良性和恶性腹膜后肿瘤术前介入栓塞的临床应用

2017-09-04管阳刘凤永樊庆胜陈朔付金鑫陈现现

中国肿瘤临床 2017年15期

管阳刘凤永樊庆胜陈朔付金鑫陈现现

管阳刘凤永樊庆胜陈朔付金鑫陈现现

目的：评价良性、恶性腹膜后肿瘤术前介入栓塞的安全性及有效性，探讨腹膜后肿瘤供血动脉特点。方法：选取2008年6月至2015年6月解放军总医院收治的241例患者，分为良性腹膜后肿瘤组和恶性腹膜后肿瘤组。各组依据肿瘤长径分为A、B、C 3组，其中A组＞10.0 cm，10.0 cm≥B组＞5.0 cm，C组≤5.0 cm。比较各组患者的肿瘤体积、术中出血量、术中输血量、手术时间及术后住院天数差异性。统计其中70例术前介入栓塞腹膜后肿瘤的供血动脉情况。结果：良性肿瘤组A、B、C组手术时间、术中出血、术后住院天数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。恶性肿瘤组A、B组术中出血和术中输血比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。腹腔腹膜后肿瘤的主要供血动脉为腰动脉、髂内动脉、肾上腺动脉、膈下动脉、肠系膜动脉分支，盆腔腹膜后肿瘤的主要供血动脉为髂内动脉分支。结论：术前介入栓塞能有效降低恶性腹膜后肿瘤外科术中出血风险、减少输血，提高患者围手术期安全性。良性腹膜后肿瘤未见显著效益，但可以为外科术前明确肿瘤供血情况。术前介入栓塞中重点为寻找腰动脉、髂内动脉、肾上腺动脉、膈下动脉、肠系膜动脉分支。

术前介入栓塞腹膜后肿瘤外科手术

腹膜后肿瘤是一类少见生长在腹膜后间隙的肿瘤，原发性腹膜后肿瘤非常少见，70%～80%是恶性，占所有恶性肿瘤的0.1%～0.2%，手术切除是腹膜后肿瘤最主要的治疗方法［1-2］。由于腹膜后间隙位置较深，潜在腔隙大，不易早期发现，患者多因腹部明显增大和腹部疼痛就诊，此时肿瘤大多体积巨大，侵及和（或）压迫周围组织脏器，无法彻底手术切除，并且导致并发症增多［3-5］。

肿瘤术前栓塞能够减少术中出血，使术野更加清楚，帮助辨识病灶与组织关系，使手术肿瘤血管容易剥离，降低手术切除难度［6-11］。但腹膜后肿瘤因发病时间长、肿瘤巨大、有多支供血动脉、血供丰富且不恒定，使得术前介入栓塞难度较高［3，5］。原发性腹膜后肿瘤的动脉血供复杂，采用术前栓塞治疗可明显减少术中出血量，减少切除术后并发症和住院时间，促进患者康复［12］。但腹膜后肿瘤病理良性、恶性不同时，是否也会有相同结论，目前少有报道。本研究收集241例腹膜后肿瘤病例，探讨术前栓塞在良性、恶性腹膜后肿瘤治疗中的价值，及如何彻底、有效、安全地做好腹膜后肿瘤的术前栓塞。

1 材料与方法

1.1 病例资料

本研究为单中心回顾性队列研究，收集2008年6月至2015年6月就诊于解放军总医院诊断为腹膜后肿瘤的836例患者资料，使用CHISS软件随机数生成的方法，从中随机抽取400例，剔除其中未行手术治疗110例、术后病理不明确25例、姑息性切除24例，纳入病例241例；所有纳入病例均为腹膜后肿瘤患者，术前检查包含计算机断层扫描（CT）和（或）磁共振成像，均行腹膜后肿瘤切除手术，术后病理诊断明确。其中男性127例，女性114例。患者平均年龄为（48.7±13.8）岁。手术切除肿瘤共290个，平均肿瘤体积（2 702.8±6 128.4）cm3，平均肿瘤长径（15.7±9.9）cm（肿瘤长径为术后病理送检组织长径，肿瘤体积为术后病理送检组织3项径长之积）。175例为原发性肿瘤，66例为复发性肿瘤。病理显示恶性肿瘤包含脂肪肉瘤62例、平滑肌肉瘤23例、其他肉瘤16例、神经母细胞瘤5例、恶性神经鞘瘤8例、其他恶性肿瘤10例；良性肿瘤包含副神经节瘤45例、神经鞘瘤17例、神经纤维瘤17例、血管平滑肌瘤8例、脂肪瘤4例、间皮瘤2例、良性畸胎瘤2例、间质瘤4例、其他良性肿瘤18例。平均手术时间（241.2±107.9）min，术中出血（1 289.5±1 339.3）mL，术中输血（1 048.2±1 138.1）mL，术后平均住院天数（13.3±16.1）d，表1。

