2006、2011年中国西部农村急性心肌梗死患者住院早期氯吡格雷应用的医疗质量评价研究

余苑 张丽华 李静 郑昕 李希 胡爽 蒋立新

·临床研究·

2006、2011年中国西部农村急性心肌梗死患者住院早期氯吡格雷应用的医疗质量评价研究

余苑 张丽华 李静 郑昕 李希 胡爽 蒋立新

目的评估2006、2011年中国西部农村地区急性心肌梗死(AMI)患者住院早期氯吡格雷的应用变化情况，并探讨其影响因素。方法采用两阶段随机抽样设计，抽取西部农村AMI患者代表性样本。第一阶段，采用简单随机抽样确定协作医院。第二阶段，选取2006和2011年两个特定年份，在协作医院中采用系统随机抽样方法，抽取研究病历，提取临床信息，评估住院早期(入院24 h内)氯吡格雷的应用情况。分别对每年度的研究数据进行加权计算，采用广义估计方程的多水平Logistic回归模型分析影响住院早期氯吡格雷应用的因素。结果共计32家医院的874份AMI病历纳入研究。中位年龄为65岁，女性患者占27.5%。2006—2011年，AMI患者住院早期氯吡格雷应用率从1.49%增加到62.87%(P<0.001)。多因素模型分析中，吸烟患者住院早期氯吡格雷应用率高于非吸烟患者(OR：2.10；95%CI：1.10～3.99，P=0.024)；相对入院时未合并胸痛患者，入院时有胸痛患者更易接受氯吡格雷早期治疗(OR：3.24；95%CI：1.78～5.90，P<0.001)；ST段抬高型心肌梗死患者早期氯吡格雷应用率高于非ST段抬高型心肌梗死患者(OR：1.87；95%CI：1.05～3.32，P=0.034)。结论2006—2011年，我国西部农村AMI患者住院早期氯吡格雷应用严重匮乏的局面得到改善，但其应用率与指南推荐之间还存在明显差距。因此，亟待全面提高早期氯吡格雷应用，进一步改善临床实践。

急性心肌梗死； 氯吡格雷； 医疗质量； 西部农村

【Keywords】 Acute myocardial infarction； Clopidogrel； Quality of care； Western Rural China

Fundprogram：Research Special Fund for Public Welfare Industry of Health(201202025) from the National Health and Family Planning Commission of China；National Key Technology R&D Program(2013BAI09B01) from the Ministry of Science and Technology of China

过去10年间，我国农村地区急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的死亡率翻了两番，已达到68.6/10万，远超城市地区[1]。研究证实发病24 h内应用氯吡格雷可显著降低心血管事件[2]，因此我国2007年非ST段抬高型心肌梗死指南[3]和2010年ST段抬高型心肌梗死指南[4]开始推荐AMI患者早期使用氯吡格雷。2001年8月，我国正式批准使用氯吡格雷，由于其易获取和易使用，在资源有限的农村地区推广具有极为重要的意义。西部农村人口已超过2.2 亿，经济落后，医疗资源的配置不及其他地区[5]，且西部农村AMI患者氯吡格雷早期应用情况及其影响因素尚属未知。因此，本研究利用2006和2011年 “冠心病医疗结果评价和临床转化研究-回顾性急性心肌梗死研究(以下简称China PEACE回顾性AMI研究)的数据回答上述问题，以期为我国经济欠发达地区AMI患者的医疗质量和结局改善提供靶点。

1 对象和方法

1.1 研究设计

China PEACE 回顾性AMI研究设计方案已发表[6]。简言之，研究采用两阶段随机抽样设计，抽取2006和2011年入院的AMI患者的全国代表性样本。第一阶段，研究采用简单随机抽样方法从5个区划：东部农村、中部农村、西部农村、东部城市和中西部城市，分别抽取农村地区的中心医院和城市地区的最高级别医院。第二阶段，研究采用系统随机抽样方法，从每家协作医院提供的两个研究年份的AMI病历列表中抽取病历。根据国际疾病分类临床编码，检索病历，包括ICD-9编码(410.xx) 和ICD-10编码(121.xx)。如ICD编码无法获得，协作医生通过出院诊断的关键词进行检索确认。

