社会医疗保险制度运行效率实证分析——以菏泽市为例*

朱 爽

(青岛大学经济学院，山东青岛266071)

社会医疗保险制度运行效率实证分析
——以菏泽市为例*

朱 爽

(青岛大学经济学院，山东青岛266071)

社会医疗保险制度的有效、健康运行，对促进城镇和农村居民的医疗可及性及健康水平具有实质性意义。从菏泽市社会医疗保险制度的运行状况看，存在着社会医疗保险政策设计有偏差，主管机构管理效能不足，社区医疗服务受限和政策优越性弱化等问题，针对这些问题，有必要完善社会医疗保险制度。

医疗保险；认可度；需求导向；社区突破

社会医疗保险制度是一个国家和地区,按照社会保险的公平、补偿及强制性原则,为有效解决居民的防病治病难题而建立的,如何筹集医疗保险资金、分配医疗保险资金以及使用医疗保险资金的各项规章制度的总和[1]。这是目前世界各国普遍采用的，可以保障医疗卫生费用得到高效利用的，较为进步的一种社会保险制度，它不仅仅可以促进国家医疗保险事业的健康和谐发展，而且在促进城乡居民体质提高和身心健康方面起到了良好的积极作用。目前，由于制度设计本身的缺陷和部门利益博弈等因素，我国的社会医疗保险制度正面临着一系列日益棘手的多元化分割难题，进而产生了社会医疗保险制度非公平性的凸显和可转移持续性中断等一系列问题。

菏泽市作为经济欠发达地区，社会医疗保险制度运行中出现的问题尤为突出。菏泽市发展水平相对落后，居民收入较低，对社会医疗保险认知度不够，社会医疗保险资金的筹集有困难，筹集方式不能多元化，各项政策不完善。本文立足于菏泽市社会医疗保险制度运行的现状和出现的问题，试图分析如何打破以往社会医疗保险制度的人群分割和城乡分割，建立高度统一、责任相对明确、人员费用转移自由灵活的社会医疗保险体系，并为最终实现多种医保制度在统一管理、协同组织、整合信息和一体化标准的较高统筹层次的大医保制度体系的有效运行而服务[2]。

一、菏泽市社会医疗保险制度运行的现状

菏泽市位于山东省西南部，与江苏、河南和安徽三省交界，据2013年菏泽市统计年鉴，菏泽市管辖曹县、单县、成武、定陶、巨野、郓城、鄄城和东明8县和牡丹区及一个省级经济技术开发区，168个乡、镇、办事处，292个城市社区居委会，5755个村委会，14017个自然村，人口9 665 149[3]。本文以2014年前后的医疗保险的具体数据，试图说明社会基本医疗保险运行的基本情况，以期望为建立起统筹城乡、惠民高效、公平可及、网络统一、制度科学、运行规范、监管到位的城乡居民基本医疗保险制度做出有益的探索。

(一)菏泽市社会医疗保险参保人员基本情况

1.较为稳定的参保人员结构。截止到2016年，菏泽市参保人数逐年增加，2016年比2015年增加7985人，其中企业单位6997人，机关事业单位318人，参保人员数量的扩张主要来源于企业，机关事业单位已无扩张潜力。可见菏泽市医疗保险人员结构主要以在职人员为主，更为直观的数据分析，可见下图。

2-1 2013～2016年菏泽市机关及企事业单位在职和退休人员对比图

其中：2015年参保人数中35岁及以下占31%，36-45岁占29%，46岁及以上占19%；退休人员占21%。

2. 参差不齐的低水平参保率。如果使用参保率这一指标来衡量菏泽市居民医疗保险覆盖面，还有相当大的可以扩面的空间，可以使用2015年数据说明这种情况，见下表。

2-2 菏泽市2015年各县参保率表

截止到2015年年底，全市城镇基本医疗保险参保人数65.56万人，同比净增3590人，全市征缴城镇职工基本医疗保险费8.45亿元，完成全年征缴计划的122%，牡丹区等5个县区完成全年征缴计划的130%以上[4]。

