北京市昌平区回龙观社区全科医师进行高血压综合管理及规范化药物对高血压患者的疗效分析

任雨菲，周玉杰

北京市昌平区回龙观社区全科医师进行高血压综合管理及规范化药物对高血压患者的疗效分析

任雨菲1.2，周玉杰1

目的 探讨通过社区全科医师对高血压患者综合管理与规范化药物治疗，患者血压达标率以及血压分级变化。方法 对参加本课题的全科医师进行正规的高血压综合管理及规范化药物治疗培训。将2015年1月～2016年9月于北京市昌平区回龙观社区卫生服务中心全科就诊的高血压患者892例作为入组人群，向高血压患者宣传高血压综合管理及规范化药物治疗内容，将实施综合管理及规范化药物治疗的502例设为观察组，其中男性228例，女性274例。未实施综合管理及规范化药物治疗的390例设为对照组，其中男性213例，女性177例。向观察组患者详细讲解综合管理内容并发放高血压管理手册，按规定的时间随访，采集两组患者的血压达标情况，血压分级情况，不良生活习惯是否减少，以及患者的血糖、血脂、纤维蛋白原、肌酐、尿酸。结果 经过社区全科医师综合管理及规范化药物治疗的观察组患者，血压达标率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），血压分级显著降低。与对照组比较，观察组患者不良生活习惯比例大大减少，差异有统计学意义（P均＜0.01）。观察组血糖、纤维蛋白原、尿酸、血脂较对照组干预后明显改善，差异有统计学意义（P均＜0.01）。结论 社区全科医师对高血压患者综合管理及规范化药物治疗是一个合理有效的控制高血压的措施。

高血压；全科医师；达标率

高血压是最常见的多发的心血管疾病[1,2]，2002年全国居民营养与健康调查资料显示，我国成人高血压患病率为18.8%，全国高血压患者约1.6亿人[3]，现在我国高血压患者约2亿人。如此众多的高血压患者。普遍存在用药不规范，血压不达标的问题。我科医师对来我社区就诊的高血压患者，进行了综合管理及规范化药物治疗，取得了较好的经验与效果。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本课题录入患者为2015年1月～2016年9月间，于北京市昌平区回龙观社区卫生服务中心全科就诊的高血压患者。入组标准：①符合2014年修订版《中国高血压基层管理指南》诊断标准：在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140和（或）舒张压≥90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；②经常在我社区就诊。排除标准：①很少在我社区就诊；②在3个月内有急性冠脉综合症及脑卒中；③智力障碍；④继发性高血压；⑤不同意参加本研究者。入组高血压患者892例，根据患者的意愿是否同意参加社区全科医师对其的综合管理及规范化药物治疗分为观察组和对照组，最后入观察组502例，其中男性228例，女性274例。年龄（33～92）岁，平均年龄（54±8.0）岁，3级高血压12例，2级高血压190例，1级高血压75例，并发冠心病者49例，糖尿病43例，脑卒中后遗症19例。对照组即未参加综合管理者390例，其中男性213例，女性177例，年龄（37～88）岁，平均年龄（53±10）岁，3级高血压8例，2级高血压148例，1级高血压75例，并发冠心病者38例，糖尿病31例，脑卒中后遗症13例。

1.2 治疗方法 对参加本课题的全科医师进行正规的高血压综合管理及规范化药物治疗培训。将2015年1月～2016年9月于我社区就诊的符合高血压诊断标准的患者，建立专门的健康档案，收集患者姓名、性别、年龄、身高、体重、饮酒史、吸烟史、进盐、进脂情况，同时测定血糖、血脂、纤维蛋白原、肌酐、尿酸。向患者宣传高血压综合管理及规范化药物治疗内容，根据患者意愿，分为观察组及对照组，观察组发放高血压综合管理手册，详细讲解高血压综合管理的内容，嘱其按照综合管理的内容运动，控制体重，控制饮食，指导用药。按照高血压的低、中、高、很高危分层，将两组患者分级管理，低危为一级管理，中危为二级管理，高危、很高危为三级管理。一级管理3个月随访，二级管理2个月随访，三级管理1个月随访，随访方式可电话、微信、门诊、上门随访。

