混合内固定治疗严重Pilon骨折体会

燕双喜 王群 丁少波 陈辉

混合内固定治疗严重Pilon骨折体会

燕双喜 王群 丁少波 陈辉

目的 探讨解剖型锁定钢板结合克氏针、螺钉治疗严重Pilon骨折的体会。方法 对2011年3月至2015年6月收治的23例严重Pilon骨折患者资料进行回顾性分析。结果 本组全部病例均进行回访，时间5～16个月，平均12.5个月。优13例，良5例，可3例，差2例，总有效率为91.3%。2例患者术后出现创口表浅皮肤坏死感染，经换药后痊愈，未发生内固定物断裂，皮瓣严重坏死及骨折再移位和骨折不愈合。结论 对于严重Pilon骨折在治疗前术者应对软组织的损伤情况进行充分完整的评估，根据骨折及软组织情况合理选择手术时机及术后科学指导患者功能锻炼，使患者能达到有效的康复。

Pilon骨折 内固定 治疗

严重Pilon骨折指的是累及胫距关节面的胫骨远端骨折，常伴有腓骨下段骨折和软组织严重损伤［1］，骨折约占下肢骨折的1%，占胫骨骨折的3%～10%。严重Pilon骨折的治疗是骨科一大临床难题，其有较高并发症的发生率。通过回顾性分析本院2011年3月至2015年6月收治的23例严重Pilon骨折患者的资料，总结严重Pilon骨折临床治疗体会，分析报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者共23例，其中男15例，女8例；年龄21～52岁，平均年龄39岁。按照AO分型：C1型5例，C2型10例，C3型8例，均为闭合型骨折。受伤原因：17例为2米以内高度摔下扭伤，6例为车祸伤。

1.2 手术方法 所有患者入院后先行跟骨牵引和消肿治疗，待软组织肿胀明显减轻（约入院后7～10d）时行骨折切开复位解剖型锁定钢板结合多根克氏针或螺钉内固定。手术具体步骤：取前外和后外侧双侧切口，切口之间距离＞7cm，一般先用重建钢板，使其在固定胫骨时有一定的支撑作用，若胫骨远端骨缺损较大则行自体髂骨植骨。为方便暴露胫骨远端关节面，采用胫骨脊外侧约1cm纵行切口，切口至踝关节上约2cm时向内弧形跨越踝关节，切开皮肤﹑皮下及骨膜，应适量直接行骨膜下剥离，同时注意保护胫骨前肌肌腱腱鞘，胫骨远端应充分暴露，先逐步复位胫骨远端关节面，根据骨折块多少和大小选择克氏针串联固定或螺钉固定，克氏针尽量接近关节面软骨，然后选择合适的解剖型LCP锁定钢板予以螺钉固定。然后冲洗伤口，胫侧放置引流管一根，然后缝合切口。若张力较大，可减张缝合或腓侧切口二期缝合。

1.3 术后处理 本组术后均抬高患肢，给予常规抗生素治疗（2～3d）及脱水药物治疗。术后48h拔除引流管。术后3d让患者进行踝关节功能锻炼。手术后3个月根据X线拍片确认骨折愈合情况来决定患肢负重情况。

2 结果

本组23例均获得随访，时间5～16个月（平均12.5个月）。术后X线摄片均显示骨折复位良好，胫骨关节面平整。疗效评定标准参照［2］中《踝关节功能评分系统》，从踝关节活动度，软组织肿胀情况，步态及疼痛等方面评定：优13例，良5例，可3例，差2例，总有效率为91.3%。术后2例出现创口表浅皮肤坏死感染，经换药后痊愈，未发生内固定物断裂，皮瓣严重坏死及骨折再移位和骨折不愈合。典型病例手术前后影像学资料见图1﹑2。

3 讨论

1911年法国放射学家etienne Destot首先使用Pilon一词描述胫骨远端关节线向近端延伸5cm范围内的解剖区域［3］。Pilon骨折为发生于胫骨远端并累及关节面，由垂直暴力合并或不合并扭转暴力导致的骨折，常表现为干骺端的压缩和关节面的粉碎。而Pilon骨折的受损机制主要是由于交通事故﹑高处坠落等引起的暴力经距骨传至胫骨远端，导致骨﹑软组织及软骨的相应受损，其必定有垂直暴力存在，干骺端存在不同程度的压缩，骨折线累及关节面，有较严重的初始关节软骨损伤。同时Pilon骨折常存在骨折水疱，可于数小时内形成，但多见于伤后2～3d。水疱清亮说明软组织损伤相对较轻，皮肤真皮层未受累及；血性水疱则提示真皮层受损，软组织恢复需要更长时间［4］。软组织损伤情况对术后伤口感染发生率有较大关系，所以一定要选择好合适的手术时机，原则上应保持水疱的完整性。所以本组待伤后7～10d软组织消肿后才手术，同时有水疱的需待骨折水疱处表皮再生，软组织水肿消退且皮肤出现皱缩后进行手术。