1.2 方法

1.2.1 分组方法及数据收集将纳入的241例病例按术后送检病理组织结果的良恶性分为良性腹膜后肿瘤组和恶性腹膜后肿瘤组。各组以术后送检病理组织的长径为因素，分为良性腹膜后肿瘤A、B、C 3组和恶性腹膜后肿瘤A、B、C 3组，其中A组肿瘤组织长径＞10.0 cm，5.0 cm≥B组肿瘤组织长径≤10.0 cm，C组肿瘤组织长径≤5.0 cm。按术前介入栓塞与未栓塞情况收集各组患者的肿瘤体积（cm3）、术中出血量（mL）、术中输血量（mL）、手术时间（min）及术后住院天数（d）。统计其中70例（恶性术前栓塞组+良性术前栓塞组）术前介入栓塞腹膜后肿瘤的供血动脉情况。

1.2.2 栓塞方法所有术前栓塞患者对位于上腹部的腹膜后肿瘤行腹腔干、肝动脉、脾动脉、膈下动脉、肠系膜上动脉、肾动脉、肾上腺动脉、肾包膜动脉、腰动脉进行造影；对下腹部的腹膜后肿瘤行肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、肾动脉、肾上腺动脉、肾包膜动脉、腰动脉、髂腰动脉、髂内动脉进行造影，分析可能的供血动脉。栓塞材料使用明胶海绵颗粒（1 mm×1 mm×1 mm）、聚乙烯醇（PVA）颗粒（350～500 μm或500～700 μm）和（或）各类型号的微钢圈。超选至肿瘤供血动脉，注入明胶海绵颗粒、PVA颗粒和（或）微钢圈进行栓塞，栓塞至肿瘤供血动脉形成栓塞剂“铸形”，无造影剂通过。栓塞后1～2 d行肿瘤手术切除。大部分腹膜后肿瘤术前栓塞材料使用明胶海绵，对于合并较大的动脉瘤和存在瘤体出血或出血风险较大时，应联合应用PVA颗粒或微钢圈进行栓塞。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

1.3 统计学分析

采用SPSS 17.0软件进行统计学处理，结果以x±s表示，计量资料的比较在数据满足正态分布前提下采用独立样本t检验，正态性检验方法使用Kolmogo⁃rov-Smirnov检验。若计量资料不满足正态分布，采用非参数检验，检验方法为Mann-Whitney U检验。计数资料的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

良、恶性肿瘤A、B、C各组的肿瘤体积、术中出血量、术中输血量、手术时间及术后住院天数以是否术前介入栓塞为因素比较差异性，数据均未通过Kol⁃mogorov-Smirnov检验（P＞0.05），不满足正态分布，采用非参数检验Mann-Whitney U检验。在以是否术前介入栓塞为因素比较各指标差异性中，良性肿瘤A、B、C各组在肿瘤体积、手术时间、术中出血、术后住院天数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），术中输血除A组差异具有统计学意义（P＜0.05），B、C组差异均无统计学意义（P＞0.05）。恶性肿瘤组肿瘤体积在A、B、C各组中差异无统计学意义（P＞0.05）；手术时间在A组中差异具有统计学意义（P＜0.05），B、C组中差异无统计学意义（P＞0.05）；术中出血和术中输血在A、B组中差异均有统计学意义（P＜0.05），在C组中差异无统计学意义（P＞0.05）；术后住院天数在A、B、C各组中差异无统计学意义（P＞0.05）（表2，3）。

其中70例（恶性术前栓塞组+良性术前栓塞组）腹膜后肿瘤术前介入栓塞过程中，未出现邻近组织损伤，造影证实栓塞血管完全堵塞，栓塞术中及术后无不良并发症出现。肿瘤位于上腹部腹膜后肿瘤主要供血动脉为腰动脉（62.3%）、髂内动脉（32.1%）、肾上腺动脉（18.9%）、肠系膜下动脉（17.0%）、膈下动脉（15.1%）、肾动脉（13.2%）、髂腰动脉（13.2%）、肠系膜上动脉（11.3%）分支供血；肿瘤位于下腹部附近的盆腔腹膜后肿瘤，主要供血动脉为髂内动脉及其分支（100%）（表4）。大部分血管分支可以完全栓塞，而肠系膜动脉分支、肾动脉分支栓塞应谨慎，因其栓塞后易发生相关脏器缺血性坏死［13-14］。肿瘤血管栓塞区域与相邻组织血供交通是栓塞相关并发症出现的主要原因［15-17］。栓塞前确定是否有任何血管与重要血管交通是必要的，必须注意重要功能区域的异位栓塞［10］。所有供血动脉均成功栓塞，无严重并发症发生，患者耐受性良好，腹膜后肿瘤术前介入栓塞安全性值得肯定。