1.3 评价指标 两组高血压患者6个月检查一次体重，化验血糖、血脂、纤维蛋白原、肌酐、尿酸。①对比观察组和对照组中的高血压患者在实施综合管理和规范化药物治疗前后的一般情况，即体重超重（BMI＞24）、吸烟、饮酒、进盐过多、进脂过多、运动较少、服药不规律、并发症。②对比观察组和对照组中的高血压患者在实施综合管理及规范化药物治疗前后，两组患者血压分布情况,分别对比观察组和对照组在实施综合管理及规范化药物治疗前后两组患者血压分级情况。③对比观察组和对照组中的高血压患者在实施综合管理和规范化药物治疗前后，两组患者检验指标：血糖、纤维蛋白原、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、肌酐、尿酸的水平。④血压达标：中国高血压防治指南建议[4]：糖尿病、肾病及冠状动脉粥样硬化性心脏病等高危患者血压应控制在130/80 mmHg以下；卒中患者血压应＜140/90 mmHg，血压不达标：即糖尿病、肾病及冠状动脉粥样硬化性心脏病等高危患者血压在130/80 mmHg以上；卒中患者血压≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。

1.4 统计学分析 用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较进行t检验。计数资料采用χ2检验。P＜0.05差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组高血压患者在实施综合管理和规范化药物治疗前、后的一般情况比较 超重、合并症人数、吸烟、饮酒、进盐、进脂过多、运动较少、服药不规律，两组间比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。观察组经过综合管理及规范化药物治疗后，在超重、吸烟、饮酒、进盐、进脂过多、服药不规律方面，观察组的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.01）。在年龄、运动较少，并发症人数两方面，两组对比差异无统计学意义（P均＞0.05）（表1）。

2.2 两组高血压患者实施综合管理及规范化药物治疗前、后血压水平分级情况 两组高血压患者在实施综合管理前血压正常及各级高血压患者的人数比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）。但实施综合管理和规范化药物治疗后，观察组血压正常的比例明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。观察组综合管理及规范化药物治疗前、后对比，血压正常的人数增长2.60%，差异无统计学意义（P＞0.05），Ⅱ级高血压患者人数显著减少，Ⅰ级高血压患者人数显著增加（P＜0.05）（表2）。在综合管理及规范化药物治疗后，观察组血压达标率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）（表3）。

2.3 两组高血压患者实施综合管理和规范化药物治疗前、后检验指标比较 两组患者在综合管理前各种检验指标对比，差异无统计学意义（P均＞0.05）。但实施综合管理及规范化药物治疗后两组患者检验指标对比，在血糖、纤维蛋白原、尿酸、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇等7个方面，观察组检测值明显低于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）（表4）。

3 讨论

表1 高血压患者实施综合管理和规范化药物治疗前、后两组患者一般情况对比

我国人口13亿之多，高血压患病率高，高血压患者的人数相当可观。有效控制高血压，关系到我国公民整体身体健康，控制高血压的最有效的方法是社区防治，而社区防治最重要的方式之一是积极有效的长期干预[4-6]。我社区对2015年1月～2016年9月于本社区就诊的高血压患者，实施了全科医师对高血压患者综合管理及规范化药物治疗，收到了良好的效果。

首先，高血压控制的是否理想，与患者的一般情况，即年龄、吸烟、饮酒、体重超重（BMI＞24）、进盐、进脂过多、运动较少、服药不规律、并发症密切相关[7-9]，通过限酒、控制脂类的进入、增加运动，控制体质指数。超重或肥胖是高血压患者血糖、总胆固醇异常的重要影响因素。积极的控制体质指数，能有效的控制高血压患者的血糖、总胆固醇水平，从而延缓高血压的发展，减少并发症出现[10]。肥胖时往往有高胰岛素血症导致钠潴留，增加体力活动后血清胰岛素降低，肥胖还可以引起交感神经兴奋，引起高血压。我们通过社区全科医师对高血压患者的综合管理及规范化药物治疗，正规的宣传教育指导患者的生活习惯，控制体重指数，正规的服药及调整降压药物。本研究除年龄、运动较少和并发症三方面，在控制吸烟、饮酒、体质指数、进盐、进脂、规律服药等方面较前均有明显改善，两组对比有非常显著性差异（P＜0.01），为控制高血压奠定了基础。