3.稳步增长的参保人数。截止2016年年底，参保人数呈现出稳步增长的趋势，见下图。

2-3 菏泽市2010-2016年参保人数柱状图

数据主要来源于菏泽市医疗保险处城镇职工参保人数，新农合参保人数由于机构合并，缺乏具体数据。

(二)菏泽市社会医疗保险基金基本情况

1.统账结合模式占主体地位的保费征收现状。2016年统账结合模式下，单位缴纳额为21762万元，个人缴纳额为5767万元;单建统筹模式下，单位缴纳额为523万元。如下图。

2-4 菏泽市2013至2016年度社会医疗保险费征收额变化柱状图

2.基金收支整体基本平衡。2016年基金收支基本持平，收入8.45亿元，比上年增长28.4%高于省均(增长23.6%)4.8个百分点；支出7.02亿元，比上年增长32.7%高于省均(增长19.6%)13.1个百分点。基金变化情况如图。

2-5 菏泽市2014-2016年度基金变化柱状图

基金当期结余情况，统筹基金当期结余8832.7万元 ；个人账户当期结余5390万元。基金累计结余情况，统筹基金累计结余4.4亿元；个人账户累计结余 1.2亿元。由此可以看出，想要提高基金使用效率，需通过收支预算及相关政策调节[5]。

3.基金使用区域差异较大。鉴于全市人口基数大、县区发展不平衡以及政策地方性差异等因素，进而产生了全市基金使用效率地域差异明显的现象。巨野、牡丹区和市直机关的基金使用率居高不下，同时鄄城、定陶和东明的基金使用率普遍较低。

2-6 菏泽市2016年度各县区基金使用效率折线图

二、菏泽市社会医疗保险制度运行中存在的问题

尽管菏泽市社会医疗保险制度运行正在逐渐完善，但是从以上分析来看，还是存在以下问题：

(一)基本医疗保障水平整体较低

我国社会医疗保险的发展现在正处在医疗保险制度改革的深水区，需要逐步降低居民对医疗服务的价格弹性，即由高弹性逐步转化为低弹性，使居民收入对医疗服务价格越来越不敏感，尽量减少社会医疗费用不合理的结构性的总支出，结余出的资金用于提高总体的医疗保险水平[6]。尽管菏泽市社会经济发展属于发达省份的后进地区，同时人口基数较大，为了缩小与人人享有适度医疗保障水平和人人享有卫生保健的目标之间的差距，菏泽市市县级财政支出在统筹账户中比例由2013年的16%下降到了2016年的12.68%，社会集体医疗费用支出在居民整体医疗费用中的比例由2013年的38.5%下降到2016年的26.7%，个人医疗费用支出在居民整体医疗费用中的比例由2013年的45.5%上升到了2016年的60.62%。可见，菏泽市全市社会医疗保险整体水平存在较大的提升空间。

(二)医疗保险管理体制效能较低，服务水平有待提高

菏泽市医疗保险管理机构，不仅在社会医疗保险政策宣传方面缺乏应有的深度，而且没有营造一个良好的宣传医疗保险政策的社会环境，最终制约了居民参保入保的积极性。

最为重要的缴费管理环节同样存在着巨大的局限性，主要表现在缴费的便民渠道不足和缴费的灵活性欠缺。居民续保费用的征缴主要通过传统的银行和网络银行等渠道，不便于老人和残疾人的缴费，如果居民错过了医疗保险机构设定的缴费期间，则必须要等到下一个缴费年度才能完成医疗保险费用的续费，不便于医疗保险基金整体的可持续性发展[7]。

