尿激酶与阿替普酶在置管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓的疗效观察

陈翔 曹俊雄 朱志军 吴丹宁⋆

尿激酶与阿替普酶在置管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓的疗效观察

陈翔 曹俊雄 朱志军 吴丹宁⋆

目的 对比尿激酶与阿替普酶（rt-PA）通过置管溶栓的方法治疗急性下肢深静脉血栓形成（ADVT）的临床效果、不良反应和药物费用。方法 回顾2010年12月至2015年12月5年间的ADVT患者68例，其中使用尿激酶治疗的37例，使用rt-PA治疗的31例。对比两组的临床疗效、出血并发症、药物费用等。结果 尿激酶组总有效率97.27%，rt-PA组总有效率100%，两组差异无统计学意义（P＞0.05）。两组出血并发症的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。两组药物费用有明显差异（P＜0.05）。结论 尿激酶和rt-PA治疗ADVT均疗效确切，使用安全，尿激酶在药物费用上优势明显。

经导管 溶栓 血栓形成

急性下肢深静脉血栓（ADVT）临床并不少见，其治疗方法包括抗凝﹑溶栓﹑外科取栓术等［1］。近年来，下肢静脉置管溶栓术因其创伤小﹑疗效可靠等优点而得到了广泛应用［2-3］。目前临床上使用最广泛的溶栓药物仍为尿激酶和阿替普酶（rt-PA），其各有优点，本资料将本院近五年的ADVT病例做一个回顾性分析，对比分析尿激酶和rt-PA用于ADVT置管溶栓术的有效性和安全性。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年12月至2015年12月本院收治ADVT患者68例，其中男30例，女38例；年龄35～79岁，平均年龄56岁。所有患者均符合ADVT的临床诊断标准，均为首次发病，均为中央型ADVT，病程在14d以内，本次治疗前未作溶栓﹑抗凝等治疗。排除标准：（1）外周型或混合型ADVT者。（2）有溶栓禁忌症者。（3）有发热等其它介入操作禁忌症者。两组的年龄﹑性别﹑体重﹑发病时间具有可比性。

1.2 方法 置管溶栓前所有患者均经健侧股静脉行下腔静脉滤器放置术。所有患者均在超声引导下，穿刺患侧腘静脉置入溶栓导管。依据血栓病变的长度，选择合适长度带侧孔溶栓导管，将溶栓导管的侧孔段埋入血栓内，导管末端连接微量泵。（1）溶栓﹑抗凝治疗：尿激酶组37例。25万单位尿激酶加入生理盐水50ml中，快速经溶栓导管注入，后使用微泵持续尿激酶经溶栓导管注入，总量100万单位/24h。rt-PA组31例：rt-PA50mg加入生理盐水100ml中，首先给予rt-PA10mg，快速经溶栓导管注入，余40mg经微泵2h内持续rt-PA经溶栓导管注入。两组同时微泵经静脉给予普通肝素500u/h，持续注入，肝素的用量根据APTT的结果可适量调整。同时口服华法林2.5mg/（次·d），国际标准化比值（INR）＞52.0时停用肝素，华法林长期口服，定期监测INR，维持在2.0～2.5。（2）监测指标：治疗过程中每日复查凝血指标：凝血酶原时间（PT）﹑活化部分凝血活酶时间（APTT）及纤维蛋白原（FBG），通过调整肝素用量，将APTT控制在60～80s。溶栓后间隔24h经溶栓导管行静脉造影，根据血栓溶解程度调整溶栓导管位置。无论是否有效，总溶栓时间≤5d。有下列情况之一者结束溶栓：①血栓完全溶解。②FBG＜100mg/dl。（3）支架植入术：血栓溶解后，如在髂静脉或股静脉仍残余狭窄＞50%者，均行球囊扩张及支架置入术。血栓未溶解的不予支架植入。（4）疗效判定：溶栓效果分为4级：Ⅰ级，血栓完全溶解；Ⅱ级，血栓溶解＞50%；Ⅲ，血栓溶解＜50%；Ⅳ级，血栓未溶解。（5）临床评价：基本治愈：患肢肿胀基本消失；好转：患肢肿胀有好转，但对健侧肢体对比肢围差＞1cm；无效：患肢肿胀无明显消退。（6）不良反应观察：局部﹑消化道﹑皮肤﹑颅内等部位的出血。1.3 统计学方法 采用SPSS11.0统计软件。计量资料以表示，组间资料比较采用t检验，两组率或构成比采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组溶栓效果比较 见表1。

表1 两组溶栓效果比较（n）

2.2 两组治疗效果比较 见表2。

表2 两组治疗效果比较（n）

2.3 不良反应 尿激酶组6例出血，5例为小出血，分别为牙龈出血3例﹑尿血1例，皮肤黏膜出血1例，均未做特殊处理。大出血1例，为腹腔内血肿，后终止溶栓治疗，给予输血等保守治疗后好转出院，出院1个月后来院复查左下肢静脉血栓未缓解。rt-PA组3例出血，均为小出血，未做特殊处理，分别为牙龈出血2例﹑尿血1例。两组出血发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。2.4 药物费用比较 药物费用方面，尿激酶组平均花费1260元，rt-PA组平均药费14800元。rt-PA组费用明显更高（P＜0.05）。