图1 术前CT 及X线正侧位片

图2 术后X线正侧位片

因为Pilon骨折的复杂性，术前完整的影像学检查非常重要，术前CT检查比X线片有更高的参考价值。CT检查可清楚记录骨折的方式﹑骨折块数量﹑粉碎和塌陷情况，主要骨折线位置以及腓骨骨折情况。为手术选择合适的切口入路和固定能提供有效的帮助。

目前关于治疗Pilon骨折的方法较多，但其治疗原则基本为：（1）恢复胫腓骨的负重力线。（2）恢复胫骨关节面的解剖结构。（3）恢复下胫腓联合的解剖关系。目前治疗有有限切开内固定结合外固定支架固定，其方式虽可较好减少术后软组织感染的风险，但其胫骨远端关节面难以达到有效解剖复位，同时外固定支架难以达到坚强的稳定，术后患者不能进行早期功能锻炼，可发生关节功能障碍；同时外固定支架对患者后期行走带来了诸多不便。也有人报道分期切开复位内固定与外固定结合有限切开复位内固定，虽可解决患者早期功能恢复问题，但延期手术时间较长，使二期处理时骨块复位变得困难，同时增加了患者的经济负担。

而作者选择混合内固定治疗方式是运用解剖型AO锁定加压接骨板（LCP）结合克氏针或螺钉固定胫骨。解剖型AO锁定加压接骨钢板既运用了常规的接骨板螺钉技术，又可对骨折粉碎区作为内固定支架达到稳定的桥接固定，其锁定加压技术改善了传统内固定效果。本组手术中先采用钢板固定腓骨，这样有利于恢复肢体的轴线与长度，使其在术中复位胫骨时能起到一定的支撑作用。术中同时需注意两切口间皮桥一定要＞7cm，这样可有效保证皮瓣血液循环。术中尽量采取少创﹑无创操作原则，尽可能保持骨与软组织间血液循环，尽量降低对软组织的损害。目前广泛认为治疗Pilon骨折关键是要恢复胫骨远端关节面的解剖结构［5］。但Pilon骨折累及关节面的骨折块较小，同时由于LCP锁定钢板的螺钉有较强的方向性，常难以固定骨折块，同时难以有效保持关节面骨块的稳定性，所以本组病例均先复位累及关节面的小骨块，复位后予以克氏针串联固定，对于稍大骨折块也可运用普通螺钉固定，然后复位胫骨的对位和负重力线，再予以LCP钢板坚强固定。术中对于胫骨远端松质骨明显压缩缺损的采用自体髂骨植骨，有效避免了骨折愈合期出现骨质吸收及关节面塌陷［6］，进一步促进骨折早期愈合从而加强了骨折端的稳定性。

综上所述，选择切开复位克氏针或螺钉结合LCP解剖型锁定钢板治疗严重Pilon骨折，复位效果好，固定牢固稳定，可早期行功能锻炼，是治疗严重Pilon骨折一种较好的方式。但术前一定要影像学治疗和软组织情况做好有效的评估，选择合适的手术时机，术中尽量减少软组织的损害，从而降低术后切口皮肤坏死感染的并发症。

［1］ 赵友明,郭晓山,宋永焕,等．延期切开复位内固定加植骨治疗严重Pilon骨折．中华创伤骨科杂志,2007,23(9):689．

［2］ Feng．East red complex Pilon fractures．Chinese Medicine Modern Distance Education,2010,26(11):155-156．

［3］ Calori CM,Tagliabue L,Mazza E,et al．Tibial pilon fractures:which method of treatment? Injury,2010,41(11):1183-1190．

［4］ Liporace FA,Yoon RS．Desisions and staging leading to definitive open management of pilon fractures:where have we come from and where are we now?J Orthop Trauma,2012,26(8):488-498．

［5］ Chen Xingmin,David Zhang,Feng Jichuan．Serious treatment of Pilon fractures．Chinese Medical Innovation,2010,7(28):49-50．

［6］ Hu Hongyun,LI Wuyou,Xu jiang,etal．Different types of Pilon fractures．Clinical Orthopaedics,2011,14(4):407-409．

Objective To explore the experience of anatomical locking plate combined with Kirschner wire and screw in the treatment of severe Pilon fracture. Methods The data of 23 patients with severe Pilon fractures admitted in our hospital from March 2011 to June 2015 were retrospectively analyzed. Results All the patients were followed up for 5 months to -16 months，with an average of 12.5 months，excellent in 13 cases，good in 5 cases，fair in 3 cases and poor in all cases，with a total effective rate of 91.3%. Superfi cial skin necrosis，wound infection occurred in two patients，the cure after treatment，no breakage of internal fi xation，fl ap necrosis and severe fracture displacement and nonunion of fracture. Conclusion For severe Pilon fractures in patients before treatment to injury of soft tissue are evaluated according to fully complete，reasonable choice of surgical timing and postoperative scientifi c guidance for functional exercise of patients with fracture and soft tissue，so that patients can achieve effective rehabilitation.

Pilon fracture Internal fi xation Treatment

442700 湖北省丹江口市第一医院骨外科