可视双腔支气管导管用于胸科手术的安全性和有效性评价

赵全丰， 艾 玲， 鲁 佩， 徐 卉△

1湖北省江汉油田总医院麻醉科,潜江 433124 2华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科,武汉 430030

可视双腔支气管导管用于胸科手术的安全性和有效性评价

赵全丰1， 艾 玲2， 鲁 佩2， 徐 卉2△

1湖北省江汉油田总医院麻醉科,潜江 4331242华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科,武汉 430030

目的 探讨可视双腔支气管导管(double-lumen bronchial tube，DLT)应用于胸科手术的安全性和有效性。方法 选择在华中科技大学同济医学院附属同济医院行择期胸科手术患者80例，随机分为对照组(普通左侧Robertshaw-DLT)和实验组(可视左侧Robertshaw-DLT)。静脉麻醉诱导后分别置入DLT，对照组通过听诊法定位，实验组通过导管内置摄像头定位。待定位完成后行纤维支气管镜检查，记录插管后的血流动力学变化、插管用时、定位准确率；记录气管隆突及支气管损伤情况；记录术中肺萎陷情况；记录术后咽痛、声嘶等发生率。结果 与对照组相比，插管后实验组患者平均动脉压(MAP)及心率(HR)明显低于对照组(均P<0.05)，实验组插管定位用时显著缩短(P<0.05)、准确率显著提高(P<0.05)；气管隆突或支气管黏膜损伤明显减少(均P<0.05)；术后咽痛、声嘶发生率显著降低(均P<0.05)。结论 可视双腔支气管导管可安全用于胸科手术，定位精准快速，并发症少，值得临床推广。

胸科手术； 可视双腔支气管导管； 左侧支气管插管

双腔支气管导管(DLT)主要用于胸科手术，通过隔离双肺，实现单肺通气。其具有以下优点：双肺隔离效果好、手术野暴露充分以及便于吸引气道内的分泌物或血液。其临床应用效果依赖于导管定位的准确性，否则可能导致气道压升高、低氧血症、二氧化碳蓄积、肺不张等严重并发症，给患者带来极大风险[1]。Robertshaw双腔支气管导管(Robertshaw-DLT)是目前最常用的双腔支气管导管，由于其无隆突钩，可避免导管插入时隆突钩对咽喉部及声门的损伤，因此有利于气管导管的置入和全肺切除时外科医生的操作。然而，隆突钩的缺失易造成插管深度不当，增加定位难度。因此如何快速准确地定位DLT，是临床工作中急需解决的实际问题。近年来面世的可视双腔支气管导管因其自带LED摄像头，通过数据线与视频系统连接后可类似于纤维支气管镜同步置入监测，可缩短插管定位时间，提高定位准确率，但在临床上尚未推广。本研究拟通过观察此类可视DLT在左侧双腔支气管插管中的临床应用，以评价其安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经华中科技大学同济医学院附属同济医院医学伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。选择拟在同济医院行择期开胸手术，年龄20～75岁、体重47～76 kg、ASA I～Ⅲ级、术中需放置F37左DLT行单肺隔离的患者80例(因普通纤支镜不能通过F35及更小型号的DLT，本研究对象均选取能放置F37号左DLT的患者)。病例排除指标：困难气道者、气管发育异常者、主气道狭窄或肿瘤者、气管食管瘘者以及左全肺切除术者。按随机对照法和随机数字表法将患者随机分为对照组(普通左侧Robertshaw-DLT)和实验组(可视左侧Robertshaw-DLT)，每组40例。

