第54例：临床表现发热、憋气

林雪 方理刚

·疑难病例分析·

第54例：临床表现发热、憋气

林雪 方理刚

Takotsubo综合征； 结核； 心包炎，缩窄性

【Keywords】 Takotsubo syndrome；Tuberculosis；Pericarditis，constrictive

患者，女性，18岁，因“发热3周余，憋气10 d”于2009年6月30日入院。患者于2009年6月初无明显诱因出现咳嗽，痰少，3 d后发热，最高体温39℃。6月20日出现腹胀、胸闷及憋气，当地血常规：白细胞12×109/L，中性粒细胞分类71.4%，血红蛋白110 g/L，血小板129×109/L；谷氨酸丙酮酸转氨酶(ALT)139 U/L，白蛋白36 g/L，肌酐66 μmol/L，活化部分凝血活酶时间(APTT)50.5 s，凝血酶原时间(PT)37.4 s。超声心动图示大量心包积液，左心室射血分数(LVEF)52%，余结果不详；B超示胸腔及腹腔大量积液，予头孢氨苄治疗。6月23日当地医院行心包穿刺，引流出1 100 ml血性液体，于心包腔内注射“异烟肼”、“地塞米松”1次，患者大量出汗，体温下降。6月24日凌晨患者出现神志不清、抽搐，当时医院查血压85/50 mmHg，心率180～200 次/min，心电图呈短阵室性心动过速，QT间期延长。给予补液及多巴胺升压治疗，患者神志转清，心率降至120 次/min，当日转来我院急诊，诊断为“休克，发热，多浆膜腔积液原因待查”。患者无关节痛、口腔溃疡、皮疹、脱发等。既往体健。无烟酒嗜好。家族史无特殊。月经正常。

分析患者为年轻女性，主要临床表现为持续发热、血白细胞升高、肝功能异常、室性心动过速、休克、多浆膜腔积液。需考虑的诊断有：(1)感染性心肌炎，以病毒性心肌炎最常见。一般健康成年人的LVEF在55%以上，且在心包积液时常常LVEF增加，但患者LVEF 52%为轻度降低，因此患者可能存在心肌收缩功能的异常。患者上呼吸道症状起病、发热、肝功能异常、LVEF轻度减低为支持点。心肌炎可以伴有心包炎、心包积液及室性心律失常，但很少出现大量心包积液或多浆膜腔积液；(2)风湿免疫性疾病，对于年轻女性，最常见为系统性红斑狼疮。患者有发热、轻度贫血、肝功能异常、多浆膜腔积液，需考虑风湿免疫性疾病可能。系统性红斑狼疮等自身免疫病可累及心包、心肌、冠状动脉、瓣膜、心内膜、传导系统等心脏各部分。但系统性红斑狼疮很少出现血性心包积液，患者亦无皮疹等其他表现，可进一步行抗核抗体等检查；(3)结核，结核临床表现多样，我国结核发病率仍较高，结核是发热、多浆膜腔积液需考虑的常见病因。但结核累及心肌、引起室性心动过速不多见。

急诊查体：体温36℃，脉搏95 次/min，呼吸22 次/min，血压98/65 mmHg，氧饱和度96%。颈静脉轻度充盈，双下肺呼吸音低，心界向两侧扩大，心音低钝，心律齐。腹轻度膨隆，移动性浊音(+)。双下肢不肿。肘静脉压<10 cm水柱。辅助检查：血常规：白细胞11.65×109/L，中性粒细胞分类72.2%，血红蛋白107 g/L，血小板139×109/L；APTT 51.2 s，PT 37.3 s，D-二聚体2 727 μg/L。ALT 255 U/L，白蛋白28 g/L，总胆红素19.5 μmol/L，直接胆红素9.8 μmol/L，血肌酐125 μmol/L，血钾4.6 mmol/L，总胆固醇2.72 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.68 mmol/L，三酰甘油0.79 mmol/L，腺苷脱氨酶(ADA)29 U/L，前白蛋白121 mg/L，B型利钠肽(BNP)475 pg/ml，N末端B型利钠肽前体(NT-proBNP)4 748 pg/ml，肌钙蛋白I(cTnI)0.05 μg/L。EB病毒抗体(-)，巨细胞病毒抗体(-)。抗核抗体(ANA)、抗双链DNA抗体(dsDNA)、抗可溶性抗原抗体(ENA)、补体、血沉及免疫球蛋白均无异常，C反应蛋白71.2 mg/dl。血气分析：pH 7.4，二氧化碳分压19 mmHg，氧分压85 mmHg。心电图：导联Ⅰ、Ⅱ、AVF、AVL，V2～6T波倒置，QTc 488 ms(图1)。床旁胸部X线片：双侧胸腔积液，右侧为重(图2)。6月24日超声心动图：各房室及下腔静脉内径正常，左室壁及右室侧壁中下部无运动，左室及右室侧壁基底部运动增强，LVEF 30%，左室壁附壁血栓，少量心包积液，心包脏壁层间粘连，脏壁层心包厚达7 mm。下腔静脉15 mm。轻-中度三尖瓣反流，二尖瓣血流E峰吸气变化率27%(图3)。腹部超声：肝胆脾胰未见异常，腹腔积液。动态心电图：房性期前收缩4个，室性期前收缩2个，窦性心动过速，总心率143 051次。

