散瞳合剂预防白内障术中虹膜松弛综合征的作用

钱立峰，王 敏，田思佳，杨凯转 赵晓金，丁相奇

(1.郑州市第二人民医院眼科，郑州 450002 ； 2.郑州铁路职业技术学院医学技术系，郑州 450052)

临床医学

散瞳合剂预防白内障术中虹膜松弛综合征的作用

钱立峰1，王 敏2，田思佳1，杨凯转1赵晓金1，丁相奇1

(1.郑州市第二人民医院眼科，郑州 450002 ； 2.郑州铁路职业技术学院医学技术系，郑州 450052)

目的 观察散瞳合剂预防白内障术中虹膜松弛综合征的作用。方法 回顾性分析行白内障超声乳化手术87例，其中A组46例(59眼)；B组41例(52眼)。两组术前分别应用散瞳合剂及托吡卡胺散瞳。观察两组术中出现虹膜松弛综合征的情况。结果 A组术中出现虹膜松弛综合征2眼，占3.39%；B组术中出现虹膜松弛综合征16眼，占30.77%，两组相比差异有统计学意义(P<0.05)。结论 散瞳合剂应用于白内障术前散瞳可明显减小白内障术中虹膜松弛综合征发生。

虹膜松弛综合征；散瞳合剂; 白内障超声乳化术；α-1肾上腺素受体拮抗剂

虹膜松弛综合征(intraoperative floppy-iris syndrome，IFIS) 由Chang和Campbell 2005年提出[1]，在进行白内障超声乳化手术时，他们观察到一种典型的虹膜三联征[2]：①松弛的虹膜基质在正常前房灌注时出现浪涌现象。②虹膜易从白内障主切口或侧切口脱垂。③术前充分散瞳后术中瞳孔仍进行性缩小。David等[3]建议把IFIS分为轻、中、重三度：轻度可见虹膜涌动，但不伴虹膜脱出和术中瞳孔缩小；中度有虹膜脱出倾向，并伴有已散大瞳孔缩小;重度出现典型三联征，且常有术前瞳孔已难散大。IFIS的发生会显著增加超声乳化白内障手术的难度，甚至导致虹膜损伤、虹膜根部离断、前房积血、后囊膜破裂和玻璃体脱出、脉络膜脱离等严重并发症。郑州市第二人民医院对白内障术中易出现虹膜松弛综合征高危人群术前应用散瞳合剂进行预防，效果明显，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 A组：回顾性分析2015年1月—2015年3月在该院行白内障超声乳化手术452例(536眼)，其中男339例(384眼)，女113例(152眼)；年龄57～91(73.45±5.71)岁。术前视力为光感～0.3。本组患者中术前全身病史和用药史中有良性前列腺增生症并服用α-11肾上腺素受体阻滞剂的患者46例(59眼)，此59眼患者术前1.5 h应用散瞳合剂散瞳后行白内障超声乳化术。B组：回顾性分析2009年1月—2009年4月在该院行白内障超声乳化手术423例(501眼)，其中男352例(384眼)，女71例(117眼)。年龄51～94(70.41±7.01)岁。术前视力为光感～0.4。本组患者中术前全身病史和用药史中有良性前列腺增生症并服用α-11肾上腺素受体阻滞剂的患者41例(52眼)，此52眼患者术前30min应用托吡卡胺散瞳后行白内障超声乳化术。比较两组术中出现IFIS的情况。所有病例均排除糖尿病、心脏病，排除葡萄膜炎、青光眼、视网膜脱离。

1.2 方法

1.2.1 术前常规检查和准备 裸眼视力及矫正视力、裂隙灯显微镜检查、散瞳查眼底、眼压、瞳孔大小、角膜曲率、角膜内皮检查、眼A/B超检查。术前1～2 d滴抗生素滴眼液。对于A组应用α-11肾上腺素受体阻滞剂(坦洛新、多沙唑嗪、特拉唑嗪、阿夫唑嗪等)的患者，术前1.5 h应用散瞳合剂0.2 ml结膜下注射散瞳。B组相应患者术前30 min常规滴托吡卡胺滴眼液散瞳3次。散瞳合剂是由1%阿托品注射液、1%地卡因注射液和0.1%肾上腺素注射液等量组成的混合液。

1.2.2 手术方法 常规使用丙美卡因表面麻醉。超声乳化术采用颞上方透明角膜切口、连续环形撕囊、水分离、超声乳化晶状体核、吸除晶状体皮质、囊袋内植入人工晶状体、吸除黏弹剂。术中出现虹膜松弛综合征的患者应用黏弹剂、在低流量低负压下操作或术中使用虹膜拉钩(B组中4例)等辅助器械，完成手术。

1.3 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件分析数据，计数资料组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组46例(59眼)术前应用散瞳合剂散瞳，术中出现IFIS 2眼，占3.39%；B组41例(52眼)术前应用托吡卡胺散瞳，术中出现IFIS 16眼，占30.77%，两组相比差异有统计学意义(χ2=15.250，P=0.001)。A组应用散瞳合剂术中出现虹膜松弛综合征的比率明显下降。见表1。

表1 两组白内障手术中出现IFIS的情况[n(%)]