1.2 麻醉方法

所有患者术前常规禁食禁饮。入手术室后监测心电图(ECG)、心率(HR)、无创血压(NIBP)、脉氧饱和度(SpO2)，建立外周静脉通路，局麻下桡动脉穿刺置管行有创动脉血压监测。根据CT测量胸骨角平面气管内径值选择F37左DLT[2]，并以无菌石蜡油充分润滑气管导管。面罩吸入纯氧，静脉注射地塞米松10 mg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、罗库溴铵0.9 mg/kg。待罗库溴铵静脉注射1 min后行气管插管。所有患者的插管操作均由同一经验丰富的高年资麻醉医师进行。对照组选用普通左DLT，根据其临床经验将导管插入一定深度后采用听诊法调整导管位置，直至听诊两肺隔离良好，胸廓起伏正常；实验组选用左可视DLT(广州维力医疗器械股份有限公司，中国广州)，在视频引导下插入，直至气管隆突及右主支气管开口清晰可见，左侧蓝色小套囊进入左主支气管。两组患者分别经上述方法定位成功后记录用时，并以纤维支气管镜检查，判断定位准确率，以及检查气管隆突和支气管黏膜损伤情况；体位改变后，再次使用纤支镜检查，判断DLT移位发生率。左DLT正确到位的标准[3]如下：纤支镜自右侧支气管腔导入后可清楚窥见隆突和右侧主支气管开口，左侧蓝色支气管小套囊上缘位于左侧主支气管内，与隆突平齐；再由左侧支气管腔导入后，左上、下叶支气管开口清晰可见。气管插管后行机械通气。术中恒速输注瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)，丙泊酚6～8 mg/(kg·h)，并间断追加罗库溴铵(0.2 mg/kg)。

1.3 观察指标

①记录2组患者麻醉前(T0)、静脉诱导后(T1)、插管完成后(T2)的平均动脉压(MAP)、心率(HR)。②记录2组患者插管定位用时(DLT越过声门至导管定位满意所需时间)、定位完成即刻PaO2及PaCO2、定位准确率、侧卧位后导管移位率以及术中导管移位率。③插管定位完成后以纤支镜检查气管隆突及支气管损伤情况。损伤程度分为轻度：仅可见少许黏膜散在充血红肿；中度：可见黏膜明显充血红肿，部分有少许渗血；重度：可见气道黏膜明显渗血，甚至有活动性出血。④记录患者术中开胸侧肺萎陷程度，萎陷程度分为：肺完全萎陷；肺大部分萎陷，但不影响手术操作；肺轻度萎陷或不萎陷，严重影响手术操作。⑤记录患者术后咽痛、声嘶等并发症发生率。咽痛程度分为轻度痛：咽喉部轻微痛，有异物感；中度痛：吞咽时加重；重度痛：持续性疼痛伴吞咽困难。声嘶程度分为轻度：声音音调低沉；中度：声音沙哑；重度：失声。

1.4 统计学分析方法

2 结果

2.1 一般情况

2组患者年龄、身高、性别、体重、ASA分级及手术种类的差异无统计学意义(均P>0.05)。

2.2 血流动力学变化

与对照组相比，实验组在麻醉前、静脉诱导后的MAP及HR差异无统计学意义(均P>0.05)；插管完成后，实验组患者MAP及HR显著低于对照组(均P<0.05)，见表1。

2.3 插管定位用时及准确率

与对照组相比，实验组插管定位用时显著缩短、定位准确率显著提高，两组间差异有统计学意义(均P<0.05)；插管定位完成即刻血气分析结果提示：实验组患者PaO2略高于对照组，PaCO2略低于对照组，差异无统计学意义(均P>0.05)；改变体位后，对照组有3例患者，实验组有2例患者需要重新调整导管位置，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者术中均未出现导管移位。见表2。

表1 2组患者血流动力学比较Table 1 Comparison of the hemodynamic changes between the two groups(±s)

与对照组比较，*P<0.05

表2 2组患者插管定位用时、定位准确率、导管移位率比较Table 2 Comparison of the intubation time，intubation accuracy，and tube dislocation rate between two groups(±s)

与对照组比较，*P<0.05

2.4 插管定位后气道损伤比较

本研究中，实验组患者气管隆突及支气管黏膜损伤明显少于对照组，两组间差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.5 术中肺萎陷及术后并发症对比

2组患者开胸侧肺均完全萎陷(P>0.05)；实验组患者术后咽痛、声嘶发生率显著低于对照组，两组间差异有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表3 两组患者气管隆突及支气管损伤情况比较[n(%)]Table 3 Comparison of the injuries of trachea carina and bronchus between the two groups[n(%)]