研究采用集中式病历信息提取，制定了统一的数据定义和标准，对每个环节都进行了严格的质量控制，以确保数据的可靠性。在病历信息提取过程中，我们随机抽取5%的病历进行质量核查，确保提取信息的准确率>98%。

国家心血管病中心伦理委员会(阜外医院伦理委员会)通过了China PEACE 回顾性AMI研究。除5家协作医院由其各自的伦理委员会批准了该研究，其他协作医院均认可中心伦理委员会的审批意见。研究数据由回溯病历获得，故无需知情同意。

1.2 研究对象

研究对象为2006和2011年接受住院治疗且出院诊断为AMI的患者。研究排除了转入患者，因为他们AMI早期的治疗可能在外院进行，难以获取；入院24 h内死亡或转出，以及入院24 h内出院且存活的患者，这些患者可能没有机会接受氯吡格雷治疗。此外，研究还排除了有氯吡格雷应用的禁忌证，包括氯吡格雷过敏、入院时活动性出血、出血性脑卒中史和医生记录有氯吡格雷禁忌证。

1.3 变量定义

研究从病历收集的信息包括患者人口学(年龄、性别)，心血管危险因素(高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟)，病史(心肌梗死、经皮冠状动脉介入术、缺血性卒中)，入院情况(胸部不适、心原性休克、血压)、AMI类型、再灌注治疗策略和院内结局。

本研究中AMI的诊断基于出院诊断，在出院诊断不明确时，由协调中心的心脏科医生查阅住院记录和心电图明确诊断。院内早期使用氯吡格雷指在入院24 h内初次使用氯吡格雷。根据医嘱的记录判定院内是否早期使用氯吡格雷。

1.4 统计学方法

分类变量描述频数和百分比。依据具有临床意义的界值将年龄分为<55、55～64、65～74和≥75岁，缺失的年龄(0.1%)以中位数补充。研究对分类变量采用χ2检验来评估院内接受和未接受早期氯吡格雷的患者间的差异。为估算不同年份西部农村区域的情况，我们对每年院内早期氯吡格雷的使用率进行加权计算，以调整不同抽样概率的影响，每一个研究对象的抽样权重与其在医院内的抽样比例成反比。采用χ2检验评估不同时间早期氯吡格雷应用率的变化。采用多水平Logistic回归模型探讨影响院内早期氯吡格雷使用的因素，同时采用广义估计方程来调整同一家医院内患者的同质性，报告各影响因素的比值比(OR)及其95%置信区间(CI)。

所有统计学检验均采用双侧检验，P<0.05为差异有统计学意义。数据分析过程中使用了SAS软件(9.2版)。本研究已在临床研究登记平台 ClinicalTrials.gov 中完成注册，编号为NCT01624883。

2 结果

2.1 研究样本

2011年中国西部农村1 246家非军队直属医院中，871家符合候选医院标准，从中随机抽取35家，2家医院因未收治AMI患者而无法参与，另有1家医院拒绝参加。在剩余32家协作医院中，通过对2006和2011年两个年份完整的病历检索，获得986例患者符合本研究入选标准。排除氯吡格雷使用禁忌证(16例)、转入(10例)、入院24 h内死亡(49例)、入院24 h内转出或出院患者(37例)，最终入选适宜早期氯吡格雷治疗的患者874例，其中2006和2011年适宜患者数分别为268和606例(图1)。

图1 研究对象入选流程

2.2 研究对象特征

中位年龄为65岁，女性患者占27.5%(表 1)。6.8%的患者有心肌梗死病史。将入选患者分成服用氯吡格雷组和未服用氯吡格雷组，两组患者在吸烟、经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)史、入院有胸痛方面的差异有统计学意义(均为P<0.01)。2006和2011年院内早期服用氯吡格雷的患者分别为4和381例(表2)。

2.3 住院早期氯吡格雷应用情况及影响因素

住院早期氯吡格雷应用率明显上升，从2006年的1.49%增加到2011年的62.87%(P<0.0001)。

Logistic回归分析结果显示，多个患者因素与住院早期氯吡格雷应用相关(图2)。吸烟患者更容易接受早期氯吡格雷治疗(OR：2.10；95%CI：1.10～3.99，P=0.024)。入院有胸痛患者早期氯吡格雷应用率高于无胸部症状者(OR：3.24；95%CI：1.78～5.90，P<0.001)；ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者早期氯吡格雷应用率高于非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)患者(OR：1.87；95%CI：1.05～3.32，P=0.034)。