3 讨论

IFIS 是白内障术中出现的一种小瞳孔综合征[4]。多数学者认为IFIS是一种多因素疾病,在引起IFIS的危险因素中，肾上腺能受体阻滞剂的使用广受关注[5,6]。肾上腺素能受体有α和β两类。瞳孔开大肌上存在α受体，与肾上腺素能递质结合后，兴奋瞳孔开大肌,使瞳孔开大。而α受体阻滞剂可阻断此效应，出现瞳孔缩小。研究表明，人类的肾上腺素受体至少有3种亚型：α-11A、α-11B 和α-11D，其中前列腺上分布的肾上腺素受体有70% 为α-11A亚型[7]。肾上腺素α-11受体拮抗剂可竞争性抑制全身自主神经系统，舒张膀胱颈、前列腺部位的尿道平滑肌及周围血管平滑肌，为α-11受体拮抗剂治疗良性前列腺增生的机制[8]。虹膜血管平滑肌和虹膜开大肌也有α-11肾上腺素受体表达，故肾上腺素α-11受体拮抗剂可阻断瞳孔开大肌上α-11受体与肾上腺素等神经递质结合，致使术前散瞳困难或不充分，术中虹膜松弛。此类药物的长期使用可引起瞳孔开大肌的废用性萎缩,导致瞳孔缩小。即使停用α-11肾上腺素受体拮抗剂，瞳孔开大肌的部分功能仍不能完全恢复，可能因为虹膜结构发生病理性改变[4,9,10]。也有学者认为，α-11肾上腺素受体拮抗剂引起的IFIS可能只是其一，多种机制可引起瞳孔开大肌收缩，单因素的α-11肾上腺受体拮抗不会引起开大肌废用性萎缩。多种因素如疾病或其他药物等有可能破坏瞳孔括约肌和开大肌张力的动态平衡，使瞳孔开大肌对α-11肾上腺素受体激动剂产生拮抗作用，从而引起IFIS[11]。

近年来，白内障术中IFIS的发生广受关注，研究认为IFIS发生率为1.10%～2.96%[1,12]。本文结果与之相接近。临床上为预防IFIS的发生，常应用阿托品术前3 d滴眼。阿托品为M受体阻滞剂，使瞳孔扩大，但增加了急性闭角型青光眼发作的几率[11]；目前有研究应用稀释的肾上腺素行前房注射能有效散瞳[13]，通过激动瞳孔开大肌的α-11受体，使瞳孔开大肌收缩，达到散瞳作用。但有引起一过性血压升高、眼前段毒性综合征甚至眼内感染的风险，且延长了手术时间，增加了眼内操作[13]。

为使手术安全有效的完成，减少不必要的并发症，该院自2009年1月开始，对行老年性白内障手术的患者，详细询问病史及服用药物情况，对A组59眼服用过α-11受体拮抗剂患者，术前1.5 h结膜下注射散瞳合剂，术中2眼出现IFIS，对B组52眼服用过α-受体拮抗剂患者，术前30 min应用托吡卡胺滴眼，术中16眼出现IFIS，散瞳合剂预防IFIS发生的有效率明显高于托吡卡胺组。

本研究使用的散瞳合剂包括：1%阿托品、1%地卡因、0.1%肾上腺素。肾上腺素激动瞳孔开大肌的α-11受体，使瞳孔开大，阿托品阻断虹膜括约肌和睫状肌的M胆碱受体，使瞳孔括约肌和睫状肌松弛而散瞳，地卡因影响神经末梢重新吸收去甲肾上腺素，增加肾上腺素的作用。三者联合应用，相互协同，明显增强了散瞳效果，且增加了虹膜基质的弹性，减少了虹膜松弛的发生。但其为侵入性操作，存在结膜下出血等风险。

综上所述，散瞳合剂应用于白内障术前散瞳可明显减小IFIS发生，值得临床相应患者应用。

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[责任编辑：赵洋]

Effect of Mydriatic Mixture Preventing Intraoperative Floppy Iris Syndrome in Cataract Surgery

QIAN Li-feng1,WANG Min2，TIAN Si-jia1, YANG Kai-zhuan1, ZHAO Xiao-jin1, DING Xiang-qi1

(1.DepartmentofOphthalmology,TheSecondPeople’sHospitalofZhengzhou,ZhengzhouHenan450002,China2.ZhengzhouRailwayVocationalandTechnicalCollege,ZhengzhouHenan450052,China)

Objective To observe the curative effect of mydriatic mixture preventing intraoperative floppy iris syndrome(IFIS) in cataract surgery.Methods Retrospective analysis, Group A 46 cases (59 eyes) in group A received mydriatic mixture 41 cases (52 eyes) in group B received tropicamide after 30 min before phacoemulsification. Both of them were associated with the use of α-11 adrenergic antagonist for the treatment of benign prostatic hypertrophy.Results The IFIS occurred in 2 eyes(3.39%) in group A and 16 eyes(30.77%) in group B, the difference was statistically significant(P<0.05). The ratio of IFIS declined markedly by applying mydriatic mixture without obvious complication.Conclusion Mydriatic mixture can be applied in patients to lower the occurence of IFIS during cataract surgery.

intraoperative floppy iris syndrome; mydriatic mixture; phacoemulsification; α-11 adrenergic antagonist

2017-01-08

钱立峰(1976-),男，河南省周口市人，硕士，副主任医师 ，从事眼科临床工作。

R 779.66

B

1008-9276(2017)03-0203-03