(三)医疗保险支付制度不完善

医疗保险最终职能的实现需要支付制度的完善，相对滞后的医疗保险支付制度已经成为了制约医疗保险制度职能充分发挥的瓶颈[8]。菏泽市医疗保险支付制度存在诸多问题，比如，确定医院医疗保险费用分配额度的标准仅仅局限于医院的卫生定位级别，并按照平均结算的方式结算；医院为了弥补管理机构结算方式不合理带来的损失，常常采用“分解住院”“挂床住院”和“推诿重症”等方式，严重影响了患者的身心健康和医疗保险的信誉度；事后支付制度缺乏适时的调整和改善机制，使之落后于医疗成本增长的变化，很难获得医院方面的长期持续的配合；监督管理手段单一，没有设立平等的对话沟通手段和积极和气的协商机制，极易诱发医院方面的抵触和不配合。

(四)社区相关服务能力缺失

虽然市县两级政府对社区乡村医疗保险经办人员工作经费有明确的规定，但是有些社区乡村还是无视上级政府规定，致使相关人员的经费无法有效得到落实，挫伤了相关人员的工作积极性，而且由于这一工作的不稳定性，大多数人员都是身兼数职，只有不与其他工作冲突的情况下，才能安排医疗保险相关的经办业务，一旦发生冲突，就很难保证有足够时间来安排医疗保险的相关工作。

医疗保险依据的传统缴费渠道由于缺乏相应的社区银行服务体系的完善发展，同时，更没有形成街道社区乡村一体化的信息网络，这往往导致医疗保险信息的滞后，在一定程度上加重了相关人员经办能力的不足。

(五)居民医疗保险需求与市县两级医保政策设计之间存在偏差

需求和设计之间存在偏差，难免或多或少地影响到了现行医疗保险制度整体有效可持续地运行[9]。整体划一的“低保费”标准，限制了居民参加医疗保险的不同层次的需求，限制了居民参加医疗保险的分层次的选择权；比如，身强力壮的青年人一般对于门诊小病的医疗保险较为感兴趣，而年龄大身体素质较弱的老年人则对疾病发病率高且集中的医疗保险需求大。从总体上看，这种偏差的存在，实际上无法有效保障不同人群的医疗保险需求，无法持续增强医疗保险基金整体防御风险的能力。

三、完善菏泽市社会医疗保险制度运行的对策建议

根据菏泽市医疗保险制度运行的现状，为解决制度供给不足，财政薄弱等问题，应做好以下几方面的工作。

(一)加强政府财政支持力度，切实提高基本医疗保障水平

已经整合了城镇职工、城镇居民和新农合三大医保的新制度，从整体上解决了“医疗保险制度全覆盖”的问题，基本上形成了“全民医保”的新制度。新制度更需要政府加大财政政策支持力度，以便于实实在在地提高医疗保障水平。

菏泽市财政局从2013年到2016年不断加大投入力度，补助总额情况如下：2013年财政补助326.78万元；2014年财政补助695.02万元；2015年财政补助1003. 39万元；2016年财政补助1178万元。财政支持力度的加大，可以减轻城乡居民因患重大疾病而带来的经济负担，减少因病致贫和因病返贫的居民数量，进一步提高医疗保障水平。

(二)完善医疗保险的统一管理体制，提高服务水平

要想完成居民人人享有基本医疗保险，实现城乡统筹和全民覆盖的目标，必须彻底整改医疗保险机构的管理职能和服务功能。新整合后的医疗保险制度已经摒弃了多部门共同管理的弊端，整合后的市级医疗保险机构负责全面的居民医疗保险服务，包括城镇职工、城镇居民、新农合以及医疗困难救助管理[10]。

基本医疗保险制度统一后，有利于实现基本医疗保险经办标准的统一，为提高服务功能提供了有利条件；统一的基本医疗保险制度，有利于完善社区乡村的基本医疗服务体系；进一步完善基本医疗保险服务保障平台，配备优质的经办服务人员，便于多项服务项目的统一供给，最终形成职责明确、制度完善、服务到位和设施齐全的医疗保障体系。