与对照组比较，*P<0.05

表4 两组患者术中肺萎陷及术后并发症比较[n(%)]Table 4 Comparison of the lung collapse and postoperative complications between the two groups[n(%)]

与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

开胸手术时，常因为DLT对位不佳而导致双肺不能完全隔离，致使肺通气不良，出现严重的低氧血症和高碳酸血症，甚至引起肺不张。DLT正确对位对于患者术中的安全性至关重要。由于右主支气管显著短于左主支气管且解剖学变异性大，插入右侧DLT时，右上肺叶支气管开口极易被堵塞造成通气不佳，因此临床麻醉时只要手术范围不涉及左主支气管，都可倾向于选择左侧DLT行单肺通气。所以，左侧DLT的临床使用率远高于右侧DLT。

临床上最常用的双腔支气管插管定位法仍是听诊法，其优点是简单、方便、快捷、无需特殊设备，其缺点是正确率与施行听诊的麻醉医师的临床经验密切相关，缺乏客观性；此外，患者原有的肺部疾病、气流传导也增加了听诊的定位难度。因此，尽管听诊时感觉两肺隔离良好，但DLT可能并未处于最佳位置，错位率仍较高。近年来，也有多种方法用于双腔支气管插管的定位，如回退法[4]、体表标志和阻力变化定位法[5]、呼气末二氧化碳分压和吸气峰压监测法[6-7]等，但经纤维支气管镜检查后发现，其失误率仍多在20%以上。目前，判断DLT位置最准确、最直观的金标准仍是纤维支气管镜检定位法。然而，由于纤维支气管镜价格昂贵，限制了其在基层医院中广泛应用。并且，目前市售的纤维支气管镜直径多为3.5 mm或4.0 mm，很难插入F35及更细型号的双腔支气管导管，因而无法用于小型号双腔支气管导管的定位。可视DLT是一种新型DLT，管腔内嵌入2 mm视频成像装置，并具有85°对角线视野和互补金属氧化物半导体图像传感器，分辨率和图像灵敏度分别为76 800像素和0.7 V/lux。可视DLT可与任何标准视频监视器和(或)记录设备连接。当正确放置时，视频成像装置可聚焦于隆突，以确认支气管小套囊位置。

胸科手术的患者大多合并不同程度的呼吸功能不全，插管定位时间过长易造成缺氧和二氧化碳蓄积。本研究中，实验组插管定位用时较对照组优势明显[(24.3±6.7) svs. (68.6±15.4) s]；即使对照组在听诊定位过程中采用了单肺手控呼吸，有一定的肺换气，但由于定位时间长于实验组，通气效率不高，致使PaCO2略高于正常范围。定位完成后予纤维支气管镜检查时发现对照组错位率较高(37.5%)，需要重新调整导管位置；而实验组经纤支镜检查，对位均良好，与国外报道一致[8]。此外，插管完成后，实验组患者的血流动力学波动也较对照组平稳，气管隆突及支气管黏膜损伤情况明显优于对照组。

近年来，可视化技术在现代医学中迅猛发展。可视DLT自带LED摄像头，清晰地在显示屏上显示插管全过程，快速指导导管置于合适位置，大大缩短插管定位时间，提高插管定位准确率，并有效避免以听诊法调整导管位置时的反复进退或旋转，减少气管隆突及支气管黏膜的损伤，亦减少导管对咽喉部神经、声带及气管隆突的刺激而导致的心率、血压剧烈波动，使麻醉诱导阶段的血流动力学更加平稳，有效减少心血管事件的发生，尤其适用于合并高血压、冠心病、心律失常、心肌缺血等心血管系统疾病的患者。研究报道，胸科手术后患者咽痛发生率为14%～90%，声音嘶哑发生率为10%～50%，与麻醉医师的技能水平和患者的易感性相关[9]。本研究中所有患者均由同一麻醉医师插管，与对照组相比，实验组患者术后声嘶和咽痛发生率明显降低，进一步提示可视DLT在插管中的优势。