其次，通过社区全科医师对高血压患者的综合管理，使高血压患者的相关实验室指标改善。本课题对502例高血压患者的综合管理，除血肌酐无明显改善，在血糖、尿纤维蛋白、血脂、尿酸等方面都得到明显改善，观察组明显优于对照组，两组对比有显著性差异（P＜0.05）或非常显著性差异（P＜0.01）。高血压患病率随血糖水平升高而增加，糖代谢异常致使机体大量的动员脂肪，引起脂代谢紊乱，使脂肪合成代谢减少，脂肪组织使血浆蛋白清除三酰甘油和脂肪酸能力下降。高血脂是导致高血压的一个重要因素[11,12]。高血压是胰岛素抵抗综合症的重要组成部分，而胰岛素抵抗在高血压形成中起到重要作用[13]。血脂升高使血管松弛发生障碍，因而造成血管处于收缩状态。所以，高血脂患者常伴有高血压。血脂高也是因为脂质生物大分子物质含量增加，可对血脂、纤溶、血小板、前列环素和内皮细胞产生影响[12]。血粘度增高，血管阻力增大，外周阻力增高，血压升高。高尿酸血症是由尿酸产生过多和肾脏排泄尿酸减少所致[14]。有研究显示，尿酸浓度增高是高血压、糖尿病、冠心病、肾病及周围血管疾病的潜在性危险因素[15]。

表2 高血压患者实施综合管理及规范化药物治疗前、后血压水平分级两组人数对比

表3 两组高血压患者实施综合管理及规范化药物治疗前、后血压达标人数对比（n，%）

表4 高血压患者实施综合管理前、后两组检验指标对比

第三，通过社区全科医师对高血压患者的综合管理及规范化药物治疗，血压达标率明显提高，为37.9%，且血压分级明显降低，说明社区全科医师对高血压患者综合管理是非常有效的。曾新颖等[16]，对35岁以上的高血压患者的调查，血压控制率为33.13%。刘奉丹等[17]报道2009年高血压患者经综合管理总控制率达43.20%。

经过本课题的研究，我们认为控制高血压，社区全科医师对高血压患者综合管理及规范化药物治疗是切实可行的。其具体作用[18]：①社区全科医师对高血压患者的综合管理，使患者对全科医师增加亲和力，增加可信度及依从性；②患者从根本上增强了对高血压的认识，理解控制高血压的重要性；③能够正确改变患者的各种不良生活习惯，改善基础病因；④改善患者的部分实验室指标。⑤对患者的综合管理和规范化药物治疗，充分体现了高血压用药的个体化。

通过研究我们体会到，社区全科医师对高血压的综合管理，在制定运动种类、运动量及时间要细化。还要对各并发症进一步探讨，进一步改善并发症，以促进血压达标，同时要保护和改善肾功能。本研究是社区全科医师对高血压患者的综合管理及规范化药物治疗，样本相对较小，可能影响统计学的结果，且部分患者依从性较差，影响随访及统计值，这些有待于下一步的完善。

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本文编辑：阮燕萍

Effects of hypertension comprehensive management and standardized medication on hypertension by general practitioners in Huilongguan Community of Changping District of Beijing

Ren Yufei*, Zhou Yujie.
*Department of Cardiovasology, Beijing Anzhen Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100029, China.
Corresponding author: Zhou Yujie, E-mail: azzyj2@163.com

R544.1

A

1674-4055(2017)08-0947-04[Abstract] Objective To discuss the changes of compliance rate of blood pressure (BP) and BP grading through comprehensive management and standardized medication by general practitioners in communities. Methods The general practitioners took part in this study were given standard training of hypertension comprehensive management and standardized medication. The hypertensive patients (n=892) were chosen from the healthcare center in Huilongguan community of Changping District of Beijing from Jan. 2015 to Sept. 2016, and educated with the content of hypertension comprehensive management and standardized medication. The patients

the education were chosen in observation group (n=502, male 228 and female 274). The patients without the education were chosen in control group (n=390, male 213 and female 177). The observation group was given explanation of comprehensive management content in details and hypertension controlling handbooks, and followed up at set time points. The data about BP controlling, BP grading and decrease of unhealthy living habits were collected, and levels of blood sugar, blood fat, fibrinogen (FIB), creatinine (Cr) and uric acid (UA) were detected in 2 groups. Results The compliance rate of BP was significantly higher (P＜0.01), and BP grading was lower in observation group than those in control group. The proportion of patients with unhealthy living habits decreased significantly in observation group compared with control group (all P＜0.01). The levels of blood sugar, FIB, UA and blood fat were significantly ameliorated in observation group compared with control group after intervention (all P＜0.01). Conclusion The hypertension comprehensive management and standardized medication by general practitioners in communities is a rational and effective measure for controlling hypertension. [Keywords] Hypertension; General practitioners; Compliance rate

1100029 北京,首都医科大学附属北京安贞医院心血管内科;2100096 北京,北京市昌平区回龙观社区卫生服务中心全科

周玉杰,E-mail：azzyj2@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2017.08.14