(三)完善医疗支付制度

新整合的大医保制度的有效运行需要医疗支付制度的支持，支付制度的完善可以在一定程度上弥补医疗保险制度的不足。建立和完善不同组合的医院医疗保险费用支付方式，医疗保险管理机构有义务建立完善支付组合制度，便于控制增长过快的医疗费用总额，有效改善医疗费用的内部资金分配结构，规范医院医生的诊治行为，不断提高医疗保障水平和医疗服务水平。

完善的医疗支付制度不仅仅包含支付方式的健全，还应包括支付准则、范畴、补偿、预算、结算、谈判、约谈、监督和风险控制等在内的一系列的政策制度。为了有效利用好现有的医疗保险基金，不仅需要有效严格控制医疗费用的总量和结构，而且需要建立有效的医疗费用的约束激励机制，实行切实可行的分担制度[11]。

(四)设定医疗服务重点，健全社区乡村卫生医疗服务体系

社会医疗保险机构有必要加强新整合的医疗保险制度的政策宣传力度，以便居民全面理解新政策的设计理念，理解医疗保险制度互助性和共济性的深层意义。同时，新政策应当实实在在把政策的便民性当作首要的目标来设计，在现代信息技术允许的条件下，完全可以根据个人需要设定个性化的缴费方式和机动灵活的缴费时间，开通便捷的网上社区缴费渠道，保障居民的有效续保[12]。

根据实际需要，社会医疗保险机构可以进一步改善社区乡村卫生服务机构的医疗设施，正确合理运用行政手段配置和控制优质医疗资源到社区乡村基层，以便于进一步提高社区乡村基层医疗技术和服务水平[13]。在条件允许的社区乡村，可以尝试建立医疗保险的社区乡村卫生医疗机构的首诊和转诊制度，有效改善当前医疗服务供给分配失衡问题。

(五)建立居民医疗服务有效需求导向，增强制度可持续性

为了有效防止“有病参保，无病退保”的现象，满足居民不同层次的医疗需求，社会医疗保险机构在设计新制度时必须考虑到社会医疗保险需求的差异性和多样性，针对不同的居民医疗保险需求，设定不同的缴费费率和不同的医疗费用支付标准，减少居民在医疗保险上的投机行为[14]。可以进一步考虑建立激励机制，包括加大政府补助力度、增加个人账户的到帐金额、奖励当年未发生医疗费用的居民，除了可以在缴费比例上有优惠之外，还可以在普通门诊报销中增加一定的额度。

要想解决经济后进地区居民群众面临的医疗保障难题，必须进一步提高居民的医疗享有水平和待遇水平，同时认清多元化医疗保险制度的弊端，建立一套以需求为导向和具有高效制度保障的社会医疗保险制度体系。

[1]王红漫.中国城乡统筹医疗保障制度理论与实证研究[J].北京大学学报，2013(5)：152-158.

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[3]菏泽市统计年鉴2013[DB].菏泽市统计局，2013：110-112.

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[6]王红漫. 中国城乡统筹医疗保障制度理论与实证研究[J]. 北京大学学报，2013(5):152-158.

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(责任编辑：王佩)

Empirical Analysis on the Efficiency of Social Medical Insurance System——A Case Study of Heze City

ZHU Shuang

(School of Economics, Qingdao University, Qingdao Shandong 266071, China)

The effective and healthy operation of the social medical insurance system is of great significance to promote the medical accessibility and health level of the urban and rural residents. It is necessary to improve the social medical insurance system based on the operation status in Heze to solve the deviations of policy design, management inefficiency, restrictions of community medical service, the weakening policy superiorities and other problems.

medical insurance; recognition; demand orientation; community breakthrough

2017-05-20

朱爽(1992-)，女，山东单县人，在读硕士研究生，研究方向：保险金融。

1673-2103(2017)03-0052-06

D922.182

A