表2 良性腹膜后肿瘤术前介入栓塞与未栓塞比较情况Table 2 Comparison of preoperative interventional embolization with non-embolization in benign retroperitoneal tumors

表3 恶性腹膜后肿瘤术前介入栓塞与未栓塞比较情况Table 3 Comparison of preoperative interventional embolization with non-embolization in malignant retroperitoneal tumors

表4 腹膜后肿瘤供血动脉情况Table 4 Retroperitoneal tumor blood supply arteries

3 讨论

外科手术术中出血影响手术视野及操作，并导致大量输血，延长手术和术后恢复时间，同时增加严重并发症的出现风险［18］。术后再出血的几率也会增加［19-20］。肿瘤的术前介入栓塞是一种成熟的外科切除术前辅助治疗方法。

本研究中恶性腹膜后肿瘤外科切除术前栓塞能有效减少患者的术中出血、术中输血和手术时间，特别在大肿瘤组（肿瘤长径＞10.0 cm）中差异性更显著。而良性腹膜后肿瘤外科切除术前栓塞在患者术中出血、术中输血和手术时间上未见明显的差异性。术前介入栓塞能使恶性腹膜后肿瘤血供减少、手术术中出血减少，使得手术切除的难度降低，提高了患者围手术期安全性。在良性腹膜后肿瘤应用中，虽然未见显著的效益，但是可以明确肿瘤供血情况，为外科医生提供参考。由于腹膜后肿瘤较难发现，发现后多数需要行手术切除治疗，术中或术后需送检病理，部分腹膜后肿瘤患者经相关实验室、影像学检查后仍不能确定良、恶性。所以，本研究认为术前介入栓塞是腹膜后肿瘤外科切除术前的有效辅助应用，应在腹膜后肿瘤手术切除前考虑使用。术前介入栓塞中腹腔腹膜后肿瘤要重点寻找腰动脉、髂内动脉、肾上腺动脉、膈下动脉、肠系膜动脉分支；盆腔腹膜后肿瘤重点找寻髂内动脉分支。

综上所述，因腹膜后肿瘤较难早期发现，发现时往往体积巨大，本研究抽取病例中C组（肿瘤长径≤5.0 cm）样本数量较少，C组统计数据结果存在局限性和偏差，有待进一步扩大样本量、合理分组（根据肿瘤长径）完善本研究。

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（2017-01-13收稿）

（2017-04-28修回）

（编辑：杨红欣校对：郑莉）

Clinical application of preoperative interventional embolization for benign and malignant retroperitoneal tumor

Yang GUAN,Fengyong LIU,Qingsheng FAN,Shuo CHEN,Jinxin FU,Xianxian CHEN

Fengyong LIU;E-mail:fengyongliu@aliyun.com
Department of Interventional Radiology,Clinical Division of Internal Medicine,Chinese People's Liberation Army General Hospital,Beijing 100853,China

Objective:Characteristics of the retroperitoneal tumor blood supply arteries were analyzed to evaluate the safety and effectiveness of preoperative interventional embolization for benign and malignant retroperitoneal tumors.Methods:A total of 241 cases were divided into benign retroperitoneal tumor group and malignant retroperitoneal tumor group.Each group was divided into groups A,B,and C according to the long diameter of the tumor tissue.Group A＞10.0 cm,5.0 cm＜group B≤10.0 cm,and group C≤5.0 cm.Tumor volume,intraoperative blood loss,intraoperative blood transfusion,operation time,and hospitalization days were compared with 70 cases of preoperative interventional embolization of retroperitoneal tumor blood supply artery.Results:No significant difference in the operation time,intraoperative bleeding,and postoperative hospital stay was found in groups A,B,and C of the benign tumor group(P＞0.05).Significant differences in intraoperative bleeding and intraoperative blood transfusion were found between groups A and B(P＜0.05).Main arteries of the abdominal retroperitoneal tumor are the lumbar,internal iliac,and adrenal arteries.The main artery of pelvic retroperitoneal tumor is the internal iliac artery.Conclusion:Preoperative interventional embolization can effectively reduce the risk of bleeding during malignant retroperitoneal tumor surgery and improve the perioperative safety of patients.No significant benefit of benign retroperitoneal tumors and no increased risk of bleeding during surgery were observed.Retroperitoneal tumor preoperative embolization should focus on investigating the lumbar,internal iliac,and adrenal arteries.

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