胸科手术麻醉诱导后，搬动患者体位时可引起DLT移位；手术操作对支气管树的牵拉、挤压也可使DLT移位，甚至可使DLT从左主支气管内完全脱出进入主气道或右主支气管，造成严重的低氧血症。本研究中，两组患者在改变体位后发生导管移位的概率相当。侧卧位时导管位置的调整更加困难，往往需要在纤支镜引导下完成。而运用可视DLT，可迅速指导调整导管位置，使用更便捷，缩短患者缺氧时间。胸科手术，尤其胸科微创手术的顺利完成，需依赖于良好的术野，如若开胸侧肺萎陷不佳，则会给手术操作造成极大困难。本研究中两组患者的开胸侧肺叶均完全萎陷，手术顺利，说明可视DLT的使用安全性和有效性与运用纤支镜相当。此外，对于体型瘦小或气道狭窄的患者，往往需要插入型号较小的DLT，此时运用可视DLT则可轻易解决无法运用纤支镜对位的难题。

综上所述，与传统DLT定位方法相比，可视DLT在双腔支气管插管技术中的使用，使定位更加快速便捷，准确率更高；并可在整个手术过程中提供连续监测，有助于早期识别气管导管的移位。其操作对患者循环系统影响更小，并发症更少，并可有效防止因纤支镜消毒不彻底而导致的交叉感染，值得临床推广，尤其适用于基层医院开展胸科手术。

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[2] 崔建修，徐丽姝，赵国栋.CT测量气管内径对双腔支气管插管的指导作用[J].南方医科大学学报，2007，27(10)：1605-1606.

[3] 张熙哲，吴新民.纤维支气管镜用于双腔支气管导管的定位[J].中华麻醉学杂志，2002，22(9)：525-527.

[4] 王玉，赵为禄.回退法在左侧双腔支气管导管定位中的应用[J].南昌大学学报：医学版，2013，53(4)：50-53.

[5] 刘蔚然，高鲁渤.双腔支气管导管插入的适宜深度与体表标志的关系[J].天津医科大学学报，2007，13(3)：445-446.

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(2017-03-05 收稿)

Safety and Effect Assessment of Intubation with Visual Double-lumen Bronchial Tube：A Randomized Trial

Zhao Quanfeng1，Ai Ling2，Lu Pei2etal

1Department of Anesthesia，General Hospital of Jianghan Oilfield，Qianjiang 433124，China2Department of Anesthesia，Tongji Hospital，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China

Objective To investigate the safety and effect of visual double-lumen bronchial tube(DLT)for one-lung ventilation in patients undergoing thoracic surgery.Methods Eighty patients undergoing thoracic surgery were randomly divided into control group(with conventional DLT，n=40)and experimental group(with visual-DLT，n=40).After intravenous anesthesia induction，the patients were inserted with DLT.The DLT was localized with auscultation in control group，and with built-in camera of tube in the experimental group.After that，the patients were checked with fiber bronchoscope.Hemodynamic change after intubation，intubation time and localization accuracy，injury of trachea carina and bronchus，pulmonary collapse during surgery，incidence rates of pharyngalgia and trachyphonia were recorded.Results Compared with the control group，the mean arterial pressure(MAP)and heart rate(HR)in the experimental group were significantly lower than those in the control group after intubation(P<0.05).Time to successful intubation was signicantly shorter by using the visual-DLT than using the conventional DLT[(24.3±6.7 )svs.(68.6±15.4)s，P<0.05].The visual-DLTs were correctly inserted during all attempts.When fault localization of the visual-DLT occurred，it was easy to remedy，even in the lateral position.The incidence rate of postoperative coughing，sore throat and hoarseness were lower in the visual-DLT group(allP<0.05).Airway injuries tended to be more common with the conventional DLT(P<0.05).Conclusion Visual-DLT appears to provide remarkable clinical benet.It is worth of clinic application.

thoracic surgery； visual double-lumen bronchial tube； left endobronchial intubation

R655

10.3870/j.issn.1672-0741.2017.04.020

赵全丰，男，1981年生，主治医师，E-mail：80611420@qq.com

△通讯作者，Corresponding author，E-mail：sophia_wh@hotmail.com