3 讨论

尿激酶为第一代溶栓药，由于其价格便宜，使用方便等优点，目前仍是临床上主要的溶栓药物之一。尿激酶的特点是对新鲜血栓溶解迅速，无抗原性，不足之处是选择性差，无靶向性。rt-PA是第二代溶栓药物，其本身对纤溶酶原激活作用较弱，当纤维蛋白存在时，其激活能力明显增强，选择性激活血栓中已与纤维蛋白结合的纤溶酶原，使其转化为纤溶酶，而对血液循环中的纤溶酶原无激活作用，全身纤溶活性影响较小，无抗原性，比第一代溶栓药物尿激酶的安全性更高。多项研究表明，在急性心肌梗塞全身使用溶栓时，rt-PA较尿激酶溶栓作用更强，且出血并发症发生率低［4］。

但在本研究中，rt-PA组与尿激酶组在溶栓效果和出血并发症方面均无明显差异。究其原因，作者认为有以下几点：（1）缓慢用药。与急性心梗时全身用药不同，置换溶栓为局部给药，其优点在于药物是24h内均匀泵入，可以在用药过程中动态观察，如果有出血征象可以调整药物剂量，有效避免全身给药时一次性足够剂量引起大出血并发症的风险。如本研究中尿激酶组中有多达8例患者因为牙龈出血﹑尿出血等原因减少了药物剂量，所以未出现进一步的严重出血并发症。（2）有效的监测。在第一个12h和每24h都及时的监测凝血指标，有效的控制了溶栓时药物剂量，使药物达到溶栓效果，又不会因为药物剂量太大导致出血。

作者在临床中发现，一些患者在置换溶栓过程中深静脉血栓未能溶通，但下肢肿胀却明显好转，表现为影像效果不佳，但临床上有效果。这是因为部分患者在造影复查时发现其深静脉血栓虽未溶解，但多数下肢静脉的侧支血管已开通，同样可以达到治疗的效果。作者的经验是，只要溶栓药物达到有效浓度，即使血栓未能完全溶解，患肢的侧支循环也能良好的建立，患者临床症状同样可以得到较好的改善，只要术中坚持服用抗凝药物，症状可以得到持续改善。两组合计有5例患者未能开通深静脉血栓，但其均形成了丰富的侧支循环，症状明显好转后出院，出院后仍口服华法林治疗，随访期间均未再出现临床症状。

因为在严密有效的监控下，尿激酶的出血副作用降至最低，所以，rt-PA组未能显示出在并发症方面的明显优势。另外，因为血栓内给药，整体溶栓效果均良好，所以，在溶栓效果方面，rt-PA也未能表现出更大的优势。但两者在药物费用的花费上表现出了明显的差异。与急性心肌梗塞栓塞不同，DVT的置管溶栓平均需要3～4d，需要的药量较大，尿激酶在经济上的优势尤为明显。

综上所述，经导管置换溶栓术治疗急性下肢静脉栓塞疗效确切［5］，并发症少。尿激酶的疗效不劣于rt-PA，并发症方面两者的发生率亦无明显差异。但在药物费用方面，尿激酶较rt-PA具有明显的优势。

［1］ Woo KM,Goertz JK．Diagnosis And Management Of Deep Venous Thrombosis In The Emergency Department．Emerg Med Pract,2015,17(3):1-24．

［2］ 王耿,李孝虎,庄佩佩,等．可回收下腔静脉滤器联合导管持续溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成．介入放射学杂志,2016,25(2):171-174．

［3］ Hirsh J, Guyatt G, Albers GW, et al． Antithrombotic and thrombolytic therapy:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th E dition)．Chest,2008,133(6 Suppl):110S-112S．

［4］ 刘浙波,夏豪,童随阳,等．阿替普酶与尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死疗效与安全性的Meta分析．疑难病杂志,2015,14(2):191-195．

［5］ 张保友,秦大磊,孔劲松,等．路径大隐静脉导管溶栓治疗下肢深静脉血栓的临床观察． 中华全科医学,2012,10(12):1869-1871．

Objective To investigate the clinical effi cacy and adverse reactions of catheter-directed thrombolytic therapy with use of urokinase（UK）and alteplase（rt-PA）in treating acute deep venous thrombosis（ADVT）of lower extremity. Methods During the period form 2010 to 2015，a total of 68 patients with ADVT were admitted to author's hospital. Catheter-directed thrombolytic therapy was carried out in all patients by using UK for 37 patients and rt-PA for 31 patients. Additional anticoagulants were employed at the same time. The clinical effi cacy，the complication of bleeding，and costs of drugs were observed. Results The total response rate of group UK and group rt-PA were 97.27% and 100% respectively. The difference in the response rate between the two groups was not statistically signifi cant（P＞0.05）. No signifi cant difference was found in the occurrence of bleeding existed between the two groups（P＞0.05）. There was signifi cant difference between the two groups（P＜0.05）. Conclusion Both UK and rt-PA are safe thrombolytics with reliable effect in treating ADVT. UK has obvious advantage in drug costs.

Transcatheter Thrombolysis Thrombosis

200032杭州 中国人民解放军第一一七医院

*通信作者