图1 心电图示Ⅰ、Ⅱ、AVF、AVL，V2～6 T波倒置，QT间期延长

图2 床旁胸部X线片示双侧胸腔积液，右侧为重

图3 超声心动图示左室收缩期呈气球样变或章鱼罐样改变(虚线所示)，左室壁附壁血栓(箭头所示)

分析抗ANA、抗双链dsDNA、抗ENA、补体阴性基本除外了系统性红斑狼疮等常见风湿免疫性疾病。BNP和NT-proBNP升高提示患者存在心力衰竭，cTnI升高、T波广泛倒置、左右室广泛室壁运动异常明确表明患者存在心肌受累。超声心动图示心包脏壁层间粘连提示患者存在心包炎症改变。因此患者心包心肌均受累。但室壁运动大范围异常，而cTnI只有轻度升高，不符合重症坏死性心肌炎的特点。患者室壁运动异常的特点是基底部运动正常而中下部无运动，加上cTnI轻度升高与广泛的室壁运动异常不匹配，符合心尖气球样变或Takotsubo综合征改变。患者入院后仍持续发热，一般的抗感染治疗似效果不佳，需进一步寻找结核证据。患者存在急性心包炎，二尖瓣血流频谱E峰吸气变化率达到27%，E峰吸气变化率大于25%是缩窄性心包炎的超声心动图特点之一，这是由于炎症发生后心包增厚甚至钙化，导致心腔内压力受胸内压变化的影响减少，引起二尖瓣跨瓣压差减少所致。虽然患者肘静脉压<10 cm水柱，尚不支持缩窄性心包炎，但需密切随访，警惕患者进一步发展成缩窄性心包炎。

患者转入重症监护室后，仍间断发热，伴畏寒，最高体温39.7℃，应用哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染，予禁食、抑酸及肠外营养支持治疗。6月26日行左侧胸腔穿刺术，引流血性胸水300 ml。胸水常规：细胞总数48 000×106/L，白细胞1 600×106/L，单核60%；生化：蛋白23 g/L，乳酸脱氢酶(LDH)465 U/L；胸水细菌涂片、抗酸染色、细菌培养(-)。6月29日复查超声心动图：左右室壁运动明显改善，室间隔运动不协调，LVEF 56%，少-中量心包积液，心包厚8 mm，下腔静脉吸气变化率>50%，左室附壁血栓减小，二尖瓣血流E峰吸气变化率23%。7月2日留置左侧胸腔引流管，共引流600 ml深黄色液体，为渗出性。7月3日改用莫西沙星治疗，仍发热。

分析患者持续发热，贫血、肾功能受损、血白蛋白明显降低，表明患者病情加重，机体消耗明显，需综合性治疗，包括维持水电解、酸碱平衡、抗感染、控制心力衰竭、抗凝，其中营养支持是重要的措施之一。5 d后的超声心动图复查结果表明患者心室收缩功能明显改善，符合Takotsubo综合征的特点，即心室功能在短期内很快恢复。

患者仍间断发热，最高体温39.7℃，并再次出现气短，高枕卧位，颈静脉怒张，心率140次/min。7月7日行胸部CT：左肺胸膜下少许淡片影，右肺下叶隔上较大斑片影，考虑感染性病变，心包增厚，大量心包积液(图4)。7月8日超声定位下行心包穿刺置管引流术，共引出深黄液体约500 ml。经多科查房考虑结核可能性大，7月9日起加用抗结核药，异烟肼300 mg/d，乙胺丁醇0.25 1天3次，阿米卡星0.4 g/d，莫西沙星0.4 g/d治疗，短期用琥珀酸氢考150 mg/d静滴。心包积液常规提示为渗出液，比重为1.025，黄色浑浊液体，细胞总数为1 620个，单核占95%，黎氏反应阳性。胸水培养回报：结核菌生长。考虑急性结核性浆膜炎。抗结核方案为异烟肼、乙胺丁醇和利福平治疗，患者体温逐渐恢复正常。7月16日复查超声心动示各房室内径正常，未见心腔血栓，室间隔轻度抖动，心包回声增强，心包腔内充满实填的中等强度回声物质，厚度13 mm，提示缩窄性心包炎(图5、6)。7月22日超声心动图示心脏各房室内径正常；下腔静脉吸气变化率<50%；室间隔运动不协调，呈抖动样，余室壁运动正常；脏壁层心包粘连、活动僵硬受限，脏壁层心包及沉积物厚16 mm，心包增厚。仍符合缩窄性心包炎。8月10日复查超声心动仍提示心包缩窄。8月25日CT：左肺叶间胸膜增厚，纵膈多发淋巴结增大，双侧胸腔积液，左侧叶间积液，心包积液，脾大。

