细胞外基质异常及心肌细胞凋亡增加。（2）肌浆网Ryaondin受体稳定性和水平下降，导致心肌对容量负荷的反应能力下降和对各种正性肌力作用的刺激反应下降。（3）心动过速激活RAAS系统和交感神经系统，使血管加压素﹑去甲肾上腺素﹑肾上腺素﹑肾素-血管紧张素II-醛固酮水平升高，激发心肌重构，导致心脏前后负荷增加，使心排出量受到影响。（4）心脏血流分布受心动过速影响而发生异常，心肌细胞发生包括ATP﹑磷酸肌酸﹑肌酸等能量发生利用和产生障碍。肌浆网Ca2+-ATP转移酶﹑Na+-K+-ATP酶离子通道活性降低，长期激活的神经内分泌系统恶化心功能，重塑心肌，导致恶性循环。过度激活的神经内分泌包括：激活RAAS系统（肾素-血管紧张素-醛固酮系统），将血管紧张素I转化为血管紧张素II，而血管紧张素受体位于突触前膜，血管紧张素II与血管紧张素受体结合，作用于位于中枢神经系统的血管紧张素I型（AT1）受体，促进交感神经节的神经传递功能和释放去甲肾上腺素，兴奋中枢交感神经，使心肌损伤和心脏负荷进一步加重。心室重构的过程有血管紧张素II参与，心室重塑后缝隙连接蛋白异常的形态分布以及表达的改变可导致传导异常，同时营造一个支持微折返的环境，导致持续性心律失常的发生，进而促进TCMP的发生。在抗心律失常基础上心室重构的阻断和神经内分泌系统的阻断是TCMP的治疗关键。ACEI可降低血液循环中儿茶酚胺浓度，减少缓解肽降解，抑制血管紧张素I与血管紧张素II的转换，使心功能改善，发挥抗交感作用，使缺血损伤后再灌注心律失常的发生率显著降低，从而防止间质纤维化﹑心肌肥厚，抑制心室重构，保护衰竭心脏，减轻心脏负荷，扩张外周小静脉和小动脉系统，进而使心肌病的发展得到缓解。以往研究表明，卡托普利可明显阻滞短期快速起搏导致的电重构［6］。

本资料结果显示，观察组患儿治疗后FS﹑EF明显高于对照组，LVST﹑LVEDd明显低于对照组，说明TCMP患儿的心功能可通过抗心律失常联合卡托普利治疗得到明显改善。作为良好心功能状态的指示剂，血清NT-proBNP水平常用于指示心脏功能状态，对心衰和心动过速的敏感性极高。本资料中，观察组患儿治疗后NT-proBNP水平较对照组治疗后明显改善，与治疗前比较也有明显改善，说明卡托普利联合抗心律失常治疗有显著临床疗效。另外，服用卡托普利的观察组患儿用药过程中未出现肾功能损害和高钾血症，说明卡托普利应用较安全。

［1］ Aykan HH,Karagoz T,Akm A,et al．Results of radiofrequency ablation in children with tachycardia-induced cardiomyopathy．Anadolu Kardiyol Derg,2014,14(7):625-630．

［2］ 叶钜亨,曾国红,李渝芬,等． 三维标测系统指导儿童心律失常射频消融治疗．临床儿科杂志,2011,29(1):76-80．

［3］ Clin A,Badri M,Ntusi NB,et al．The clinical,electocardiographic and echocardiographic characteristics and long-term outcome of patients with tachycardia-induced cardiomyopathy．Cardiovasc J Afr,2012,23(3):136-142．

［4］ 彭静,邓淑珍,王瑞耕,等．小儿扩张型心肌病病因及临床分析．国际儿科学杂志,2013,40(2):214-217．

［5］ Moore JP,Patel PA,Shannon KM,et al．Predictors of myocardial recovery in pediatric tachycardia-induced cardiomyopathy．Heart Rhythm,2014,11(7):1163-1169．

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Objective To research the influence of echocardiography，cardiothoracic ratio and cardiac function of tachycardia-induced cardiomyopathy of captopril in the treatment of children with tachycardia cardiomyopathy. Methods The clinical data of 42 children with TCMP from February 2011 to May 2016 were analyzed retrospectively. Results The LVEDd、FS、EF、IVST pre-treatment of two groups had no statistical difference（P＞0.05），the LVEDd、IVST of research group post-treatment were much less than control group，FS、EF were much higher than control group，the every echocardiography of two groups post-treatment were all better than pre-treatment（P＜0.05）.The CRT of two groups posttreatment were all reduced，the normal rate of two groups had statistical difference（P＜0.05）.The I，II，III，IV grade of two groups pre-treatment had no statistical difference（P＞0.05），the I，II，III，IV grade of two groups post-treatment had statistical difference（P＜0.05），both groups' cardiac function post-treatment had statistical difference with pre-treatment respectively（P＜0.05）.The NT-proBNP level of two groups pre-treatment had no statistical difference（P＞0.05），the NT-proBNP level of research group was much less than control group，and had statistical difference with pre-treatment respectively（P＜0.05）.The rate of hepatica shrinkage and normal electrocardiogram of research group after treatment were both higher than control group（P＜0.05）. The patients of research group had no renal damage and hyperkalemia. Conclusion TCMP is a kind of good prognosis and reversible cardiomyopathy in children . Early diagnosis，TCMP treatment of children with the fi rst choice is drug treatment，timely and effective treatment have great signifi cance . Captopril combined with antiarrhythmic therapy can restore the liver volume，arrhythmia and cardiac function better recovery，worthy of clinical promotion.

Tachycardiomyopathy Captopril Echocardiography

610000 四川省成都市妇女儿童中心医院超声科