表1 2006、2011年中国西部农村所有适宜AMI患者的人口学特征[例(%)]

注：AMI：急性心肌梗死

表2 2006、2011年中国西部农村AMI患者临床特征及再灌注治疗策略

注：AMI：急性心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入术；STEMI：ST段抬高型心肌梗死

图2 影响西部农村住院早期氯吡格雷应用的因素

3 讨论

本研究首次利用区域代表性样本，揭示2006—2011年中国西部农村AMI住院早期氯吡格雷从几乎无人使用，增加到应用于3/5的AMI住院患者。但是，仍有部分患者未能接受氯吡格雷早期治疗。针对本研究结果采取质量改善措施，全面提高氯吡格雷在AMI患者中的早期应用，将有助于进一步改善预后。

2006—2011年，西部农村住院早期氯吡格雷应用的快速增长得益于多方面的因素。首先，不断积累的循证医学证据证明AMI患者能够从早期应用氯吡格雷中获益。尤其是2005年11月，来自国人的明确证据COMMIT研究[2](ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial)结果发表。这项研究在我国入选45 852例AMI患者，证实发病24 h内应用氯吡格雷可显著降低心血管事件，此结论直接适用于中国人群。2010年，中国AMI指南即将早期应用氯吡格雷作为ⅠA类推荐。其次，我国2004年将氯吡格雷纳入《基本医疗保险药品目录》，使得氯吡格雷的费用可以部分报销。同时，新型农村合作医疗的覆盖率由2006年80.7%增加至2011年97.5%，进一步促进了氯吡格雷的应用[5]。此外，近年来政府对西部农村投入增加，包括对医生临床能力的专业培训。官方统计显示2005—2010年，西部城市医院派出专家到西部农村医院指导工作超过13 600次[7]，这可能对西部农村医院医生诊疗水平的提升起到重要作用。

与全国水平相比，西部农村住院早期氯吡格雷应用仍然严重不足[8]。其原因可能是我国西部农村人均收入低于全国水平。单片氯吡格雷(75 mg)就需要20元，而2010年中国统计年鉴报告显示，西部农村人均收入每天不足20元[9]。医保仅承担部分医疗费用，经济负担可能是氯吡格雷应用不足的一个重要因素。

此外，多因素分析发现某些患者特征与住院早期应用氯吡格雷相关。吸烟的患者更易在早期应用氯吡格雷，推测可能由于吸烟是AMI的危险因素，具有危险因素容易引起医生的重视。入院时合并胸痛的AMI患者高于无胸痛患者，一个可能的原因是该部分患者症状典型，医生更容易识别该类AMI患者，给予更规范治疗。此外，STEMI患者比NSTEMI患者更易接受早期氯吡格雷治疗，这种现象在美国[10]等发达国家也同样存在，这很可能因为STEMI患者在入院后可以从心电图快速诊断，让患者获得及时的治疗。因此，提高临床医生对AMI患者的快速识别能力尤为重要。

本研究仍然存在局限性。首先，研究为回顾性，数据受病历质量限制，但氯吡格雷使用基于医嘱记录，非常可靠。其次，病历中对禁忌证记录可能不完整，可能造成对使用率的低估，但影响非常有限。

综上所述，我国西部农村医院开始在AMI住院患者中早期应用氯吡格雷，并快速发展，但目前仍然存在很大改善空间。如何提高农村地区的氯吡格雷早期使用率，切实改善急性心肌梗死患者预后，仍是我们面临的巨大挑战。