图4 胸部CT示心包增厚，大量心包积液，双侧胸腔积液

图5 超声心动图示心包腔内充满实填的中等强度回声物质

图6 超声心动图示缩窄性心包炎改变：M型示室间隔运动异常(切迹)，二尖瓣血流E峰吸气变化率34%

分析患者虽然心室功能恢复，但再次出现气短、高枕卧位，颈静脉怒张和心率增快，提示出现心包压塞的征象，心包穿刺引流量也证实患者存在大量心包积液。胸水培养明确了本例的病因为结核感染，诊断为急性结核性浆膜炎。Takotsubo综合征可分为原发性和继发性，原发性可有或无应激触发因素(通常是情绪)，而继发性常为住院患者，为原发疾病或治疗的并发症[1]。继发性可见于临床各科，包括内分泌(如嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进等)、神经内外科(蛛网膜下腔脑出血、急性缺血性卒中等)、呼吸(哮喘、气胸等)、产科(紧急剖宫产等)、精神(急性焦虑发作/惊恐等)、胃肠道(急性胆囊炎、腹膜炎等)、感染(败血症等)、心血管(射频消融、起搏器植入术等)、血液(输血等)、外科(手术、全麻诱导等)、药物和非法药物(肾上腺素、美托洛尔撤药、药物滥用等)。本例是在结核感染的基础上诱发Takotsubo综合征，并引起心力衰竭、附壁血栓、室性心动过速、晕厥、T波改变等相关改变。Takotsubo综合征可能的发病机制包括高肾上腺能活性使血浆儿茶酚胺水平明显升高，冠状动脉痉挛，细胞内钙离子浓度升高损害心肌细胞，心肌脂肪酸代谢紊乱，绝经后雌激素缺乏，斑块破裂血栓自溶，微循环功能障碍和心脏自主神经系统异常等。提示急性心包炎预后不良的主要因素包括发热大于38°C、亚急性起病、大量心包积液、心包压塞、抗炎药物使用1周无效[2]。本例患者属于急性心包炎高危病例，对此类患者宜住院，并积极寻找病因。超声心动图结果表明患者只经过20余天，急性结核性心包炎便发展成缩窄性心包炎。缩窄性心包炎有各种不同的临床类型，包括亚急性、慢性、一过性缩窄、隐匿性和局灶性等。有文献报道结核性缩窄性心包炎通过有效抗结核治疗，部分患者心包缩窄可消失。但本例患者经1个月余抗结核治疗，超声心动图提示心包缩窄并未消除或改善，因此有心包剥脱手术指征。

9月4日患者在全麻下行部分心包剥脱术，1周后复查超声心动图：下腔静脉内径11 mm，吸气变化率>50%，二尖瓣血流E峰吸气变化率12%，LVEF 73%。患者恢复良好出院。手术病理结果：纤维组织中有大量淋巴细胞、浆细胞浸润，可见上皮样肉芽肿及多核巨细胞反应，伴纤维素样坏死。

分析患者经手术后超声心动图表明缩窄征象明显改善，病理符合结核性心包炎的改变。术后宜继续正规抗结核治疗。

本例提示，Takotsubo综合征可继发于严重感染的患者，并危及生命。结核感染仍是心包炎的重要病因，结核性心包炎可快速进展至心包缩窄，及时诊治可改善预后。

利益冲突：无

[1] Lyon AR，Bossone E，Schneider B，et al.Current state of knowledgeon Takotsubo syndrome：a Position Statement from the Taskforce on Takotsubo Syndrome of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology [J].Eur J Heart Fail，2016，18(1)：8-27.DOI：10.1002/ejhf.424.

[2] Adler Y，Charron P，Imazio M，et al.2015ESCGuidelines for the diagnosis and management of pericardial diseases：The Task Force for the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology(ESC)Endorsed by：The European Association for Cardio-Thoracic Surgery(EACTS)[J].Eur Heart J，2015，36(42)：2921-2964.DOI：10.1093/eurheartj/ehv318.

(本文编辑：谭潇)

Case54：feveranddyspnea

LinXue，FangLigang

DepartmentofCardiology，PekingUnionMedicalCollegeHospital，PekingUnionMedicalCollege，ChineseAcademyofMedicalScience，Beijing100730，China

Correspondingauthor：FangLigang，Email：fanglgpumch@sina.com

方理刚，电子信箱：fanglgpumch@sina.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.04.012

2017-07-25)

100730 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院心内科