协作医院：四川省：阿坝藏族羌族自治州人民医院，道孚县人民医院，华蓥市人民医院，宣汉县人民医院；内蒙古自治区：阿拉善盟中心医院，赤峰市克什克腾旗医院，和林格尔县人民医院，内蒙古四子王旗人民医院，乌拉特前旗人民医院，卓资县人民医院；新疆维吾尔自治区：博尔塔拉蒙古自治州人民医院；广西省：凤山县人民医院，恭城瑶族自治县人民医院，桂平市人民医院，靖西县人民医院，柳江县人民医院，陆川县人民医院；甘肃省：甘肃省岷县人民医院，肃南裕固族自治县人民医院，张家川回族自治县第一人民医院，卓尼县人民医院；云南省：贡山独龙族怒族自治县人民医院，晋宁县人民医院，兰坪白族普米族自治县人民医院，孟连傣族拉祜族佤族自治县人民医院，云龙县人民医院；陕西省：华阴市人民医院，陕西省府谷县人民医院；西藏自治区：江孜县人民医院；贵州省：普定县人民医院，榕江县人民医院；重庆市：铜梁县人民医院

志谢：感谢中国牛津国际医学研究中心研究团队和美国Yale-New Haven Hospital Center for Outcomes Research and Evaluation 在研究设计方面的合作贡献，感谢皮轶、刘佳敏、乌汉、张海波、杜雪、关文池、郭远林、杨阳、孙颖、王思铭、李丽等参与数据采集。感谢 Harlan M Krumholz，Frederick A Masoudi，John A Spertus，Yongfei Wang，Xiao Xu，Nihar R Desai，Joseph S Ross，Khurram Nasir，Zhenqiu Lin，Shuxia Li，Haiqun Lin等在数据分析方面给予的建议。

利益冲突：无

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(本文编辑：周白瑜)

AssessmentofearlyclopidogreluseinpatientswithacutemyocardialinfarctioninWesternRuralChinain2006and2011

YuYuan，ZhangLihua，LiJing，ZhengXin，LiXi，HuShuang，JiangLixin

NationalClinicalResearchCenterofCardiovascularDiseases，StateKeyLaboratoryofCardiovascularDisease，FuwaiHospital，NationalCenterforCardiovascularDiseases，ChineseAcademyofMedicalSciencesandPekingUnionMedicalCollege，Beijing100037，China

Correspondingauthor：JiangLixin，Email：jiangl@fwoxford.org

ObjectiveTo evaluate effects of early clopidogrel use in acute myocardial infarction(AMI)patients in Western Rural China in 2006 and 2011，and to identify the influencing factors associated with the early use of clopidogrel.MethodsBased on China Patient-centered Evaluative Assessment of Cardiac Events Retrospective Study of Acute Myocardial Infarction，we collected clinical information of a representative sample of hospitalized AMI patients in specific years 2006 and 2011. Early clopidogrel therapy was defined as initiation within 24 hours of admission. We weighted the rate of early clopidogrel for each year to represent the overall situation.Logisticregression analysis was used to identify factors related to the early use of clopidogrel.ResultsWe selected 874 AMI patients with early clopidogrel therapy from 32 hospitals in the study，of which median age of 65 years old and 27.5% of female. From 2006 to 2011，the weighted rate of early clopidogrel use in AMI patients increased from 1.49% to 62.87%(P<0.001). InLogisticregression，smokers were more likely to receive early clopidogrel(OR：2.10，95%CI：1.10-3.99，P=0.024).Patients with chest discomfort were more likely to be treated with clopidogrel during hospitalization(OR：3.24，95%CI：1.78-5.90，P<0.001). Compared with non ST-segment elevation myocardial infarction patients，those with ST-segment elevation myocardial infarction were more likely to receive early clopidogrel(OR：1.87，95%CI：1.05-3.32，P=0.034).ConclusionsDuring the past 6 years in western China rural area，the early use of clopidogrel has improved substantially among patients with AMI. However，there is still an obvious gap between guideline and clinical practice. Therefore the quality improvement is needed to support further improvements in early use of clopidogrel for patients with AMI.

蒋立新，电子信箱：jiangl@fwoxford.org

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.04.007

卫生公益性行业科研专项“冠心病医疗结果评价研究和临床转化研究”(201202025)；国家科技支撑计划项目“冠心病医疗质量改善研究”(2013BAI09B01)

2016-03-16)

100037 中国医学科学院 北京协和医学院 国家心血管病中心 阜外医院中国牛津国际医学研究中心 国家心血管疾病临床医学研究中心 心血管疾病国家重点实验室